Dynamic monitoring of cardiovascular diseases in patients with diabetes mellitus according to mobile medical center (Diamodule) in the regions of Russia

Full Text

Обоснование Сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой кластер ассоциированной патологии, взаимно усиливающей негативное влияние общих патологических факторов (гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии - АГ) на краткосрочный и долгосрочный прогноз, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность данной категории пациентов [1]. При этом вопрос коморбидности ССЗ и СД остается одним из самых дискутабельных в современной диабетологии, где каждое из заболеваний в плане клинических исходов, в том числе риска смертности, представляет собой конкурирующую патологию [2]. По данным Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД), ССЗ являются наиболее частой причиной в структуре смертности пациентов с СД 1-го (СД 1) и 2-го типа (СД 2) [3], что обусловливает актуальность изучения распространенности ССЗ у пациентов с СД. Первый эпидемиологический анализ распространенности ССЗ при СД был выполнен в рамках реализации Федеральной целевой программы (ФЦП) «Сахарный диабет» [4]. Под руководством ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с начала 2000-х годов выполняются регулярные контрольно-эпидемиологические выезды мобильного медицинского центра Диамодуль в субъекты Российской Федерации (РФ). Результаты ФЦП «Сахарный диабет» продемонстрировали важнейшее значение этих исследований в качестве наиболее эффективного инструмента выявления распространенности диабетических осложнений и фактических показателей качества компенсации СД в субъектах РФ [5, 6]. В настоящее время Диамодуль выезжает в те регионы, которые уже были обследованы в период реализации ФЦП. Повторное посещение одного и того же региона позволяет увидеть динамику состояния диабетологической службы и качества оказания помощи за долговременный период в условиях внедрения современных методов лечения и профилактики [7]. Таким образом данные, полученные в результате экспедиций мобильного медицинского центра, могут использоваться для совершенствования лечебно-диагностической помощи пациентам с СД, способствуют внедрению новых методик и технологий лечения СД, дополняют данные регистра пациентов с СД. Цель работы - провести динамический мониторинг распространенности ССЗ у взрослых пациентов с СД 1 и СД 2: ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и АГ на основе комплексного обследования в мобильном медицинском центре Диамодуль при повторных выездах в регионы в 2019 г. по сравнению с выездами периода 2005-2006 гг. Материалы и методы Общий объем исследований в мобильном медицинском центре Диамодуль соответствует стандарту обследования, направленного на оценку контроля углеводного обмена и состояния всех органов-мишеней при СД (рис. 1), раннюю диагностику диабетических осложнений согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [1, 5, 7]. Настоящая статья посвящена оценке распространенности ССЗ у взрослых пациентов с СД 1 и СД 2 в динамике. В 2019 г. были выполнены повторные выезды в Воронежскую область (первый выезд - в 2005 г.) и Краснодарский край (первый выезд - в 2006 г.). Пациенты были представлены случайной выборкой из баз данных региональных сегментов регистра СД. В анализ включены 1480 взрослых пациентов (>18 лет) с СД 1 и СД 2, из них 882 пациента были обследованы в 2005/2006 г. (337 пациентов - с СД 1 и 545 -с СД 2) и 598 - в 2019 г. (275 пациентов - с СД 1 и 323 -с СД 2). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в обследование в Диамодуле. Протокол исследования №20 от 14 декабря 2016 г. был рассмотрен этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», принято положительное решение. Проведены анализ антропометрических данных (масса тела, рост, индекс массы тела - ИМТ), уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ-EPI), микроальбуминурии в утренней порции мочи, соотношения альбумин/креатинин1 (только в 2019 г.), биохимический анализ крови: холестерина общего, триглицеридов, липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП)1. Исследование биохимических показателей выполнялось с помощью коммерческих наборов на биохимическом экспресс-анализаторе Spotchem EZ Ar-kraySP-4430, определение HbAlc, микроальбуминурии и соотношения альбумин/креатинин выполнялось иммунохими-ческим методом на анализаторе DCA Vantage. Регистрация ССЗ в Диамодуле осуществлялась согласно современной классификации, представленной в «Алгоритмах специализир ов анной медицинской помощи» [1]. Диагностика ССЗ в Диамодуле проводилась кардиологом согласно анамнезу, жалобам, проведенным обследованиям пациента с обязательным учетом данных амбулаторных карт. К ЦВЗ относили острые нарушения мозгового кровообращения - инсульты по ишемическому и геморрагическому типу нарушения кровообращения, подтвержденные транзиторные ишемические атаки. Хронические нарушения мозгового кровообращения не регистрировались. Статистический анализ осуществлялся с использованием прикладных программ MS Excel версии 14.7.2 и программы Wizard версия 1.9.42 (267). Для анализа вида распределений применялся критерий Шапиро-Уилка. Описание количественных данных представлено в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала [25; 75], массовой доли (%), n - объем анализируемой группы, р - достигнутый уровень значимости. Сравнение показателей в изучаемых группах осуществляли при помощи U-критерия Манна-Уитни, анализ частот - критерий х2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным p<0,05. Результаты Клиническая характеристика пациентов, обследованных в Диамодуле, представлена в таблице. Пациенты с СД 1 в динамике значимо отличались по возрасту дебюта СД, длительности СД, уровню HbA1c, СКФ, альбуминурии, общего холестерина и триглицеридов. Пациенты с СД 2 статистически значимо отличались по возрасту, возрасту дебюта СД и длительности СД, уровню СКФ, альбуминурии, общего холестерина и триглицеридов, при этом не отличались по уровню компенсации углеводного обмена (HbA1c) и ИМТ. Данные о динамике распространенности ССЗ среди обследованных пациентов с СД 1 и 2 в мобильном медицинском центре (Диамодуль) по данным выездов 2005-2006 гг. и 2019 г. представлены на рис. 2. Выявлено снижение распространенности: • ИБС при СД 1 - на 4,42% - в 2 раза (p=0,037), при СД 2 -на 18,34% - в 2,7 раза (p<0,001); • ИМ при СД 1 - на 1,97% - в 1,9 раз (p=0,172), при СД 2 -на 3,28% - в 1,5 раз (p=0,1); • ЦВЗ при СД 1 - на 2,17% - в 3 раза (p=0,074), при СД 2 -на 1,45% - в 1,2 раза (p=0,44). Отмечалась тенденция к улучшению диагностики АГ при СД 1 на 6,4% - с 44,5 до 51% (p=0,115), при СД 2 на 3,6% - с 86,8 до 90,4% (p=0,096), не достигавшая статистической значимости. Снижение ССЗ в при СД 2 регистрировалось несмотря на то, что пациенты в когорте 2019 г. с СД 2 были значимо старше (66 лет vs 58 лет), имели большую длительность СД (14 лет vs 7лет) и более низкий уровень СКФ (54 мл/мин/1,73 м2 vs 90,6 мл/мин/1,73 м2), при этом не отличались по уровню таких значимых факторов риска, как компенсация углеводного обмена (HbA1c) и ИМТ. Хочется отметить факт лучшего контроля общего холестерина (4,6 ммоль/л vs 5,1 ммоль/л) и триглицеридов (1,3 ммоль/л vs 2,1 ммоль/л) в динамике, что отражает реализацию широкого внедрения гиполипидеми-ческих препаратов (статинов) в клиническую практику на уровне первичного звена. При сравнении показателей распространенности ССЗ в Диамодуле с данными регистра СД установлено, что частота ССЗ выше при исследовании в формате активного скрининга. Так, по данным ФРСД на период 2019 г. ИБС регистрировалась при СД 1 у 2,7% пациентов, при СД 2 - у 10,1%; ИМ - при Сд 1 у 1,0% пациентов, при Сд 2 у 3,3%; ЦВЗ - при СД 1 у 1,3% пациентов, при СД 2 у 4,1%; АГ - при СД 1 у 17,1% пациентов, при СД 2 у 43,5%. Число пациентов с зарегистрированными случаями ССЗ, несомненно, отражает качество диагностики и эффективность регулярного обследования пациентов. Тем не менее при разных условиях получения данных в регистре (по обращаемости) и Диамодуле (активный скрининг) полученные результаты могут быть ассоциированы с таким важным фактором, как уровень доступности специализированной помощи в регионе, а именно обеспеченность кардиологической функциональной диагностикой на уровне первичного поликлинического звена. Обсуждение Вопрос о коморбидности СД и ССЗ и прогностическом значении данного сочетания остается одним из наиболее актуальных и практически важных в современной медицине. Клиническая характеристика взрослых пациентов с СД 1 и СД 2 (n=1480, 18 лет и старше), обследованных в Диамодуле в 2005/2006 и 2019 гг. Параметр СД 1 СД 2 2005/2006 (n=337) 2019 (n=275) Р 2005/2006 (n=545) 2019 (n=323) Р Пол, % мужчины/женщины 47/53 45/55 0,670 35/65 29/71 0,110 Возраст, лет 38 [28; 47] 39 [28; 54] 0,042 58 [53; 66] 66 [60; 71] <0,001 Возраст развития СД, лет 25 [15; 34] 18 [11; 31] < 0,001 51 [45; 56] 52 [44; 58] 0,012 Длительность СД, года 11 [5; 18] 18 [14; 24, 5] < 0,001 7 [3; 12] 14 [10; 18] <0,001 HbAic, % 9,1 [7, 8; 10, 6] 8,7 [7, 7; 9, 8] 0,015 8,3 [6, 7; 10] 8,0 [6, 95; 9, 3] 0,247 ИМТ, кг/м2 25,1 [22, 5; 29, 1] 24,8 [21, 8; 28, 3] 0,084 32 [28, 1; 35, 9] 32 [28, 5; 36, 1] 0,468 СКФ-EPI, мл/мин/1,73 м2 109,5 [98; 123] 72,9 [59, 9; 85, 8] <0,001 90,6 [79; 101] 54 [46, 1; 64, 5] <0,001 Альбуминурия, мг/л 11,0 [5; 32] 6,7 [5; 22, 5] 0,003 11,0 [5; 31] 6,4 [5, 0; 31, 3] 0,005 Альбумин/креатинин, мг/ммоль н/д 1,1 [0, 6; 2, 85] н/д н/д 1,2 [0, 73; 3, 3] н/д Общий холестерин, ммоль/л 4,3 [3, 7; 5, 06] 4,5 [4, 1; 5, 3] <0,001 5,1 [4, 3; 5, 9] 4,6 [3, 8; 5, 3] <0,001 Триглицериды, ммоль/л 0,8 [0, 8; 1, 8] 0,7 [0, 5; 1, 1] <0,001 2,1 [1, 7; 3, 4] 1,3 [0, 9; 2, 3] <0,001 ЛПВП, ммоль/л н/д 1,6 [1, 3; 2] н/д н/д 1,3 [1, 1; 1, 5] н/д ЛПНП, ммоль/л н/д 2,7 [2, 2; 3, 3] н/д н/д 2,9 [2, 3; 3, 5] н/д Примечание. Данные представлены в процентах, медиана - Ме [25-й процентиль; 75-й процентиль], н/д - исследование в 2005/2006г. не проводилось. Сравнение групп: U-тест критерий Манна-Уитни, анализ частот - критерий х2. Лечение мультимор бидных пациентов с СД ставит перед врачом глобальные цели, неразрывно связанные между собой -достижение адекватного контроля гликемии, липидов крови, артериального давления (АД) и снижение риска сердечнососудистых осложнений. В последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики и лечения ССЗ эпидемиологическая ситуация по данной патологии, в том числе в популяции пациентов с СД, значительно улучшилась, о чем свидетельствуют как мировые, так и отечественные данные [8, 9]. Так, по данным ФРСД отмечается снижение показателей распространенности ССЗ и заболеваемости (новых случаев в год) в РФ в динамике 10-летнего периода (2007-2017): частота ИМ при СД 1 снизилась в 4,7 раза, при СД 2 - в 2,2 раза [9], что подтверждают данные обследования в Диамодуле. Выявленные тенденции во многом обусловлены масштабными государственными мерами, направленными на развитие диабетологической службы в РФ и повышение качества оказания медицинской помощи пациентам с факторами риска ССЗ [10]. Положительная динамика ССЗ обусловлена целым рядом факторов. Это появление препаратов, реально улучшающих прогноз в отношении сердечно-сосудистых исходов (блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, статинов, антитромботических препаратов) и их действительно широкое применение в 2000-е годы в лечебной практике, а также разработка клинических рекомендаций и стандартов по сердечно-сосудистой профилактике в группах риска [11]. Так, оценка исходной клинической характеристики пациентов, включенных в масштабные международные программы сердечно-сосудистой безопасности сахароснижающих препаратов глифлозинов, показала, что подавляющее большинство пациентов с СД в настоящее время получают органопротективную терапию, направленную на снижение сердечно-сосудистого риска: ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы получали 80 и 79% пациентов в группе препарата и плацебо, статины - 77 и 76,6%, ацетилсалициловую кислоту - 85 и 75,1% соответственно [12]. По данным нашего исследования хотелось бы особенно подчеркнуть улучшение диагностики АГ в группе риска - именно к такой категории относятся пациенты с СД. Увеличение доли пациентов СД с диагнозом АГ, а следовательно, и увеличение числа пациентов, получающих регулярную антигипертензивную терапию и находящихся под регулярным наблюдением специалистов в реальной клинической практике, может быть одним из наиболее значимых факторов профилактики развития сердечно-сосудистых исходов. Тем более важно отметить, что когорта, обследованная в модуле, представляющая случайную выборку пациентов из лечебных учреждений первичного звена, может быть наиболее репрезентативной для оценки фактической распространенности ССЗ у данной когорты пациентов. Данные тенденции по внедрению концепции ранней диагностики и коррекции АГ могли стать ключевым фактором снижения распространенности ССЗ у больных СД 1 и 2 в РФ в последние годы. Еще одним значимым фактором положительной динамики ССЗ у пациентов с СД может быть возрастающее использование сахароснижающих препаратов, реализующих концепцию «многоцелевой терапии», которые не только позволяют контролировать уровень гликемии при минимальном риске развития гипогликемий, но и обладают множественными негликемическими эффектами в виде дополнительного снижения массы тела, АД и улучшения показателей липидного спектра, ведущими к снижению сердечно-сосудистого риска. Так, в последние несколько лет доложены результаты серии исследований, подтверждающих снижение риска сердечно-сосудистых исходов у пациентов с СД при использовании новых классов сахароснижающих препаратов, включая риски госпитализаций вследствие сердечной недостаточности, большие сердечнососудистые события и, в ряде случаев, смертность от сердечно-сосудистых причин [13-15]. Основная цель профилактики ССЗ заключается в достижении индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, модификации образа жизни и коррекции общих популяционных факторов риска, таких как курение, АГ, дислипидемия, избыточная масса тела [16]. Достижение целевого контроля гликемии для пациентов с СД является наиболее значимым, поскольку декомпенсация углеводного обмена влечет за собой декомпенсацию ассоциированных факторов - дислипидемии и АГ. Важно помнить, что целевые значения показателей углеводного обмена у пациентов с ССЗ и СД должны быть индивидуализированы с учетом длительности СД, возраста и сопутствующих заболеваний [1], поскольку гипогликемии в этой когорте наиболее опасны в плане провокации острых сердечно-сосудистых событий. Важно отметить, что за последние годы у пациентов с ССЗ и СД улучшились контроль гликемии, АД и показателей липидного профиля, что, безусловно, могло стать факторами снижения распространенности ССЗ и микро-сосудистых осложнений, увеличилась продолжительность жизни пациентов с СД [17]. Тем не менее около 50% пациентов с СД 2 в настоящее время не достигают целевых уровней гликемии [18], что требует пересмотра тактики, в том числе в плане более активного персонализированного мониторинга таких пациентов. Ранее нами была проанализирована динамика показателей углеводного обмена у пациентов, обследованных в Диамодуле [7]. При сравнении с данными выездов 2005-2010 гг. отмечалась устойчивая тенденция к улучшению показателей компенсации углеводного обмена, особенно в плане снижения доли пациентов с уровнем HbA1c>9%. Тем не менее целевой уровень HbA1c<7% на основе анализа данных Диамодуля регистрировался лишь у 25-28% пациентов с СД 2, а доля пациентов с СД 1, соответствующих цели, в Диамодуле была почти в 3 раза меньше по сравнению с данными ФРСД - 11,7-13,7% [7]. Важно, что эти данные показали фактическое состояние гликемического контроля у пациентов с СД при 100% охвате выборки исследованием HbA1c, чего, к сожалению, пока не достигнуто в реальной клинической практике первичного звена. Эти данные еще раз подчеркивают приоритетную важность повсеместного внедрения мониторинга показателя HbA1c на уровне первичного звена всем пациентам с СД согласно клиническим рекомендациям с периодичностью не менее 3-4 раз в год - пациентам на инсулинотерапии и не менее 2 раз в год - без инсулина. Помимо контроля гликемии, успешное решение вопросов профилактики ССЗ при СД требует мультифакторного командного подхода и регулярного наблюдения такого пациента не только эндокринологом, но также кардиологом и/или терапевтом с назначением и, что самое важное, своевременным контролем эффективности назначенной антигипертензивной терапии и сахароснижающей терапии. Обязательные целевые индикаторы эффективности: достижение целевого уровня HbA1c, целевых значений АД, показателей липидного спектра крови, а также базовая программа коррекции образа жизни (отказ от курения, снижение избыточной массы тела, ограничение потребления соли, расширение физической активности) [16, 19, 20]. Все эти аспекты вошли в состав государственных программ сердечно-сосудистой профилактики в РФ в последние годы. При этом в связи с особенностями клинического течения ССЗ при СД (бессимптомным течением у значительной части пациентов) стратегия активного скрининга именно у пациентов с СД должна быть приоритетной с целью ранней диагностики ССЗ и предупреждения развития кардиоваскулярных событий. В этой связи использование мобильных медицинских центров, оснащенных необходимым оборудованием, может стать наиболее эффективной тактикой для широкого охвата обследованием групп риска, особенно в условиях значительного кадрового дефицита и недостаточного обеспечения стандартной специализированной помощью в ряде регионов, их отдаленного и труднодоступного расположения. Заключение Данные обследования в мобильном медицинском центре (Диамодуль) позволили оценить в динамике уровень распространенности ССЗ (ИБС, ИМ, ЦВЗ) и сопутствующей патологии (АГ) у пациентов с СД. Анализ показал значительное снижение распространенности ССЗ у пациентов с СД 1 и 2 по сравнению с данными, полученными в период 2005-2006 гг. Установлено, что за прошедший 13-14-летний период значительно снизились распространенность: ИБС -в 2 и 2,7 раза, ИМ - в 1,9 и 1,5 раза, ЦВЗ - в 3 и 1,2 раза при СД 1 и СД 2 соответственно. Полученные данные являются отражением результатов программ по улучшению оказания медицинской помощи и мер профилактики ССЗ у пациентов с СД в РФ. Использование мобильных медицинских центров с целью обследования групп риска может стать наиболее перспективным направлением развития системы профилактики и контроля ССЗ у пациентов с СД. Дополнительная информация Источник финансирования. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Минздрава России №АААА-А19-119060690023-7. Участие авторов. О.К. Викулова, А.В. Железнякова - анализ и интерпретация данных, написание текста статьи; О.К. Викулова, А.В. Железнякова, А.А. Серков, П.А. Алферова - личное участие в выездах Диамобиля в регионы, А.Л. Серков - формирование деперсонифицированной выборки пациентов, подготовка графических материалов, М.В. Шестакова, И.И. Дедов - финальный анализ результатов и редактирование текста рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Благодарности. Елене Анатольевне Ждановой - главному диабетологу Воронежской области, Ларисе Петровне Колим-бет - заведующей Областным диабетологическим центром Воронежской области, Галине Матвеевне Панюшкиной -главному внештатному эндокринологу Воронежской области, Анне Петровне Волынкиной - главному специалисту-эндокринологу по г. Воронежу, Инне Степановне Кудлай -главному внештатному эндокринологу Краснодарского края, а также всем медицинским специалистам (врачам, медицинским сестрам, регистраторам данных), принимавшим участие в работе мобильного медицинского центра Диамобиль в субъектах РФ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Anna V. Zheleznyakova

Endocrinology Research Centre

Email: azhelez@gmail.com
Moscow, Russia

Olga K. Vikulova

Endocrinology Research Centre

Moscow, Russia

Alexey A. Serkov

Endocrinology Research Centre

Moscow, Russia

Polina A. Alferova

Endocrinology Research Centre

Moscow, Russia

Marina V. Shestakova

Endocrinology Research Centre

Moscow, Russia

Ivan I. Dedov

Endocrinology Research Centre

Moscow, Russia

References

Supplementary files