What result does the doctor and patient expect when treating psoriasis

Abstract

Review of L.P. Kotrehova speech

Full Text

Вначале своего выступления Л.П. Котрехова познакомила участников конференции с данными по распространенности псориаза - более 125 млн человек во всем мире, в Российской Федерации - 242,4 случая на 100 тыс. человек [1]. Любовь Павловна подчеркнула, что это одно из немногих заболеваний, при лечении которого интересы пациента могут не соответствовать терапевтической цели. Еще совсем недавно целью являлось 50-процентное разрешение от исходного состояния, однако вряд ли при распространенном характере поражения кожи такие показатели способны удовлетворить больного. Число пациентов с обширным поражением и тяжелым течением заболевания не уменьшается; такие ситуации требуют быстрого и эффективного воздействия. В настоящее время патогенез псориаза хорошо изучен, однако характер течения процесса у конкретного больного предугадать невозможно, поскольку он зависит от множества факторов, в первую очередь генетических: более 30 генов гистосовместимости отвечают за реализацию генетической программы, наследование. Результаты последних исследований показали, что ключевыми воспалительными цитокинами, приводящими к проявлению иммуноопосре-дованного воспаления в коже и в дальнейшем к нарушению пролиферации и дифференцировки кератиноцитов, является семейство интерлейкинов (ИЛ)-17, в частности, ИЛ-17А, а также ИЛ-12/23. Именно на эти группы ИЛ и направлено действие создаваемых молекул. Прогноз псориаза, как правило, находится в прямой зависимости от характера его течения. При заболевании им-муноопосредованный ответ наблюдается не только собственно в коже, аналогичные процессы могут происходить и в опорно-двигательном аппарате, способствуя развитию псориатического артрита, и других системах организма. На сегодняшний день можно уверенно говорить о системном воспалении, в котором принимает участие ряд ключевых цитокинов, отвечающих за иммунопосредован-ное воспаление. Вот почему у больных с ранним началом и тяжелым течением существует достаточно высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, воспалительных заболеваний кишечника, сахарного диабета 2-го типа. Возникает и серьезная социальная проблема, заключающаяся в том, что пациенты с псориазом, как правило, психологически не адаптированы, они не могут в большей мере реализовать профессиональный потенциал, осуществлять свои желания. Для оценки тяжести течения псориаза у специалистов есть надежный и простой инструмент - определение площади поражения кожи. Несмотря на простоту использования, необходимо отметить его недостатки, поскольку он не учитывает выраженность воспалительной реакции, определение которой необходимо для обоснованного назначения иммуносупрессивных препаратов и контроля эффективности проводимого лечения. Поэтому целесообразнее использование более сложных индексов, в частности PASI, который оценивает не только площадь поражения, но и характер воспалительного процесса. Любовь Павловна обратила внимание участников конференции на проблему качества жизни пациентов с псориазом, поскольку тяжесть течения заболевания оценивается не только количеством и состоянием высыпаний на коже, но и тем, как себя чувствует больной. К сожалению, в течение длительного времени в нашей стране этому вопросу не уделялось должного внимания. Но в ситуации, когда человек практически с ранних лет страдает тяжелым кожным заболеванием, ограничен во многих жизненных потребностях, в первую очередь в реализации своих профессиональных навыков, недостаточно определить тяжесть течения псориаза по клиническим проявлениям, необходима всесторонняя оценка процесса, в том числе и качества жизни, которое не всегда коррелирует с площадью поражения, тяжестью течения и клиническими проявлениями. Л.П. Кот-рехова отметила, что в ряду целей терапии, указанных в отечественных клинических рекомендациях (КР), улучше- Рис. 1. Алгоритм выбора метода терапии. Псориаз Рис. 3. Козэнтикс эффективнее, чем Энбрел и Стелара, при среднетяжелом и тяжелом псориазе в прямых сравнительных исследованиях [8-10]. FIXTURE1 CLEAR2 CLARITY3 PASI90 -I- Sec 300 mg (n=323) -Ф-Etanercept (n=323) 100 ♦ Sec 150 mg (n=327) -A-Placebo (n=324) 80 . 72,4 65,0 45,0 33,4 0 4 8 1 2 1 6 20 24 28 3 2 3 6 4 0 44 4 8 52 Нед С данными неответчиков; *вторичная конечная точка -ответ PASI 90 на 12-й неделе. Выше на секукинумабе чем на этанерцепте и плацебо, составив 54,2 против 20,7 и 1,5; р<0,001. PASI 90 PASI 90 • Анализ множественного замещения данных. *р<0,0001; **р=0,0001. • PASI 90, &90% улучшение от первоначального PASI. ние качества жизни присутствует, но занимает одну из последних позиций, тогда как европейское медицинское сообщество, в частности известный дерматолог профессор Де Бург, ставит его на 1-е место. КР - законодательно утвержденный план, позволяющий лечить пациентов, выбирая рациональный метод терапии. В настоящее время на сайте Минздрава России размещены недавно утвержденные КР по псориазу. Согласно КР наружную терапию целесообразно применять при ограниченном процессе, а в случаях, когда индексы BSA и PASI больше 10, - рекомендована системная терапия (иммуносупрессивная, фототерапия, биологические препараты); рис. 1. Традиционно применяемые в течение многих лет различные витаминные комплексы, инфузионная терапия в настоящее время не позволяют реализовать потребности в достижении индекса разрешения от исходного состояния более 50%. Достичь целей терапии псориаза (уменьшение проявлений, частоты рецидивов, устранение патологических субъективных ощущений и улучшение качества жизни, снижение риска развития коморбидных состояний) можно только с помощью современных препаратов. Показаниями для проведения системной (иммуносупрессивной) терапии являются: • тяжелые клинические формы псориаза: экссудативный, пустулезный, псориатический артрит, эритродермия; ^Минимальная активность псориатического артрита признается при наличии любых 5 из 7 следующих критериев: • число болезненных суставов 1 и менее; • число припухших суставов 1 и менее; • индекс PASI<1 балла или BSA<3%; • число воспаленных энтезисов 1 и менее; • удовлетворительная оценка активности заболевания и боли самим пациентом (оценка боли пациентом по визуальной аналоговой шкале (0-100 мм)<15 мм; • оценка активности заболевания пациентом по визуальной аналоговой шкале (0-100 мм)<20 мм; HAQ<0,5). • распространенность псориатического процесса более 10% площади кожного покрова, PASI>20; • резистентный к другим вариантам системной терапии псориаз или при невозможности применения иных системных средств; • псориаз проблемных локализаций: лицо, голова, кисти, половые органы, ногти; • значительное ухудшение качества жизни. Таким образом, системная терапия назначается при тяжелом поражении, поскольку только она может позволить добиться результата лечения. Чего же ждет пациент? Согласно опросу пациентов практически все хотят иметь чистую кожу. И если раньше ключевым считалось достижение 75% разрешения от исходного, то на сегодняшний день речь идет о 90 и 100% улучшении кожного процесса, т.е. целью лечения при проведении системной терапии становятся почти чистая и чистая кожа. В ходе своего выступления Любовь Павловна на конкретном примере продемонстрировала неэффективность традиционного лечения при тяжелом течении псориаза. Применение метотрексата, глюкокортикоидов (ГКС), циклоспорина, неотигазона у страдающего с детского возраста 21-летнего пациента с субтотальным поражением кожи не только не привели к улучшению состояния, но и вызвали множественные осложнения, в том числе развившийся псориатический артрит. Что можно предпринять в подобной ситуации? Вероятно, следует перейти к следующему этапу терапии - назначению генно-инженерных препаратов. К критериям «неответа» на проводимую терапию и показанием для назначения этой группы препаратов при псориазе относятся: • отсутствие результатов терапии через 3-6 мес лечения; • улучшения кожного процесса на 50% и менее от исходного состояния (т.е. не достигнут PASI 50); • или улучшение качества жизни (DLQ) менее чем на 5 баллов после проведения нагрузочного периода лечения [2]. При псориатическом артите при тех же условиях показанием к назначению генно-инженерных препаратов является отсутствие ремиссии или минимальной активности псориаза* [1]. Достижение 75% разрешения от исходного, а для большинства пациентов желаемого 90 и 100% возможно только при применении высокотехнологичных препаратов, в частности препаратов генной инженерии. В наблюдательном исследовании ATLAS выявлено, что в РФ до сих пор в качестве системной терапии очень часто применяются системные ГКС, которые, к сожалению, не только не помогают пациентам, но зачастую приводят к развитию нежелательных явлений, в ряде случаев серьезных, в том числе развитию генерализованных форм псориаза. При применении ГКС отмечается некоторый сдвиг в улучшении состояния, но дальнейшего разрешения не происходит в силу отсутствия материальной субстанции, на которую бы они воздействовали, поскольку точкой приложения ГКС являются в основном В-лимфоциты, тогда как при псориазе задействованы Т-лимфоциты. CONSILIUM MEDICUM 2020 | ТОМ 22 | №7 / CONSILIUM MEDICUM 2020 | Vol. 22 | No. 7 Л.П. Котрехова познакомила участников конференции с отзывами пациентов, прошедших курсы традиционной системной (не патогенетической) терапии. Большинство из них разочарованы. О насущных проблемах страдающих псориазом можно узнать на форуме «Псориаз. Освободиться от болезни», где участники делятся своим опытом, успехами и неудачами. Пациенты ждут не только помощи, но и надеются, что когда-нибудь станет лучше. Они обращаются к знахарям и врачам, не обладающим достаточной компетенцией, но обещающим сомнительные результаты. Участники форума задают вопросы о лекарственных средствах, в частности о препарате Козэнтикс, новом ингибиторе ИЛ-17А. К сожалению, на подобных сайтах получение достоверной информации невозможно, что демонстрирует отсутствие диалога между пациентами и врачом. Действительно, на сегодняшний день в арсенале для борьбы с псориазом есть надежное оружие, позволяющее блокировать ключевой ИЛ-17А, отвечающий за реализацию генетической программы и появление высыпаний на коже, изменений со стороны суставов, позвоночника, ногтей. Одним из таких препаратов является Козэнтикс, ингибитор ИЛ-17А. На рис. 2 представлены его механизм действия и точки приложения. Сегодня существует большой выбор генно-инженерных препаратов, отличающихся механизмами действия, результатами лечения, безопасностью, изученностью, надежностью, проверенной на практике. По данным клинических исследований, Козэнтикс эффективнее, чем Энбрел (ингибитор фактора некроза опухоли а) и Стелара (ингибитор ИЛ-12/23) при среднетяжелом и тяжелом псориазе (рис. 3). Применение ингибитора ИЛ-17А -препарата Козэнтикс позволило добиться лучшего результата - прийти к желаемым 90 и 100% результату у большинства пациентов. Несмотря на рекомендации использовать метотрексат в 1-ю линию системной терапии псориаза, вероятность достижения чистой и почти чистой кожи очень низкое. Данные метаанализа демонстрируют, что такие низкие результаты достижения PASI 90-100 на терапии метотрексатом коррелируют с аналогично низкими показателями качества жизни, оцененными по DLQI [11]. Такие результаты являются поводом для смены терапии на генно-инженерную. Псориаз - это больше, чем заболевание кожи V Козэнтикс секукинумаб Козэнтикс помогает вашим пациентам Выглядеть ЛУЧШЕ* Козэнтикс обладает высоким и стабильным профилем эффективности и безопасности в терапии бляшечного псориаза и локализованных** форм псориаза16 (Jtf) Двигаться СВОБОДНЕЕ Козэнтикс способствует: • Уменьшению системного воспаления при псориазе и псориатическом артрите7 • Предотвращению необратимых изменений суставов63 • Облегчению боли в суставах через 1-3 недели терапии6 Чувствовать СЕБЯ УВЕРЕННЕЕ Козэнтикс помогает улучшить качество жизни пациентов с псориазом и псориатическим артритом33'9 КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ КОЗЭНТИКС. Секукинумаб. Лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения, 150 мг, РУ №003715. Раствор для подкожного введения, 150 мг/мл РУ ЛП-003780 Примечание для врача. Перед началом применения ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению. Показания к применению. • Лечение псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у взрослых пациентов, которым показана системная терапия или фототерапия. • Лечение активного псориатического артрита в режиме ионотерапии или в комбинации с метотрексатом у взрослых пациентов при недостаточном ответе на предшествующую терапию базисными препаратами. ♦ Лечение активного анкилозирующего спондилита у взрослых пациентов при недостаточном ответе на стандартную терапию. Способ применения и дозы. Лечение псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у взрослых пациентов, которым показана системная терапия или фототерапия: рекомендуемая доза составляет 300 мг в качестве начальной дозы на 0,1, 2 и 3 неделе в виде подкожной инъекции, которая в последующем вводится ежемесячно в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4-й недели. Каждая доза 300 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг. Лечение активного псориатического артрита в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом у взрослых пациентов при недостаточном ответе на предшествующую терапию базисными препаратами: рекомендуемая доза составляет 150 мг в качестве начальной дозы на 0,1,2 и 3 неделе путем подкожной инъекции, которая в последующем вводится ежемесячно в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4-й недели. В зависимости от клинического ответа, дозу препарата можно увеличить до 300 мг. Для пациентов с неадекватным ответом на терапию ингибиторами ФНОа (фактор некроза опухоли а) или для пациентов с псориазом средней и тяжелой степени тяжести рекомендуемая доза составляет 300 мг в качестве начальной дозы на 0,1,2 и 3 неделе путем подкожной инъекции, которая в последующем вводится ежемесячно в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4-й недели. Каждая доза 300 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг. Лечение активного анкилозирующего спондилита у взрослых пациентов при недостаточном ответе на стандартную терапию: рекомендуемая доза составляет 150 мг в качестве начальной дозы на 0,1, 2 и 3 неделе путем подкожной инъекции, которая в последующем вводится ежемесячно в качестве поддерживающей дозы, начинаяс 4-й недели. В зависимости от клинического ответа дозу препарата можно увеличить до 300мг. Противопоказания. Тяжелые реакции гиперчувствительности к секукинумабу или к другим вспомогательным веществам препарата. Клинически значимые инфекции в стадии обострения (например, активный туберкулез). Возраст до 18 лет в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности. Беременность и период грудного вскармливания. Особые указания и меры предосторожности. ♦ Инфекции: следует соблюдать осторожность при решении вопроса о применении препарата Козэнтикс у пациентов с хроническими инфекциями или с наличием в анамнезе рецидивирующей инфекции. В случае развития тяжелой инфекции пациент должен находиться под наблюдением, препарат Козэнтикс не следует вводить до разрешения инфекции. До начала лечения препаратом Козэнтикс должно быть принято решение о проведении противотуберкулезной терапии у пациентов с латентными формами туберкулеза. Применение препарата у пациентов с туберкулезом в активной фазе противопоказано. ♦ Воспалительные заболевания кишечника: следует тщательно наблюдать пациентов с воспалительным заболеванием кишечника в активной фазена фоне лечения препаратом Козэнтикс. ♦ Реакции гиперчувствительности: в клинических исследованиях отмечены редкие случаи реакций гиперчувствительности. При возникновении анафилактических или других серьезных аллергических реакций, применение препарата Козэнтикс следует немедленно прекратить, необходимо немедленно начать соответствующую симптоматическую терапию. ♦ Поскольку съемный колпачок предварительно заполненного шприца с устройством для пассивной защиты иглы/предварительно заполненного шприца в автоинжекторе содержит производные натурального каучукового латекса, необходимо соблюдать осторожность при применении препарата Козэнтикс у пациентов с индивидуальной непереносимостью латекса. ♦ Вакцинация: не следует проводить вакцинацию живыми вакцинами на фоне лечения препаратом Козэнтикс. ♦ Беременность и период грудного вскармливания: применение препарата во время беременности и в период грудного вскармливания противопоказано. Побочное действие. Очень часто (а 10%): инфекции верхних дыхательных путей; часто (от 1 до 10 %): герпетическая инфекция полости рта, ринорея, диарея, крапивница; частота неизвестна: кандидозная инфекция кожи и слизистых оболочек; нечасто (от 0,1 до 1 %): кандидозная инфекция полости рта, грибковое поражение кожи стоп, наружный отит, нейтропения, конъюнктивит. Полный список нежелательных лекарственных реакции указан в инструкции по медицинскому применению. Взаимодействия. Препарат Козэнтикс нельзя применять одновременно с живыми вакцинами. В клинических исследованиях у пациентов с псориазом не отмечено лекарственного взаимодействия между секукинумабом и мидазоламом (субстратом изофермента CYP ЗА4). Не выявлено лекарственного взаимодействия секукинумаба с метотрексатом и/или глюкокортикостероидами при их одновременном применении у пациентов с псориатическим артритом и анкилозирующим спондилитом. Наименование и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистра -ционное удостоверение. Новартис Фарма АГ, Швейцария / Novartis Pharma AG, Switzerland. Производитель. Лиофилизат для приготовления раствор для подкожного введения, раствор для подкожного введения. Все стадии производства: Новартис Фарма Штейн АГ, Швейцария / Novartis Pharma Stein AG, Switzerland. Раствор для подкожного введения. Вторичная упаковка, выпускающий контроль качества. Общество с ограни- ченной ответственностью «СКОПИНСКИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ЗАВОД» (ООО «СКОПИНФАРМ»), Россия. • Внешний вид бальных тяжёлым псориазом. Armstrong A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May 6. doi: 10. 1111 /jdv.15065. [Epub ahead of print]. ** Псориаз волосистой части головы, псориатическая ониходистрофия, ладонноподошвенный псориаз. 1. Tha;i D. et al. J Am Acad Dermatol. 2015; 73 (3):400-409.2. Langley R. G. et al. N Engl J Med. 2014; 371 (4): 326-338 3. Bissonnette R. et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018; 32 (9): 1507-1514.4. Gottlieb AB. et al. J Am Acad Dermatol. 2017; 76 (1): 70-80.5. Bagel J. et al. J Am Acad Dermatol. 2017; 77 (4): 667-674.6. Mease P. J. et al. American College of Rheumatology 2019, pp 1 -8 DO110.1002/acr2.11097.7. Brambilla N. C et al. Front Immunol. 2018; 9:1682. doi: 103389/fimmu. 2018.01682.8. Kampylafka et al. Arthritis Research &Therapy (2019) 21:178. 9. Strober B. et al. J Am Acad Dermatol. 2017; 76 (4): 655-661. Только для медицинских и фармацевтических работников. Для распространения в местах проведения медицинских и фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий. Использованные изображения неявляются изображениями Реальных пациентов. РЕКЛАМА ООО «Новартис Фарма» j ■ 123215, +7 (495) 967-12-70, факс: +7 (495) 967-12-68, (1 NOVARTIS 1265006/СО5/А4/1219/0 Рис. 4. Больная М. 58 л., псориаз среднетяжелого течения: а - до терапии секукинумабом: BSA=10; PASI=18,6; DLQI=22,0; б - Через 3 мес терапии секукинумабом - достижение PASI=100%, DLQI=2. К преимуществам Козэнтикса следует отнести возможность лечения ограниченных труднокурабельных форм псориаза, что актуально для многих пациентов. Одну из участниц форума «Псориаз. Освободиться от болезни» пугала перспектива ухудшения состояния ногтей. Данные исследований свидетельствуют, что при такой локализации процесса Козэнтикс позволяет достичь максимального результата, так же как и при поражении волосистой части головы и псориазе ладоней и подошв. При этом важно, что секукинумаб обладает благоприятным профилем безопасности: в течение 5 лет терапии и в реальной клинической практике (более 96 тыс. пациенто-лет). Частота развития нежелательных явлений на секукину-мабе не отличалась от числа зарегистрированных в общей популяции населения [12]. Показанием к применению препарата Козэнтикс является лечение псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у взрослых пациентов, которым показана системная терапия или фототерапия и терапия активного псориатического артрита в монотерапии или в комбинации с метотрексатом у взрослых пациентов при недостаточном ответе на предшествующее лечение базисными препаратами [13]. Л.П. Котрехова представила «портрет» пациента, которому рекомендовано лечение препаратом Козэнтикс: • пациенты старше 18 лет; • диагноз «псориаз» (любой локализации, включая псориаз ногтей, волосистой части головы, ладоней, подошв) среднетяжелого или тяжелого течения при PASI>12 баллов, BSA>10 баллов; • отсутствие/недостаточность эффекта от проводимой наружной и/или системной терапии; • низкое качество жизни, несмотря на небольшую площадь поражения и/или проводимую терапию; • непрерывно прогрессирующее течение или резистентность к терапии; • развитие рецидива псориаза в течение 3 мес после отмены базисных противовоспалительных препаратов или ПУВА-терапии; • госпитализация 2-3 раза в год в связи с обострением; • отсутствие противопоказаний к проведению генно-инженерной терапии (туберкулез, тяжелые инфекционные заболевания, беременность). В качестве наглядного примера, доказывающего эффективное применение препарата Козэнтикс, Любовь Павловна продемонстрировала случай из реальной практики. Больная, 58 лет, страдающая псориазом с 21 года, PASI -18,6 балла, BSA - 10 баллов. Проводимая терапия топическими глюкокортикостероидами, фототерапия не оказала эффекта. Несмотря на небольшую площадь поражения, качество жизни данной пациентки было очень низким -30 баллов по шкале DLQI. После применения препарата Козэнтикс кожа полностью очистилась, существенно вырос индекс качества жизни - до 2 баллов по шкале DLQI. Но самой лучшей оценкой результата проведенного лечения может послужить фраза пациентки: «Если бы я начала лечиться Козэнтиксом раньше, моя жизнь сложилась бы иначе» (рис. 4). Резюмируя выступление, Л.П. Котрехова отметила, что на сегодняшний день существует возможность максимальной помощи пациентам с псориазом благодаря наличию в арсенале врачей надежного препарата, позволяющего достигать высоких показателей PASI (90-100%), улучшать качество жизни и предупреждать осложнения как следствие развития или прогрессирования коморбидных заболеваний. Козэнтикс решает поставленные задачи, блокируя ИЛ-17А вне зависимости от пути его синтеза. Литература/References