Quality of medical care for stroke patients in the Moscow region

Full Text

Введение Инсульт является одним из самых частых и инвалидизи-рующих заболеваний, несмотря на то, что в последние годы в экономически развитых странах отмечено существенное снижение его частоты. Глобальный пожизненный риск инсульта для лиц старше 25 лет составляет приблизительно 25% для мужчин и женщин, как было показано в исследовании Global, Regional, and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke 2016 г., причем заболеваемость инсультом растет в странах с низким и средним уровнем дохода, в отличие от стран с высоким уровнем дохода, где за последние четыре десятилетия произошло снижение заболеваемости на 42% [1, 2]. По приблизительным оценкам, ежегодно в мире происходит более 10 млн случаев инсульта, что составляет 113 млн лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности (Disability-adjusted life year - DALY). Этот показатель, определяемый как «бремя инсульта», особенно велик в странах с низким и средним уровнем дохода, где происходит более 80% случаев смерти от инсульта в мире [1, 3]. На показатели заболеваемости инсультом большое влияние оказывают здоровье населения, его возрастная структура, степень медицинской грамотности, эффективность национальной популяционной стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, развитие мероприятий по первичной профилактике в рамках стратегии высокого риска и многие другие факторы. В то же время на показатели смертности и инвалидизации выживших после инсульта пациентов основное влияние оказывает качество организации и оказания им медицинской помощи [4, 5]. В 2008 г. в Российской Федерации началась государственная программа реорганизации помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), сейчас ее развитие продолжается. Надлежащее качество медицинской помощи больным с ОНМК на госпитальном этапе является важнейшим условием, определяющим исход заболевания. Имеется и механизм оценки качества медицинской помощи - приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [6]. Цель исследования - изучение качества медицинской помощи больным с инсультом в Московской области в 2015 и 2019 гг. в сравнении с результатами исследования, проведенного в 2005 г. Материалы и методы Протокол исследования одобрен Независимым комитетом по этике при ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» (15.11.2018, №10). Исследование носило проспективно-ретроспективный характер. С целью оценки качества оказания медицинской помощи больным с ОНМК в Московской области проведен опрос главных районных специалистов-неврологов с помощью специально разработанной анкеты. В ней учитывались демографические показатели, оценивалась помощь больным в остром и восстановительном периодах инсульта, реабилитация, профилактическая работа лечебно-профилактических учреждений, проводимая в данном направлении. Была изучена медицинская документация: данные ежегодных отчетов главных районных специалистов-неврологов за 2015 и 2019 гг., отчетные документы открытого доступа ГБУ МО «Московский областной медицинский информационно-аналитический центр» (https://miacmo.ru/), истории болезни стационарных пациентов, выбывших из неврологических отделений Московской области: первичные сосудистые отделения (ПСО) городов Воскресенск, Сергиев-Посад, Тучково, региональные сосудистые центры (РСЦ) городов Люберцы, Мытищи, карты проведения системной тромболитической терапии (СТЛТ). Оценка качества оказываемого лечения проводилась в соответствии с приказом №203-н. Каждый выполненный пункт критериев качества оценивали в 1 балл, невыполнение - 0 баллов. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере при помощи электронных таблиц Microsoft Excel с использованием описательной статистики. Для статистической обработки материала использовали программу BioStat Pro 5 (6.7.0.3). При анализе Число всех зарегистрированных инсультов (субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое и другое внутричерепное кровоизлияние, инфаркт мозга, инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт) в РФ и Московской области в 20132017 гг. [7, 8]. качественных порядковых данных, распределенных по закону, отличному от нормального закона распределения, применяли непараметрический тест Манна-Уитни для сравнения двух независимых выборок. Статистические тесты были проведены для нулевой гипотезы о равенстве средних, уровень статистической значимости принят равным 0,05. Результаты Несмотря на совершенствование системы помощи больным с ОНМК, заболеваемость остается приблизительно на одном уровне как в РФ, так и в Московской области (см. рисунок). В связи с отсутствием адекватных данных в период ранее 2013 г. и неготовностью данных 2018 г. на момент анализа нами представлены показатели 2013-2017 гг. Неболь- Таблица 1. Число больных с ОНМК в Московской области в 2005, 2015 и 2019 гг. Показатель 2005 г. 2015 г. 2019 г. Численность населения, тыс. 6630 7231 7600 Всего больных с ОНМК 28 535 26 699 33 678 Заболеваемость ОНМК на 1 тыс. населения 4,39 3,71 4,39 Доля негоспитализированных больных с ОНМК, % 18,4 9,0 6,4 Число выбывших (выписаны + умерли) больных с ОНМК 23 285 24 307 31 529 Число умерших с ОНМК в стационарах 6310 6754 6649 Летальность 27,1 27,8 21,1 Таблица 2. Показатели госпитализации и летальности больных с ИИ и ГИ в 2005, 2015 и 2019 гг. Показатель 2005 г. 2015 г. 2019 г. Количество специализированных отделений для больных с ОНМК (РСЦ/ПСО) 9 (0/0) 17 (5/12) 38 (15/23) Доля пациентов с ОНМК, госпитализированных в профильные отделения для лечения пациентов с ОНМК, % 13,2 63,5 82,1 Доля пациентов с ОНМК, госпитализированных в профильные отделения для лечения пациентов с ОНМК в первые 4,5 ч, % 5,1 14 29,6 Число выбывших (выписаны + умерли) пациентов с ИИ 16 579 19 504 25 229 Число умерших пациентов с ИИ в стационарах 4029 4868 4790 Летальность ИИ 24,3 25,0 19,0 Доля больных с ИИ, которым выполнена СТЛТ, % 0 1,5 5,0 Число выбывших (выписаны + умерли) пациентов с ГИ 2608 3505 3944 Число умерших пациентов с ГИ в стационарах 1108 1733 1752 Летальность ГИ 42,5 49,4 44,4 Соотношение ИИ/ГИ 6,36/1 5,56/1 6,4/1 Таблица 3. Доля пациентов, которым были выполнены перечисленные исследования в контрольные сроки (медиана и значения верхнего и нижнего квартиля не приведены в связи с отсутствием наглядности) Год Осмотр КТ КТА Глюкоза Тромбоциты МНО, АЧТВ 2005 51 5 0 10 10 0 2015 78 48 2 95 95 75 2019 100* 98** 18 100 100 100* Примечание. КТ - компьютерная томография головы, МНО - международное нормализованное отношение, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; *р<0,05, **р<0,01 (U-критерий Манна-Уитни). шие годичные колебания заболеваемости лишь подтверждают тенденцию. Московская область - активно развивающийся регион РФ, с 2005 по 2019 г. население области возросло почти на 1 млн человек (табл. 1). На протяжении прослеженных полутора десятков лет заболеваемость ОНМК сохранялась на достаточно высоком уровне - от 3,7 до 4,4 на 1 тыс. населения в год. В РФ по материалам официальной статистики идет учет заболеваемости инсультом, данный показатель находится в пределах 3,03,3 на 1 тыс. населения в год [4, 7, 8], однако он заведомо ниже, поскольку не учитывает не вошедшие 15-20% пациентов с транзиторными ишемическими приступами. При оценке заболеваемости инсультом в Московской области (с исключением транзиторных ишемических приступов) мы получили показатель 3,8 на 1 тыс. населения в год в 2019 г. Отмечено существенное снижение доли пациентов с ОНМК, которые не были госпитализированы, - почти втрое с 2005 по 2019 г. Несмотря на рост абсолютного числа больных, показатель летальности за эти годы уменьшился на 6%. Как видно, число больных с ишемическим инсультом (ИИ) всегда было в 5-6 раз больше, чем с геморрагическим инсультом (ГИ), причем это соотношение было достаточно стабильным. Но если летальность при ИИ снизилась более чем на 5%, то аналогичный показатель при ГИ существенно не изменился (табл. 2). Невозможно сравнивать эффективность работы неврологических отделений общего профиля, существовавших в 2005 г., и неврологических отделений для больных с ОНМК, созданных в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» - Порядок (приказ Минздравсоцразвития России №389н от 06.07.2009, приказ Минздрава России №928н от 15.11.2012). Тем не менее отметим, что в 2005 г. в регионе функционировало 9 отделений для больных с инсультом. Первое ПСО, сформированное в соответствии с требованиями Порядка, открыто в 2011 г. в Клинской городской больнице. К концу 2019 г. в области функционировало 38 РСЦ и ПСО, причем профильная госпитализация составила 82,1%. Методом случайной выборки проведена оценка 300 историй болезни выживших пациентов с инсультом (по 100 за 2005, 2015 и 2019 г.). Поскольку в 2005 г. временные индикаторы при ведении больных с ОНМК отсутствовали, ретроспективно оценить качество ведения пациентов сложно, поэтому было учтено выполнение пунктов, обозначенных в приказе №203н, в течение первых суток пребывания пациента в стационаре. Российский антигипоксант с мультифакторным механизмом прямого энергизирующего действия, также обладающий антигипоксическим, стресспротекторным, ноотропным, противоэпилептическим и анксиолитическим действием. ФОРМА ВЫПУСКА: стеклянные ампулы CBR 2 мл №5 №10 и 5 мл №5 Как видно из табл. 3, если в 2005 г. необходимый для начала дифференцированной терапии объем исследований практически отсутствовал, то с 2015 до 2019 г. отмечено увеличение Реклама показателей до нормативных. Так, если в 2015 г. лишь 2 из 11 пациентов, у которых при первичном осмотре заподозрено субарахноидальное кровоизлияние, была проведена компьютерно-томографическая ангиография (КТА) сосудов головного мозга, то в 2019 г. - во всех 18 случаях. Закономерно в обследованных центрах с улучшением качества диагностики на начальном этапе было отмечено и увеличение числа СТЛТ с 3% в 2015 г. до 10% в 2019 г., числа проведенных исследований ликвора и консультаций нейрохирурга при внутричерепных кровоизлияниях. Как существенный недостаток отметим то, что определение патогенетического подтипа по TOAST [9] в 2015 г. выполнено лишь 35, а в 2019 г. - 47 из 100 пациентов (p>0,05). Существенно, с 40 до 87%, выросло число пациентов, которым назначена вторичная профилактика инсульта (p<0,05). Также вдвое, с 45 до 91, возросло число больных, которым своевременно был начат первый этап реабилитации (p<0,01). Наиболее важным результатом лечения больных является улучшение состояния и качества жизни пациентов, перенесших инсульт. Среди критериев качества эти аспекты отражает пункт об уменьшении оценки по шкале Рэнкина не менее чем на 1 балл за время пребывания в стационаре. Ретроспективно проведена оценка этого показателя по медицинской документации пациентов в 2005 г., доля таких больных составила 65%, в 2015 г. - 80% в 2019 г. - 97%. Таким образом, после проведенного лечения у абсолютного большинства больных достигнут положительный результат, при этом осложнений (пролежни, тромбоэмболии) зарегистрировано не было. Обсуждение В 2008 г. в РФ запущен комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с ОНМК, разработанный и внедренный Минздравсоцразвития, в рамках национального проекта «Здоровье» была создана программа «Снижение смертности от болезней системы кровообращения» [10]. За годы реализации программы в регионах РФ наработан опыт организации медицинской помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе и в стационарах, создана стройная система медицинской реабилитации больных после инсульта. Все это привело к существенному изменению структуры заболеваемости, инвалидизации и смертности от цереброваскулярных заболеваний. При этом можно обнаружить парадоксальный результат осуществления мероприятий: на фоне увеличения сети и вооруженности сосудистых центров показатели заболеваемости инсультом существенно не снижаются. Здесь, вероятно, включаются как медицинские, так и социальные факторы, влияющие на заболеваемость инсультом. Среди медицинских факторов следует упомянуть значительный рост подготовки специалистов и оснащенности медицинских учреждений, что приводит к увеличению числа диагностированных инсультов. Вероятно, важнейшим социальным фактором являются отсутствие осознания населением ответственности за собственное здоровье и низкая приверженность мерам первичной профилактики. По данным Росстата, в 2017 г. в РФ произошло 2,92 случая впервые выявленного инсульта на 1 тыс. населения, в Московской области этот показатель составил 2,08 на 1 тыс. населения. По этому показателю в Центральном федеральном округе Московская область заняла 17-е место, опередив только Москву и Калужскую область [7, 8]. Показатели заболеваемости инсультом в разные временные периоды и в различных регионах РФ существенно отличаются. Так, при оценке среднемноголетней заболеваемости инсультом за 2009-2016 гг. в ряде регионов получены показатели от 2,77 (Ивановская область) до 5,37 (Татарстан) [4, 11]. Показатели Московской области (3,8 на 1 тыс. населения для инсульта, 4,4 на 1 тыс. населения для ОНМК) находятся в этом интервале. Более высокие, чем в ряде областей Центрального федерального округа, показатели можно объяснить рядом демографических и социальных процессов: старение населения, миграционный приток из других регионов России, ежесуточная маятниковая миграция населения области, урбанизация и пр. Но не следует игнорировать и факторы, связанные с системой здравоохранения: достаточно высокий уровень подготовки персонала и возможности диагностики существенно повысили распознавание ОНМК на догоспитальном этапе, а разветвленная структура помощи таким больным существенно повысила число госпитализированных с ОНМК пациентов с 81,6% в 2005 г. до 93,65% в 2019 г. Следует подчеркнуть, что важным направлением в стратегии снижения смертности от инсульта Национальной ассоциации борьбы с инсультом являются распознавание всех, как тяжелых, так и относительно легко протекающих, случаев заболевания и их своевременная госпитализация. Поэтому число пациентов с относительно легким течением инсульта увеличилось. Развитие сети сосудистых центров на территории Московской области способствовало большей доступности помощи больным, поэтому отмечено ежегодное увеличение доли профильной госпитализации больных с ОНМК, с 5,1% в 2005 г. до 82,1% в 2019 г. При этом доля госпитализации в «золотой час» (первые 4,5 ч от момента развития инсульта) остается невысокой - менее трети всех пациентов, что ограничивает и возможности проведения СТЛТ, частота которой хотя и достигла 5% целевого уровня, тем не менее недостаточна, чтобы существенно повлиять на показатели летальности и инвалидизации. Наши предыдущие сообщения продемонстрировали существенное снижение летальности и инвалидизации у больных с ИИ, получивших СТЛТ [12]. Проблема оценки качества медицинской помощи больным с ОНМК в функционирующих сосудистых центрах РФ возникла с первых лет работы государственной программы реорганизации помощи таким больным [13-15]. Формирование критериев качества происходило на основании регламентирующих документов, в настоящее время оформлены в приказе Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Применение перечисленных критериев позволяет не только оценить качество лечебного процесса, но и намечать реперные точки для совершенствования лечебно-диагностического процесса. За последние 5 лет развития системы медицинской помощи больным с ОНМК в Московской области отмечено существенное улучшение качества помощи таким больным в сосудистых центрах региона. Наряду с разработкой маршрутизации больных повысилось качество медицинской помощи при ОНМК в РСЦ/ПСО. Существенно улучшилось обследование больных «на входе», что закономерно привело к возрастанию числа СТЛТ. Вместе с тем нельзя не отметить недостатки: недостаточное число пациентов, у которых определен подтип ИИ по TOAST, что влечет за собой как упущения в тактике лечения, так и снижение эффективности вторичной профилактики инсульта. Хотя число пациентов, которым своевременно начата антиагрегантная или антикоагулянтная (при наличии показаний) профилактика повторного инсульта, возросло с 40 до 87%, однако пока не достигло 100%. По нашему мнению, очень важно, чтобы программа вторичной профилактики была обязательной составляющей выписного эпикриза каждого пациента с цереброваскулярным заболеванием, покидающего любое неврологическое отделение, поскольку в противном случае пациент, обратившись на амбулаторном этапе к врачу первичного звена, не получит адекватных рекомендаций. Заключение В результате проведенного исследования обнаружено, что в ПСО и РСЦ Московской области в 2019 г. лечение больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения осуществлялось в соответствии с критериями качества медицинской помощи согласно приказу №203н, причем отмечено улучшение их деятельности по сравнению с 2015 г. Можно заключить, что критерии качества медицинской помощи больным с ОНМК в соответствии с приказом №203н могут применяться не только для осуществления внутреннего и вневедомственного контроля, но и для анализа деятельности сосудистых центров с целью выявления «узких мест». Обращает на себя внимание недостаточное внедрение шкалы TOAST, что влечет за собой упущения в терапии и вторичной профилактике ОНМК. Вероятно, включение персонифицированной программы вторичной профилактики в выписной эпикриз больных со всеми формами цереброваскулярных заболеваний из неврологических отделений должно быть обязательным, поскольку позволит улучшить профилактическую деятельность специалистов первичного звена здравоохранения. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Sergei V. Kotov

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: kotovsv@yandex.ru
Moscow, Russia

Elena V. Isakova

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, Russia

Andrei N. Gurov

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, Russia

Elena K. Sorokina

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, Russia

Svetlana N. Belkina

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, Russia

References

Supplementary files