Hypolipidemic therapy: evidence-based effectiveness and new perspectives

Full Text

Гиперлипидемия является одним из наиболее серьезных факторов риска развития таких значимых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, цереброваскулярная болезнь, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В международном исследовании INTERHEART, в котором анализировались данные 26 тыс. пациентов из 52 стран мира, было показано, что дислипидемия наряду с курением является фактором риска развития острого инфаркта миокарда [1]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов, где введено понятие «клиническая вероятность болезни коронарных артерий», дислипидемия названа в ряду наиболее значимых неблагоприятных факторов [2]. По данным масштабного исследования ЭССЕ-РФ, проводимого в 11 регионах Российской Федерации в 2012-2013 гг., повышенный уровень холестерина (ХС) имеют 57,6% лиц в возрасте от 25 до 64 лет [3]. В связи с этим необходимость коррекции повышенных показателей липидного спектра на данный момент является важнейшим компонентом не только лечения ССЗ, но и их профилактики. В обзорной статье представлен анализ литературных источников, включая российские и европейские рекоменда- Таблица 1. Результаты РКИ, изучавших влияние статинов на развитие ССЗ Исследование Критерии включения Число пациентов Препараты Результат JUPITER Пациенты без анамнеза ССЗ или СД, имевшие уровень ХС ЛПНП<3,36 ммоль/л и повышенный уровень высокочувствительного СРБ 17 802 Розувастатин/плацебо Снижение риска развития ССО CARDS Пациенты с СД 2 без ССЗ и 1 из факторов риска: ретинопатия, альбуминурия, курение, артериальная гипертензия 2838 Аторвастатин/плацебо Снижение риска развития сердечно-сосудистых событий SPARCL Пациенты с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе и стенозом сонных артерий 4731 Аторвастатин/плацебо Снижение частоты инсульта ASCOT Пациенты с артериальной гипертензией и уровнем общего ХС<6,5 ммоль/л 10 305 Аторвастатин/плацебо Снижение частоты фатального и нефатального инсульта и всех сердечно-сосудистых событий HOPE-3 Пациенты с умеренным риском развития ССЗ 12 705 Розувастатин/плацебо Снижение частоты смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатальных инфаркта и инсульта Примечание. СД 2 - СД 2-го типа. Таблица 2. Результаты РКИ, изучавших нежелательные лекарственные реакции статинов Исследование Критерии включения Число пациентов Препараты Результат CORONA Пациенты с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка 5011 Розувастатин/плацебо Повышение уровня аланинаминотрансферазы и креатинфосфокиназы регистрировалось с одинаковой частотой в группе розувастатина и плацебо JUPITER Пациенты без анамнеза ССЗ или СД, имевшие уровень ХС ЛПНП<3,36 ммоль/л и повышенный уровень высокочувствительного СРБ 17 802 Розувастатин/плацебо Повышение уровня трансаминаз было сопоставимо в группе розу-востатина и плацебо. Отмечалось повышение частоты возникновения СД 2 SPARCL Пациенты с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе и стенозом сонных артерий 4731 Аторвастатин/плацебо Повышение частоты возникновения СД 2 IDEAL Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда 8888 Аторвастатин 80 мг/симва-статин 20 мг Повышение частоты возникновения СД 2 при приеме аторвастатина TNT Пациенты с ИБС 10 001 Аторвастатин 80 мг/атор-вастатин 10 мг Повышение частоты возникновения СД 2 при приеме аторвастатина 80 мг ции, за последние 10 лет, посвященных оценке эффективности широко применяемых гиполипидемических лекарственных препаратов и перспективам терапии гиперлипидемии. Статины и снижение риска развития ССЗ На протяжении последних десятилетий основное место в липидснижающей терапии прочно заняли статины. Их эффективность доказана во многих клинических исследованиях. В табл. 1 приведены результаты нескольких крупномасштабных рандомизированных клинических исследований (РКИ), целью которых было изучение влияния терапии статинами на снижение риска развития ССЗ [4-8]. По мере накопления опыта применения данного класса препаратов стало очевидно, что опасения по поводу значимых и часто встречающихся побочных действий статинов оказались необоснованными. В табл. 2 приведены исследования, в которых изучалась частота нежелательных явлений при приеме статинов [9, 10]. В ряде исследований было показано увеличение числа случаев развития сахарного диабета (СД) на фоне приема статинов по сравнению с плацебо. Впервые этот негативный эффект был выявлен в исследовании ЮПИТЕР и в дальнейшем подтвержден в исследовании TNT. В исследованиях IDEAL и SPARCL было показано, что риск развития СД на фоне лечения статинами увеличивается при приеме препаратов в более высокой дозировке. Но во всех этих исследованиях было однозначно доказано, что значимость снижения частоты возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) значительно перевешивала негативный эффект [11-13]. Развитие СД наиболее вероятно у пациентов, имеющих к этому предпосылки - инсу-линорезистентность, неблагоприятная наследственность, ожирение. Поэтому у данной категории пациентов необходимы более тщательный контроль показателей углеводного обмена и применение статинов в тех минимальных дозировках, которые обеспечивают достижение целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Также при выборе конкретного препарата следует учитывать, что наименьший риск развития СД выявляется при применении препарата из класса статинов - питавастатина. По строению молекула питавастатина отличается от молекул других статинов наличием дополнительной циклопро-пильной группы. Благодаря этому препарат обладает более выраженным, чем у других статинов, сродством к молекуле ГМГ-КоА-редуктазы и эффективен в значительно меньшей дозе, чем другие препараты этого класса. Кроме этого, в отличие от других статинов, питавастатин не только снижает уровень ЛПНП и триглицеридов (ТГ), но и повышает уровень липопротеинов высокой плотности. В ряде РКИ, в которых питавастатин применялся у пациентов с разными вариантами ИБС или атеросклерозом сонных артерий (TOGETHAR, CIRCLE, EPOCH-CAS, REAL-CAD), была продемонстрирована высокая эффективность препарата в отношении нормализации показателей липидного спектра, стабилизации атеросклеротического процесса в коронарных Таблица 3. Результаты РКИ, изучавших эффективность комбинированной липидснижающей терапии Название исследования Критерии включения Число пациентов Терапия Выводы IMPROVE-IT Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром 18 000 Эзетимиб + симвастатин/плацебо + симвастатин Добавление эзетимиба к симвастатину снизило уровень сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда или инсульта ACCORD lipid study Пациенты с СД 2, получавшие терапию статинами 5518 Фенофибрат + симвастатин/плацебо + симвастатин Комбинированная терапия с использованием фенофибрата и симвастатина не снизила риск фатальных кардиоваскулярных событий, нефатальных инсульта и инфаркта миокарда в общей популяции, но снизила эти показатели у пациентов с высоким уровнем ТГ FOURIER Пациенты с очень высоким риском ССО 13 750 Статин + эволокумаб, статин + плацебо Эволокумаб снизил риск возникновения основных сердечно-сосудистых исходов у пациентов очень высокого риска ODYSSEY Outcomes Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром с высокими уровнями ХС ЛПНП (>2,6 ммоль/л), сохраняющимися на фоне терапии статинами в максимально переносимых дозах 18 924 Статин + плацебо, статин+ алирокумаб Снижение уровня ЛПНП. Снижение частоты больших сердечно-сосудистых событий REDUCE-IT Пациенты в возрасте >45 лет с установленным диагнозом ССЗ или в возрасте >50 лет с СД и наличием хотя бы одного дополнительного фактора риска развития осложнений ССЗ, принимавшие статины 8173 Статин/эфир эйкозапен-таеновой кислоты, статин/плацебо Снижение риска ССО у лиц с гипертриглицеридемией OSLER-1 Пациенты, не достигшие целевого уровня ЛПНП на фоне приема статинов 1255 Эволокумаб + статин/пла-цебо + статин Снижение ЛПНП на 56-57% (нежелательные лекарственные реакции сопоставимы с плацебо) и сонных артериях. Ни в одном из исследований не было выявлено проявлений рабдомиолиза и новых случаев СД. В исследовании LIVES было продемонстрировано благоприятное действие питавастатина на функцию почек - повышение скорости клубочковой фильтрации у пациентов с хронической почечной недостаточностью [14-16]. Данный препарат обладает низким потенциалом межлекарственного взаимодействия, что обеспечивает оптимальное лечение пациентов, вынужденных постоянно принимать несколько медикаментов. Фибраты, эзетимиб и препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот Помимо статинов в арсенале врача на протяжении длительного времени имеются и другие классы липидснижаю-щих препаратов: фибраты, эзетимиб и препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Особенностью фибратов является значимое снижение уровня ТГ, в связи с чем показанием к их применению является гипертриглицеридемия. Фибраты могут применяться в качестве монотерапии при непереносимости статинов или в комбинации со статинами при недостаточной эффективности последних в отношении снижения уровня ТГ. Омега-3-ПНЖК, наиболее эффективной из которых является эйкозапентаеновая, также обладают способностью снижать уровень ТГ. Эти препараты рекомендовано назначать в комбинации со статинами в тех случаях, когда не удается достичь целевого уровня ТГ на фоне терапии [17]. Значимость этих классов препаратов (фибраты и омега-3-ПНЖК) определяется негативной ролью триглицериде-мии в развитии ССО. Повышенный уровень ТГ значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых событий даже при достигнутых целевых показателях ЛПНП [18-20]. Согласно критериям NCEP ATP III нормальное значение ТГ определяется при уровне менее 1,7 ммоль/л, от 1,7 до 2,3 ммоль/л - значение рассматривается как промежуточновысокое, от 2,3 до 5,6 ммоль/л - высокое. Уровень ТГ более 5,6 ммоль/л расценивается как гипертриглицеридемия. При промежуточно-высоком уровне ТГ рекомендуют диетические мероприятия и оптимизацию физической активности. Медикаментозную терапию начинают при показателях ТГ>2,3 ммоль/л с целью достижения уровня 1,7 ммоль/л. Эзетимиб является ингибитором абсорбции ХС в тонком кишечнике. В крупных РКИ IN-CROSS (618 пациентов) и IN-PRACTICE (786 пациентов) было показано, что комбинированная терапия статином и эзетимибом снижает уровень ЛПНП значительно эффективнее, чем монотерапия статинами [21]. В качестве монотерапии эзетимиб применяется редко, как правило, при непереносимости статинов. Обычно его назначают в сочетании со статинами при их недостаточной эффективности или невозможности увеличить дозу из-за возникновения побочных эффектов. К примеру, результаты Study of Heart and Renal Protection (SHARP) показали, что снижение уровня ХС на фоне приема комбинации симвастатина и эзетимиба у пациентов с хронической почечной недостаточностью привело к уменьшению риска развития «основных атеросклеротических событий» на 17%, включая снижение риска негеморрагического инсульта и частоту проведения реваскуляризации, по сравнению с пациентами, которые принимали плацебо [22]. Наиболее новыми препаратами в линейке липидснижаю-щих средств являются ингибиторы фермента пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9). Данные препараты относятся к классу моноклональных антител, а механизм действия заключается в ингибировании фермента PCSK9. PCSK9 связывается с рецепторами ЛПНП на поверхности гепатоцитов, способствуя их деградации. Эти рецепторы фиксируют и выводят из системного кровотока циркулирующие ЛПНП, поэтому их блокирование приводит к повышению концентрации ЛПНП в крови. Препараты, ингибирующие PCSK9, повышают количество активных рецепторов, в результате чего увеличивается захват ЛПНП и снижается их концентрация в крови. В настоящее время в РФ зарегистрированы два ингибитора PCSK9 - алирокумаб и эволокумаб. Основным показанием к назначению данных препаратов является недостижение целевого уровня ЛПНП при терапии статинами в максимальных дозах. В табл. 3 приведены результаты масштабных РКИ, целью которых была оценка эффективности комбинированной липидснижающей терапии при отсутствии достижения целевых уровней липидного спектра на фоне терапии статинами [23-26]. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость постоянной липидснижающей терапии у лиц с повышенным уровнем ЛПНП и ТГ. Применение статинов, фибратов, эзе-тимиба на протяжение последних десятилетий позволило предупредить большое количество ССО, как фатальных, так и нефатальных. Масштабный метаанализ Cholesterol Treatment Trialists (CTT), в который были включены 170 тыс. пациентов из 26 РКИ, изучавших эффективность статинов, продемонстрировал значимый вклад липидснижающей терапии в профилактику ССО. Так, при снижении уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л количество смертей от ИБС снизилось на 20%, суммарный риск нефатального инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти - на 21% [27]. Также убедительным является исследование по многофакторной профилактике (MRFIT), в которое были включены более 350 тыс. мужчин в возрасте от 35 до 57 лет, наблюдавшиеся в течение 6 лет. Исследование показало четкую связь уровня общего ХС и смертности от ИБС [28]. Бемпедоевая кислота Не все пациенты, которым необходима липидснижающая терапия, могут принимать перечисленные препараты из-за наличия противопоказаний или возникающих нежелательных реакций. К тому же у части пациентов не удается достигнуть целевого уровня показателей липидного спектра, несмотря на прием статинов в максимальных дозах. Это диктует необходимость разработки и изучения принципиально новых препаратов, действие которых направлено на коррекцию гиперлипидемии. Одним из таких новых препаратов является бемпедоевая кислота - ингибитор фермента АТФ-цитратлиазы. Этот фермент катализирует одну из реакций синтеза ХС. АТФ-цитратлиаза в каскаде холестеринового синтеза находится выше 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), на которую воздействуют статины. В широкомасштабное генетическое исследование, изучавшее действие данного фермента, были включены 654 783 участника, из которых 105 429 имели серьезные ССЗ. При исследовании было выяснено, что генетическое ингибирование АТФ-цитратлиазы коррелирует с более низким уровнем липидов плазмы. Эти данные послужили основанием для создания нового препарата, снижающего уровень ХС и его фракций [29]. В отличие от ГМГ-КоА-редуктазы, АТФ-цитратлиаза действует только в клетках печени и инактивируется в мышечной ткани. Поэтому препарат, ингибирующий данный фермент, не приводит к миопатии, характерной нежелательной реакции блокаторов ГМГ-КоА-редуктазы - статинов. Это свойство бемпедоевой кислоты оказывается существенным у тех пациентов, у которых возникает поражение мышц на фоне терапии статинами. Также препарат в комбинации со статинами может стать необходимой частью терапии в тех случаях, когда не удается достичь целевого уровня ЛПНП на фоне монотерапии даже в максимальных дозах. В 2018 г. была закончена серия плацебо-контролируемых исследований III фазы, изучающих эффективность и безопасность терапии бемпедоевой кислотой [30]. В исследовании CLEAR Wisdom приняли участие 779 пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и неэффективностью предыдущей терапии. После 3 мес терапии у всех пациентов отмечалось снижение ЛПНП, ТГ, С-реактивного белка (СРБ) [31]. В исследовании CLEAR Serenity эффективность бемпе-доевой кислоты изучалась у 345 пациентов с непереносимостью статинов. Через 24 нед приема отмечалось значимое снижение ЛПНП и СРБ в сравнении с плацебо [32]. В более масштабном исследовании CLEAR Harmony приняли участие 2230 пациентов. Длительность наблюдения составляла 52 нед. Бемпедоевая кислота назначалась пациентам с клинически значимым атеросклерозом и/или гетерозиготной семейной гиперлипидемией, у которых максимальная терапия статинами не приводила к достижению целевых уровней ЛПНП. Данное исследование также продемонстрировало эффективность бемпедоевой кислоты как липидснижающего препарата [33]. В исследовании CLEAR Tranquility эффективность бемпедоевой кислоты изучалась у 269 пациентов, получавших монотерапию эзетимибом в связи с непереносимостью статинов. Добавление бемпедоевой кислоты к эзетимибу приводило к значимому снижению ЛПНП по сравнению с плацебо [34]. В настоящее время создан и проходит клинические испытания препарат, представляющий собой фиксированную комбинацию эзетимиба и бемпедоевой кислоты. Во всех приведенных исследованиях частота нежелательных явлений при приеме бемпедоевой кислоты была сопоставима с плацебо. Таким образом, применение бемпедоевой кислоты может стать одним из решений проблемы непереносимости или недостаточной эффективности статинов. Особенно существенную роль этот препарат может сыграть при лечении тех пациентов, у которых пришлось отменять статины, несмотря на их эффективность из-за развившейся миопатии. Инклисиран Еще одним перспективным препаратом в борьбе с гиперлипидемией рассматривается инклисиран. Инклисиран представляет собой химически синтезированную малую интерферирующую РНК, которая блокирует гены, регулирующие активность PCSK9 в печени. Данный препарат вводится парентерально 1 раз в 6 мес. Он имеет два существенных преимущества перед ингибиторами PCSK9. Во-первых, последние, являющиеся моноклональными антителами, имеют высокую стоимость, а предполагаемая стоимость инклиси-рана ожидается существенно ниже. Во-вторых, ингибиторы PCSK9 имеют меньшую продолжительность действия, в результате чего их требуется вводить 1-2 раза в месяц. Частота применения инклисирана 2 раза в год поможет решить проблему недостаточной приверженности липидснижающей терапии. Необходимость ежедневного приема препаратов, в том числе статинов, значительно снижает приверженность лечению у части пациентов, а возможность применения препарата 2 раза в год может значимо улучшить ситуацию. В 2017-2019 гг. была проведена серия рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований, входящих в программу ORION. Часть из них завершена, часть - продолжается. В исследованиях рассматривались разные аспекты применения препаратов, нормализующих липидный спектр. Изучалось влияние препарата при разных формах гиперлипидемии, в том числе семейной гомозиготной гиперхолестеринемии. В разных ветвях РКИ включались пациенты с имеющимися атеросклеротическими заболеваниями или высоким риском их развития, с непереносимостью статинов или не достигшие целевых уровней ЛПНП при применении их в максимальных дозах. Также в одно из исследований включались пациенты с нарушением функции почек. В табл. 4 приведены характеристики РКИ программы ORION, которые были закончены к настоящему моменту. Все исследования имели сходный дизайн: продолжительность 18 мес, препарат вводился в 1 и 90-й день, далее каждые 6 мес. В РКИ ORION-1 применя- Таблица 4. Характеристики РКИ программы ORION Название исследования Критерии включения Фаза РКИ Число пациентов ORION-1 Здоровые добровольцы II 501 ORION-9 Пациенты с семейной гетерозиготной гиперхолестеринемией III 482 ORION-10 Пациенты с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом III 1561 ORION-11 Пациенты с высоким риском ССЗ III 1617 лись различные дозы препарата: 200, 300 и 500 мг. Наибольшее снижение показателя ЛПНП было достигнуто на фоне двукратной дозы 300 мг инклисирана. В исследованиях III фазы применялась доза 300 мг. Во всех исследованиях было отмечено значительное снижение уровня ЛПНП, сохранявшееся на протяжении 6 мес. Число нежелательных явлений, в том числе серьезных, было сопоставимо с плацебо. Единственное различие наблюдалось в отношении местных постинъекционных реакций, которые встречались чаще при введении инклисирана [35, 36]. Заключение В настоящее время врачи располагают значительным спектром лекарственных препаратов, применяемых для нормализации показателей липидного обмена и связанного с этим эффектом снижения риска ССО. Большая доказательная база эффективности и безопасности статинов, фиб-ратов, эзетимиба, ингибиторов PCSK9 и омега-3-ПНЖК позволяет решить проблему гиперлипидемии у большого числа пациентов. Однако у части пациентов возникают побочные реакции на прием данных препаратов или не удается достичь целевых уровней ЛПНП и ТГ даже при назначении максимальных доз. Поэтому внедрение в практику новых гиполипидемических препаратов, таких как бемпедоевая кислота и инклисиран, позволит повысить эффективность терапии и снизить число ССО. На данный момент статины остаются препаратами первого назначения в лечении гиперлипидемии. При повышенном риске развития СД или его наличии, а также имеющейся у пациента хронической болезни почек препаратом выбора может стать питавастатин. При сохраняющейся гипертриглицеридемии, несмотря на терапию статинами, к лечению необходимо добавить препарат из класса фибратов или омега-3-ПНЖК. При недостаточном эффекте максимально возможной для конкретного пациента дозы статина в плане нормализации уровня ЛПНП к терапии возможно добавить эзетимиб или один из препаратов класса ингибиторов PCSK9. Также высоковероятно, что в ближайшее время альтернативой эзетимиба или ингибиторов PCSK9 могут стать бемпедоевая кислота и инклисиран. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Ekaterina V. Kudina

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: e-kudina@mail.ru
Moscow, Russia

Irina A. Samkova

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia

Vera N. Larina

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia

References

Supplementary files