Choice of treatment policy for patient with coronary heart disease: clinical discussion

Full Text

В ситуации пандемии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, особую группу риска составляют пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в связи с частой их декомпенсацией при контаминации COVID-19 и наиболее высоким риском неблагоприятных исходов [1]. Учитывая самую высокую распространенность ССЗ в популяции, заражение коронавирусной инфекцией представляет особую опасность именно в отношении этой немолодой и многочисленной категории пациентов. В условиях пандемии ситуация осложняется значительным объемом зачастую противоречивых публикаций по данным вопросам и крайне высокой важностью принятия правильного решения практикующим врачом. На сегодняшний день важнейшим условием предотвращения декомпенсации пациента с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) и улучшения его прогноза является достижение целевых значений показателей состояния здоровья в соответствии с российскими клиническими рекомендациями [2, 3]. Представленный клинический разбор демонстрирует возможности медикаментозной терапии по достижению целевых уровней 3 рекомендованных показателей: частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), и тем самым инициирует врачей к строгому соблюдению имеющихся клинических рекомендаций по диспансерному наблюдению пациентов с ХИБС [2-4]. В отношении терминологии необходимо уточнить, что в российских рекомендациях ранее обычно применялся термин «стабильная ИБС», который в последнее время был заменен на более широкий термин ХИБС [2-4]. В Европе применяется понятие «коронарная болезнь сердца» (КБС), которое объединяет «хронический коронарный синдром» (ХКС) и «острый коронарный синдром» (ОКС) [5, 6] и отражает динамичность заболевания. Стенокардия является одним из проявлений ХКС наряду с такими симптомами, как одышка, дискомфорт в груди и другие [4-6]. В отношении классификации ХИБС все достаточно сложно, так как старая классификация не соответствует современным представлениям, а полноценная новая не разработана [7]. На практике удобнее пользоваться клинической классификацией стабильной ИБС, предложенной Российским кардиологическим обществом [4]. 1. Стенокардия: 1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса - ФК по канадской классификации). 1.2. Стенокардия вазоспастическая. 1.3. Стенокардия микрососудистая. 2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа). 3. Безболевая ишемия миокарда. 4. Ишемическая кардиомиопатия. Клиническое наблюдение Пациент В. 81 года, пенсионер, обратился в сентябре 2018 г. с жалобами на загрудинные давящие боли при ходьбе на расстояние 100-150 м, проходящие через 1-2 мин после приема нитроглицерина под язык либо в покое через 5-10 мин после прекращения нагрузки. Количество приступов может составлять 2-3 раза в день в соответствии с частотой и интенсивностью нагрузки. История заболевания. Больным себя считает более 30 лет (с 1982 г.), когда в возрасте 45 лет стал отмечать повышение АД до адаптированных цифр - 150-160/90-100 мм рт. ст. Максимальное повышение АД - 180/110 мм рт. ст. Назначения врача выполнял нерегулярно, при повышении АД>140/90 мм рт. ст. принимал эналаприл в дозе 10 мг на прием. Двадцать лет спустя (2002 г.) стал отмечать редкие, не чаще раза в месяц, эпизоды приступообразных давящих болей за грудиной при быстрой ходьбе на 500 м. Проходили самостоятельно в покое. Регулярно лечился только эналаприлом и ги-потиазидом, полагая, что устранение гипертонии - основная цель постоянного лечения. Принимал эналаприл по 10 мг 2 раза в сутки, гипотиазид по 12,5 мг утром. Рекомендации врача по приему статинов, b-адреноблокаторов (b-АБ) и ацетилсалициловой кислоты не выполнял, поскольку субъективно не испытывал пользы от их применения. В 69 лет (2006 г.) перенес инфаркт миокарда без зубца Q. С этого же года начал прием статинов (симвастатин по 20 мг/сут) и b-АБ (бисопролол в дозе 5 мг/сут). b-АБ принимал нерегулярно, так как сильно снижалось АД -до 100/60 мм рт. ст. С 75 лет стал отмечать давящие боли за грудиной при бытовой физической нагрузке (ходьба 350-500 м), проходящие самостоятельно через 5-10 мин или через 1-2 мин после приема под язык нитроглицерина. Количество приступов -2-3 раза в день в зависимости от частоты и интенсивности физической нагрузки. Про контроль ЧСС ничего не знает. На прошлой неделе появилась сдавливающая боль за грудиной в покое, сопровождающаяся страхом смерти, продолжалась 15 мин, не купировалась 3 таблетками нитроглицерина. Вызвал скорую помощь, доставлен в кардиоинфарктное отделение с диагнозом: ОКС без подъема сегмента ST. Аорто-коронарография больному не предложена в связи с аллергией на препараты йода. При выписке из стационара установлен диагноз нестабильной стенокардии. Сразу после выписки обратился к участковому терапевту с указанными жалобами. История жизни и семейный анамнез. Родился в 1941 г., в Омской области. Рос и развивался, не отставая от сверстников. Образование высшее экономическое. Работал по специальности, занимая руководящие должности. Образ жизни сидячий, стрессовый (работа с подчиненными). Страдает доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Семейный анамнез пациента отягощен: отец страдал артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца. Умер в возрасте 66 лет от инфаркта миокарда. Мать страдала АГ и сахарным диабетом 2-го типа, имела повышенную массу тела и умерла в результате декомпенсации диабета. Имеет двоих детей и двоих внуков. Сын (50 лет) страдает АГ и гиперхолестеринемией (ГХС), внук (30 лет) страдает ожирением и ГХС, АГ. Дочь страдает ожирением. Аллергологический анамнез: отек Квинке на препараты йода выявлен в 2006 г., подтвержден аллергологом. Данные объективного исследования. Состояние удовлетворительное. Нормостеник. Рост - 182 см, вес - 99 кг. Индекс массы тела (ИМТ) - 30,5 кг/м2. Объем талии - 99 см. Частота дыхательных движений 16 в минуту Дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре и пальпации стенки периферических артерий не изменены: височные, сонные, плечевые, бедренные, подколенные, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior. Шумы над аортой и сонными артериями не выслушиваются. Перкуторно границы сердца на 1,5 см влево от среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС -77 уд/мин. АД - 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Отеков нет. Учитывая общий подход, для первоначальной диагностики пациентов со стенокардией и подозрением на КБС [5, 6], на I этапе после оценки симптомов мы резюмируем, что признаков нестабильности стенокардии (ОКС) в настоящее время нет. Переходим ко II этапу (рис. 1). На II этапе оцениваем результаты клинического исследования с оценкой общего состояния и качества жизни пациента (см. рис. 1). Оцениваются сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на выбор лечебных (терапевтических) назначений, и рассматриваются все возможные причины возникновения симптомов заболевания. Также мы должны оценить полезность и необходимость реваскуляризации миокарда в сравнении с возможностями медикаментозной терапии. В данном контексте нужно констатировать, что пациент не получал адекватную полноценную медикаментозную терапию, рекомендованную в большинстве современных руководств [2-6], чтобы на данном этапе предпочесть хирургические методы лечения. Переходим к III этапу: проведение основных исследований и оценка функции левого желудочка - ЛЖ (см. рис. 1). Общий анализ крови: гемоглобин 176 г/л, эритроциты 5,6х1012/л, гематокрит 53%, цветовой показатель 0,99, ретикулоциты 0,2%, среднее содержание гемоглобина в эритроците 30 пг; лейкоциты 6,5х109/л; тромбоциты 310х1012/л. СОЭ 12 мм/ч, лейкоцитарная формула без изменений. Из представленных данных рутинного клинического исследования крови обращает внимание повышенный гематокрит, а показатели эритроцитов и гемоглобина ближе к верхней границе нормы, но не выходят за нее. Получается, что данных за эритроцитоз нет, а вот за сгущение крови с уменьшением ее жидкой части - есть. Возможно, что сгущение крови может влиять на частоту и интенсивность приступов стенокардии. Какие механизмы привели к возникновению сгущения крови у данного пациента - следует разобраться. При сборе анамнеза по объему выпиваемой жидкости выяснено, что пациент ограничивает себя в приеме жидкости, так как основное мочеиспускание происходит ночью (4-5 раз за ночь). Кроме того, длительный прием гипотиазида в качестве гипотензивного средства имел значение, приводя к уменьшению объема циркулирующей крови за счет жидкой части. Целесообразно внести коррекцию в лечение с заменой гипотиазида на другое гипотензивное средство и дать рекомендации пациенту по питьевому режиму для преодоления сгущения крови. Биохимический анализ крови: общий ХС 5,6 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л, ХС липопротеидов очень низкой плотности 0,8 ммоль/л, ХС липопротеидов высокой плотности 0,9 ммоль/л, глюкоза 6,0 ммоль/л, мочевая кислота 300 мкмоль/л, креатинин 79 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI, 99 мл/мин/1,73 м2. Интерпретация. В липидном спектре обращает на себя внимание высокий ЛПНП - 3,5 ммоль/л, не соответствующий целевому уровню для нашего пациента. Показатель «глюкоза натощак» на верхней границе нормы - 6,0 ммоль/л. Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое: изменения конечной части желудочкового комплекса в виде уплощения зубца Т в I стандартном отведении и отведениях V4-V6. Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративных и очаговых изменений в легких не выявлено, увеличение ЛЖ сердца. Эхокардиография (ЭхоКГ) и допплеркардиография. Конечный диастолический объем - 118 мл; конечный систолический объем - 56 мл; фракция выброса (ФВ) 52%; толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) 1,24-1,34 см; толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) 1,17 см; индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) 125 г/м2; левое предсердие (ЛП) 44 мм; аортальное отверстие 34 мм; раскрытие аортального клапана 15 мм; пик Е 0,78; пик А 0,95; отношение пиков Е/А 0,83. Комментарии: гипокинез перегородочных, передних сегментов на базальном и среднем уровне; аортальная регургитация 1-й степени, митральная регургитация 1-2-й степени, три- Рис. 1. Общий подход для первоначальной диагностики пациентов со стенокардией и подозрением на КБС [6]. Примечание. МРК - моментальный резерв кровотока, МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография-коронарография, ФРК - фракционный резерв кровотока. куспидальная регургитация 1-й степени. Уплотнение стенок аорты, уплотнение и кальциноз створок клапанов. На III этапе мы констатируем, что ЭхоКГ и допплеркарди-графия показали сохранную ФВ при наличии дилатации полостей ЛП и ЛЖ с утолщением МЖП и ЗСЛЖ с небольшой регургитацией: аортальной, митральной и трикуспидальной, увеличение ЛЖ подтверждено также при рентгенографии грудной клетки. Признаков пороков сердца, хронической сердечной недостаточности, которые приводили бы к сходной клинической картине (стенокардии), не выявлено. Показанием к амбулаторному мониторированию ЭКГ на начальном диагностическом этапе, как правило, является подозрение на КБС или указание на аритмию [5, 6]. Амбулаторное мониторирование ЭКГ не должно использоваться в качестве рутинного обследования у пациентов с подозрением на ХКС [5, 6]. Поскольку наш пациент выписан из стационара после ОКС и в архивных ЭКГ были зафиксированы желудочковые экстрасистолы, проведено суточное мониторирование ЭКГ (рис. 2). Приступаем к IV этапу (см. рис. 1): оценка клинической вероятности наличия КБС. Оцениваем претестовую вероятность (ПТВ) по табл. 1. У нашего пациента с типичными стенокардитическими болями она составляет 52%. Это самая высокая ПТВ обструктивной КБС - сомнений в диагнозе нет. Перед назначением лекарственной терапии на V этапе рекомендуются визуализирующие диагностические тесты (см. рис. 1) [6]. С учетом локальных протоколов в Омском регионе для регистрации выраженности и продолжительности ишемических изменений проводят обычно нагрузочные пробы. С помощью тредмил-теста оцениваем толерантность к физической нагрузке для объективизации показателей переносимости физической нагрузки перед началом лекарственной терапии, а также рассчитываем прогностический индекс Дюке (рис. 3) [8]. Прогностическим маркером при нагрузочном тесте (тредмил-тест по протоколу Bruce) является The Duke Treadmill Score - индекс Дюке, предложенный в 1991 г. [8]. Расчет индекса Дюке производится по формуле, которая имеет хорошую прогностическую значимость для мужчин и женщин как в стационаре, так и амбулаторных условиях. Индекс Дюке равен: общее время нагрузки (в мин) при тредмил-тесте минус 5, умноженное на величину нагрузочного отклонения сегмента ST (в мм), минус 4, умноженное на выраженность нагрузочной стенокардии [8]. Выраженность нагрузочной стенокардии определяется баллами [8]: 0 - боль не возникла, 1 - боль возникла, 2 - лимитирующая боль. Расчет индекса Дюке у нашего пациента, учитывая общее время нагрузки в тесте и величину нагрузочного отклонения сегмента ST, составил: 3,15 - (5x2,29) - (4x2) = -16,45. По табл. 2 оцениваем риск: высокий (менее -10). VI этап (см. рис. 1) заключается в выборе подходящей терапии на основе симптомов и риска развития сердечно-сосудистых событий. Пациент В., 81 год. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда без Q в 2006 г.). АГ, 3-я степень, III стадия, риск - IV (очень высокий), частично контролируемая. Гипертрофия ЛЖ (ИММЛЖ 125 г/м2). Гиперлипидемия На типа (ЛПНП 3,5 ммоль/л). Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ I стадии. II ФК. Сгущение крови (гематокрит 52%), вызванное, вероятнее всего, длительным приемом ги-потиазида. Ожирение 1-й степени (ИМТ 30,5 кг/м2), абдоминального типа (окружность талии 99 см). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2-й степени. Информирование и обучение - необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной более тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания [4]. Рекомендуется обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного, так и хирургического лечения, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований - не менее 2 раз в год после полностью подобранной терапии. Дан совет пациенту по соблюдению питьевого режима -можно выпивать жидкости до 2 л в сутки. Контроль общего анализа крови с гематокритом. Модифицируемые факторы Таблица 1. ПТВ обструктивной КБС у 15 815 симптомных пациентов в зависимости от возраста, пола и характера симптомов в объединенном анализе современных данных [6] Типичные, % Атипичные, % Неангинальные, % Одышка, % Возраст, лет мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины 30-39 3 5 4 3 1 1 0 3 40-49 22 10 10 6 3 2 12 3 50-59 32 13 17 6 11 3 20 9 60-69 44 16 26 11 22 6 27 14 70+ 52 27 34 19 24 10 32 12 Рис. 2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, декабрь 2018 г. Таблица 2. Значимость индекса Дюке [8] Риск Индекс Дюке Ежегодная выживаемость, % Летальность, % Низкий >+5 99 0,25 Средний -10-+4 95 1,25 Высокий <-10 79 5,00 риска: избыточная масса тела, АГ, дислипопротеидемия подлежат коррекции. Рекомендованы ежедневные аэробные нагрузки, в частности, ходьба в комфортном темпе до возникновения болей за грудиной (боль не терпеть, остановиться, желательно сесть и принять нитроглицерин). Употребление в пищу свежих овощей и фруктов в количестве не менее 400 г в день. Ограничить употребление соли до 4 г в день. Увеличить употребление рыбы и морепродуктов до ежедневного применения, можно вместо мяса. У пациента были отменены эналаприл и гипотиазид, и назначена лекарственная терапия в следующем объеме: 1. Периндоприл А 10 мг утром, для достижения целевого показателя АД<140/90 мм рт. ст, при хорошей переносимости - менее 130/80 мм рт. ст. 2. Бисопролол 5 мг 1 раз утром. Целевое значение ЧСС в покое должно быть менее 60 уд/мин, до 50 уд/мин, при нагрузке - не более 110 уд/мин. 3. Розувастатин - 40 мг/сут, для достижения целевого уровня ЛПНП<1,4 ммоль/л или снижение ЛПНП на 50%. 4. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. 5. Клопидогрел 75 мг/сут продолжительностью, рассчитанной по шкале PRECISE-DAPT (рис. 4) - 18 баллов - не менее 1 года после ОКС [9]. 6. Пантопразол 40 мг 1 раз на ночь на период двойной ан-титромбоцитарной терапии (ДАТТ). 7. Для купирования приступа стенокардии - нитроглицерин 5 мг сублингвально. Через 2 нед на фоне проводимого лечения пациент отметил небольшое увеличение физической активности: проходит 250350 м до появления сдавливающих болей за грудиной, беспокоят 1-2 раза в день при нагрузках, в особенности при подъеме на 2-й этаж. АД удерживается на цифрах 120/70 мм рт. ст., переносит удовлетворительно. ЧСС в покое 72 уд/мин. После сдачи общего анализа крови было отмечено, что гематокрит уменьшился до 49%. ЛПНП составили 1,60 ммоль/л, глюкоза крови натощак 5,8 ммоль/л. Проведена фиброгастродуодено-скопия, эрозивно-язвенных изменений не выявлено. Пациент, несмотря на некоторое расширение физической активности, продолжает испытывать ограничения физической активности в быту. Анализ достижения целевых уровней АД, ЧСС и ЛПНП показывает, что достигнут только уровень АД и снизился уровень ЛПНП почти вдвое, а уровень ЧСС не достигнут. Поэтому необходимо увеличить объем лекарственной терапии в направлении достижения целевых уровней ЧСС и возвращения пациента к привычной (бытовой) физической активности без ограничений. Дальнейшее увеличение дозировок бисопролола для достижения целевого уровня ЧСС является нецелесообразным, ввиду возможности дальнейшего снижения цифр АД при уже достигнутом целевом уровне АД. С целью достижения целевого значения ЧСС оптимальным выбором в этом случае яв- Средняя ЧСС за сутки - 75 уд/мин. Выявлены 6 эпизодов достоверной депрессии ST во всех каналах при ЧСС 85-95 уд/мин. По времени совпадают с болями за грудиной при физической нагрузке. Рис. 3. Тест на толерантность к физической нагрузке на тредмиле, декабрь 2018 г., на исходной терапии. Общее время нагрузки 3 мин 15 с, максимальная нагрузка - 4,6 МЕТ; исходная ЧСС 75 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст.; максимальная ЧСС 117 уд/мин, АД 140/70 мм рт. ст. Причина прекращения - лимитирующая боль, депрессия сегмента ST в V3-V6, максимально 2,29 мм в V4. Рис. 4. Шкала PRECISE-DAPT для расчета длительности ДАТТ [9]. Гемоглобин Кратковременная ДАТТ (3-6 мес) или >12 11,5 11 10,5 <10 Лейкоциты Возраст Клиренс креатинина Предшествовующие кровотечения Количество баллов по шкале <5 8 10 12 14 16 18 >20 <50 60 70 >100 80 Нет 60 80 >90 40 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 2830 стандартная/длительная ДАТТ (12-24 мес) Рис. 5. Действие р-АБ на структуру диастолы. Систола Диастола Изоволюмическая релаксация Период наполнения Рис. 6. Действие р-АБ в сочетании с ивабрадином на структуру диастолы. Систола Диастола Изоволюмическая релаксация Период наполнения Рис. 7. Тредмил-тест на толерантность к физической нагрузке на фоне приема препаратов с достижением целевой ЧСС в покое. Результат. Общее время нагрузки 5 мин 30 с, максимальная нагрузка 7,0 МЕТ, толерантность средняя. Исходная ЧСС 62 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Максимальная ЧСС 102 уд/мин, АД 140/70 мм рт. ст. Причина прекращения - лимитирующая боль, депрессия ST в У4-У6макс., 1,53 мм в V5. Расчет индекса Дюке [8] показал риск средний: 5,3 - (5x1,53) - (4x2) = -10,35. ляется назначение ивабрадина по 7,5 мг 2 раза в сутки. Иваб-радин хорошо работает в комбинации с b-АБ, положительно влияя на структуру диастолы, как показано на рис. 5, 6. Дополнительно для усиления антиангинальной терапии рекомендуем изосорбида динитрат по 20 мг перед предполагаемой физической нагрузкой 1-2 раза в сутки. Спустя 2 нед на фоне проводимого лечения с добавлением ивабрадина и изосорбида динитрата пациент отметил улучшение самочувствия: приступы стенокардии возникали при ходьбе на расстояние 350-400 м, и повседневная деятельность расширилась. ЧСС в покое - 58-60 уд/мин, при нагрузке отмечает до 115 уд/мин. АД 125/75 мм рт. ст. Общий анализ крови: гемоглобин 165 г/л, гематокрит 47%; ЛПНП - 1,36 ммоль/л. Поскольку целевой уровень ХС ЛПНП достигнут, рекомендовано продолжить прием розувастатина в подобранной эффективной дозе - 40 мг/сут утром неопределенно долго -пока существует заболевание. В связи с подбором терапии пациент направлен на тредмил-тест (рис. 7). Тредмил-тест на толерантность к физической нагрузке отражает положительную динамику по сравнению с предыдущим исследованием (переход из группы высокого риска в группу среднего риска). Однако полученные показатели не являются целевыми для пациента со стенокардией. Цель -расширение физической активности до II ФК стенокардии и уменьшение рисков [2-6]. В арсенале противоишемических средств есть возможности для расширения толерантности к физическим нагрузкам для данного пациента. Это препараты-кардиоцитопротекторы никорандил, ранолазин или триметазидин [6], являющиеся гемодинамически нейтральными (не влияют на АД и ЧСС) и действующими на метаболическом уровне, обеспечивая разными механизмами антиишемический эффект. К терапии пациента добавлен триметазидин по 80 мг 1 раз в сутки. После 3-недельного приема триметазидина в дозе 80 мг/сут приступообразные давящие боли за грудиной при бытовых (привычных) физических нагрузках пациента практически не беспокоят, может пройти без остановки 450-500 м в среднем темпе, нитроглицерином пользуется 1-2 раза в неделю при физических нагрузках, превышающих бытовые. Пациент стал активнее, деятельность по дому осуществляет самостоятельно без затруднений, не обременяя родных. АД удерживается на цифрах 120-130/70-80 мм рт. ст. Проведен тредмил-тест (рис. 8). Результат. Общее время нагрузки 6 мин 40 с, максимальная нагрузка - 10,1 МЕТ, толерантность высокая. Исходная ЧСС 65 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Максимальная ЧСС 102 уд/мин, АД 160/80 мм рт. ст. Причина прекращения - лимитирующая боль, депрессия ST в V4-V6 максимально 1,28 мм в V5. При расчете индекса Дюке [8] выявлен средний риск: 6,4 - (5x1,28) - (4x2) = -8,0. Кон кор® AM тройной механизм действия1: 1 тонуса симпатической НС Т периферической вазодилатации 1 синтеза ренина (воздействие на РААС) I Гибкая линейка1 дозировок Конкор® AM I Фиксированная комбинация1 оригинального бисопролола и амлодипина РАЗМЕЩЕНИЕ НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ 1. Инструкция по медицинскому применению препарата Конкор® AM ЛП-ОО1137. Конкор®АМ (бисопролол+амлодипин). Регистрационное удостоверение: ЛП-ОО1137. ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА: гипотензивное средство комбинированное (бета1-адреноблокатор селективный + блокатор «медленных» кальциевых каналов (БМКК)). ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА И ДОЗИРОВКА: таблетки 5 мг + 5 мг, таблетки 5 мг + 10 мг, таблетки 10 мг +5 мг, таблетки 10 мг + 10 мг. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Артериальная гипертензия: замещение терапии монокомпонентными препаратами амлодипина и бисопролола в тех же дозах. Противопоказания: по амлодипину: тяжелая артериальная гипотензия; шок (в т.ч. кардиогенный); нестабильная стенокардия (за исключением стенокардии Принцметала); гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда; обструкция выходного отдела левого желудочка (например, клинически значимый аортальный стеноз). По бисопрололу: острая сердечная недостаточность или хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в стадии декомпенсации, требующая проведения инотропной терапии; кардиогенный шок; атриовентрикулярная (AV) блокада II и III степени, без электрокардиостимулятора; синдром слабости синусового узла (СССУ); синоатриальная блокада; выраженная брадикардия (ЧСС менее 60 ударов/мин); симптоматическая артериальная гипотензия; тяжелые формы бронхиальной астмы; выраженные нарушения периферического артериального кровообращения или синдром Рейно; феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов); метаболический ацидоз; По комбинации амлодипин / бисопролол: повышенная чувствительность к амлодипину, другим производным дигидропиридина, бисопрололу и/или любому из вспомогательных веществ; детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ*: Внутрь. Принимать утром, независимо от приема пищи, не разжевывая. Продолжительность лечения. Долговременная терапия. Рекомендуется постепенное снижение дозы. Нарушение функции печени. У пациентов с нарушением функции печени выведение амлодипина может быть замедлено. Для пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени максимальная суточная доза бисопролола составляет 10 мг. Нарушение функции почек. Пациентам с нарушением функции почек легкой или средней степени тяжести коррекции режима дозирования, как правило, не требуется. Амлодипин не выводится с помощью диализа. Пациентам, подвергающимся диализу, следует назначать амлодипин с особой осторожностью. Для пациентов с выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина (КК) менее 20 мл/мин) максимальная суточная доза бисопролола составляет 10 мг. Пожилые пациенты. Пожилым пациентам могут назначаться обычные дозы препарата Осторожность требуется только при увеличении дозы. Дети. Препарат не рекомендован к применению у детей в возрасте до 18 лет в виду отсутствия данных по эффективности и безопасности. Рекомендуемая суточная доза -1 таблетка определенной дозировки в день. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ*: По амлодипину: нарушения со стороны нервной системы - часто: сонливость, головокружение, головная боль (особенно в начале лечения); нарушения со стороны органа зрения - часто: нарушение зрения (в т.ч. диплопия); нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта - часто: тошнота, боль в животе, диспепсия, изменение режима дефекации (в т.ч. запор или диарея); нарушения со стороны сердца - часто: ощущение сердцебиения; нарушения со стороны сосудов - часто: "приливы"; нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения - часто: одышка; общие расстройства и нарушения в месте введения - очень часто: периферические отеки; нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани - часто: отеки лодыжек, судороги мышц. По бисопрололу: нарушения со стороны нервной системы - часто: головная боль**, головокружение**; нарушения со стороны сосудов - часто: ощущение похолодания или онемения в конечностях; нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта - часто: тошнота, рвота, диарея, запор; общие расстройства и нарушения в месте введения - часто: повышенная утомляемость**. ** Особенно часто данные симптомы появляются в начале курса лечения. Обычно эти явления носят легкий характер и проходят, как правило, в течение 1-2 недель после начала лечения. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по медицинскому применению. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ*: Не прерывайте лечение препаратом Конкор® AM резко и не меняйте рекомендованную дозу без предварительной консультации с врачом, так как это может привести к временному ухудшению деятельности сердца Лечение не следует прерывать внезапно, особенно у пациентов с ИБС. Если прекращение лечение необходимо, то дозу следует снижать постепенно. По амлодипину: В период приема препарата необходимо контролировать массу тела и потребление натрия, назначение соответствующей диеты. У пациентов с сердечной недостаточностью III-IV стадии по классификации NYHA неишемического генеза амлодипин повышает риск возникновения отека легких, что не связано с усугублением симптомов течения ХСН. У пациентов с сердечной недостаточностью блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует применять с осторожностью, поскольку они могут увеличить риск сердечно-сосудистых осложнений и летальных случаев у этих пациентов. У пациентов с нарушением функции печени период полувыведения амлодипина и показатели AUC могут быть увеличены, рекомендации по дозированию препарата не установлены. Поэтому применение амлодипина следует начинать с нижней границы диапазона терапевтических доз, и соблюдать осторожность, как в начале лечения, так и при повышении дозы. У пациентов с тяжелым нарушением функции печени может возникнуть необходимость в постепенном подборе дозы и тщательном мониторинге состояния пациента. Пациентам с почечной недостаточностью амлодипин назначают в обычных дозах, так как изменения его концентрации в плазме не коррелируются со степенью почечной недостаточности, и амлодипин не диализируется. У пациентов пожилого возраста может увеличиваться Р/г и снижаться клиренс амлодипина. По бисопрололу: Внезапная отмена бисопролола может привести к временному ухудшению деятельности сердца. Бисопролол должен назначаться с особой осторожностью пациентам с артериальной гипертензией или стенокардией в сочетании с сердечной недостаточностью. У пациентов с феохромоцитомой бисопролол должен назначаться только после блокады альфа-адренорецепторов (на фоне применения а-адреноблокаторов). Пациенты с псориазом или псориазом в анамнезе бисопролол должен назначаться только после тщательной оценки ожидаемой пользы и риска. У пациентов, подвергающихся общей анестезии, блокада бета1-адренорецепторов снижает частоту возникновения аритмии и ишемии миокарда во время проведения анестезии и интубации, а также в послеоперационный период. Рекомендуют сохранять блокаду бета!-адренорецепторов периоперационно. Перед проведением общей анестезии анестезиолог должен быть информирован о приеме пациентом бета-адреноблокаторов из-за риска взаимодействия с другими препаратами, что может привести к брадиаритмии, подавлению рефлекторной тахикардии и снижению рефлекса для компенсации потери крови. Если необходимо отменить бета-адреноблокатор перед хирургическим вмешательством, это должно быть выполнено постепенно и завершено примерно за 48 часов до анестезии. При бронхиальной астме или ХОБЛ показано одновременное применение бронходилатирующих средств. У пациентов с бронхиальной астмой возможно увеличение сопротивления дыхательных путей, что требует более высокой дозы бета2-адреномиметиков. У пациентов с ХОБЛ применение бисопролола следует начинать с наименьшей возможной дозы, а пациентов тщательно наблюдать на появление новых симптомов (например, одышки, непереносимости физических нагрузок, кашля). УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: Хранить при температуре не выше 30 °C. Хранить препарат в недоступном для детей месте! УСЛОВИЯ ОТПУСКА: по рецепту. СРОК ГОДНОСТИ: 3 года. Претензии потребителей и информацию о нежелательных явлениях следует направлять по адресу: ООО «Мерк», 115054 Москва, ул. Валовая, д. 35, Тел.: +7 495 937 33 04; факс: +7 495 937 33 05, e-mail: safety@merck.ru. ‘Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению. Данная версия инструкции по медицинскому применению действительна с 2019-12-17. Соответствует CCDS Bisoprolol+Amlodipine v. 8.0. Реклама Рис. 8. Тредмил-тест на толерантность к физической нагрузке после добавления триметазидина 80 мг/сут. Результат. Общее время нагрузки 6 мин 40 с, максимальная нагрузка 10,1 МЕТ, толерантность высокая. Исходная ЧСС 65 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст. Максимальная ЧСС 102 уд/мин, АД 160/80 мм рт. ст. Причина прекращения - лимитирующая боль, депрессия ST в V4-V6 максимально 1,28 мм в V5. При расчете индекса Дюке [8] выявлен средний риск: 6,4 - (5x1,28) - (4x2) = -8,0. В ходе интенсификации лечения нужно отметить не только улучшение клинической симптоматики - расширение физической активности до II ФК стенокардии (ходьба 500 м без остановки, подъем на 1-й этаж), но и снижение риска при расчете индекса Дюке более чем в 2 раза: с 16,45 до 8,0. Таким образом, у нашего пациента достигнуты целевые показатели по всем 3 параметрам, рекомендуемым в ходе диспансерного наблюдения данного контингента больных [2, 3]: ЧСС в покое менее 60 и более 50 уд/мин, АД<130/80 мм рт. ст. и холестерин ЛПНП<1,4 ммоль/л. Важным результатом лечения является уменьшение ФК стенокардии до II и снижение прогностического индекса Дюке более чем в 2 раза - в зону среднего риска. Последовательно усиливающаяся длительная терапия по своей эффективности приравнена к хирургическим вмешательствам по реваскуляризации [4-6]. Кроме того, в современных рекомендациях подчеркивается, что достижение 3 ключевых параметров у пациентов с ХИБС гарантированно обеспечит сокращение числа обращений по поводу обострения ХИБС; снижение числа вызовов скорой медицинской помощи; уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности; уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным медицинским показаниям; снижение показателей смертности, в том числе вне-больничной смертности [2, 3]. В случае заражения новой коронавирусной инфекцией и ухудшения симптомов ХИБС, появления симптомов нестабильности, изменений на ЭКГ, повышения уровня тропонина, нарушений локальной сократимости и снижения глобальной сократимости ЛЖ по данным ЭхоКГ у пациента с тяжелым течением COVID-19, нуждающегося в лечении в условиях реанимационного отделения, необходима тщательная оценка целесообразности выполнения коронарной ангиографии (КАГ), поскольку в подавляющем большинстве подобных случаев данные изменения не связаны со значимым обструктивным поражением коронарного русла или интракоронарным тромбозом [1]. Необходимость и сроки выполнения КАГ определяются по шкале GRASE (Global Registry of Acute Coronary Events), калькулятор по ссылке - https://medicalc.ru/grace. C другой стороны, эксперты указывают, что высокая частота отсутствия обструктивного поражения коронарного русла по данным КАГ у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в сочетании с коронавирусной инфекцией и необходимость строгих противоэпидемических мер не должны служить ограничением для проведения КАГ пациенту с убедительными клиническими проявлениями заболевания [1]. Вместе с тем, в случае тяжелого течения COVID-19, наличия пневмонии, требующей наблюдения в условиях отделения реанимации, проведения респираторной поддержки, вероятность развития инфаркта миокарда 1-го типа низка, и проведение КАГ, в большинстве случаев, нецелесообразно [1]. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Inna A. Viktorova

Omsk State Medical University

Email: vic-inna@mail.ru

Darya S. Ivanova

Omsk State Medical University

Dmitry I. Trukhan

Omsk State Medical University

Natalia V. Bagisheva

Omsk State Medical University

Elena Yu. Bulakhova

Clinical Cardiology Dispensary; Omsk State Medical University

Albert M. Adyrbaev

Omsk State Medical University; Clinical Medical and Surgical Center

Roman S. Kosimov

Omsk State Medical University

References

Supplementary files