Clinical aspects of the management of patients with psoriasis: can we do better?

Abstract

Review of N.S. Rudneva speech

Full Text

Лечение псориаза - одна из актуальных и непростых проблем практической деятельности. Псориаз характеризуется хроническим волнообразным течением и в периоды обострения доставляет больным выраженное беспокойство; до 90% лиц госпитализируются для подбора терапии и с целью улучшения качества жизни. К сожалению, большая часть пациентов обращаются к врачу уже при значительном поражении кожи, сопровождающемся выраженным снижением качества жизни. Главная задача в лечении псориаза - это достичь клинического улучшения и облегчить жизнь пациентов. Начиная свое выступление, Наталья Сергеевна Руднева сделала краткий экскурс в историю лечебной тактики псориаза, достаточно быстро меняющейся на протяжении последних 20 лет (рис. 1). Отмечено, что в начале 2000-х годов, когда для системной терапии разработаны и применялись лишь традиционные препараты (метотрексат, циклоспорин А, ретиноиды), пациенты могли госпитализироваться на длительный срок, процесс контролировался недостаточно, и оптимальным считалось достижение показателя индекса площади поражения псориазом (PASI) на уровне 50. Разработка и внедрение в клиническую практику с 2004 г. первых генно-инженерных биологических препаратов в виде ингибиторов факторов некроза опухоли (ФНО) а, в частности инфликсимаба, ознаменовало качественный прорыв в лечении псориаза. Применение инфликсимаба характеризовалось очень быстрым результатом в виде регресса суставного и кожного процесса. По мере накопления опыта использования данного препарата стало понятно, что он требует постоянного применения, невозможности паузы в лечении, все возрастающих доз для поддержания эффекта. Появившиеся вслед за инфликсимабом другие ингибиторы ФНО-а, к сожалению, уже не демонстрировали такой же высокой клинической эффективности. Вслед за ингибиторами ФНО в практику последовательно входили представители группы блокаторов интерлейкинов (ИЛ), в частности в 2009 г - блокатор ИЛ-12/23 устекину-маб. Применение этого препарата сопровождалось хорошими результатами, некоторые пациенты находятся в состоянии полной ремиссии до настоящего времени. Но по мере накопления данных и у этого препарата выявлен «эффект отскока» (rebounding effect), его эффективность не была стабильной, и даже первичные пациенты не демонстрировали ожидаемого эффекта. Тем не менее на устеки-нумабе удавалось достигать PASI 75-90. Рис. 1. Этапы развития лечения псориаза. 2004 г. 2009 г. 2015 г. До 2004 г. 2004 г. PASI 50 Клинически значимый ответ на лечениеа До 2004 г. Традиционные препараты системного действия Утверждено Метотрексат Циклоспорин A Ретиноиды 2017г. и далее Ингибирование ИЛ-23 Утверждено Гузелькумаб Т илдракизумаб Рисанкизумаб 2009 г. PASI 75 Значимый ответ 2015 г. PASI 90 Практически полное очищение Фототерапия (для лечения умеренных и тяжелых случаев) Утверждено ПУФА, УФВ • 2017 г. и далее PASI 100 Полное очищение Ингибирование ИЛ-Утверждено Устекинумабь Ингибирование ФНО-a Утверждено Этанерцепт Адалимумаб Инфликсимаб Цертолизумаба пэгол 12/23 Ингибирование ИЛ Утверждено Иксекизумаб Секукинумаб Бродалумаб Фаза III Бимекизумаб Фаза III Мирикизумаб Препарат для местного применения (для легких случаев) Утверждено Кортикостероиды Аналоги витамина D Антралин, деготь Ингибирование фосфо ди эстеразы-4 Утверждено Апремиласт Примечание. ФДЭ-4 - фосфодиэстераза-4, ПУФА - псорален и ультрафиолет A, УФВ - ультрафиолет B; Минимальный ответ - PASI 25; ьданные отражают год утверждения первого препарата этого класса для лечения псориаза в США. Рис. 2. ИЛ-17А - ключевой цитокин в развитии псориаза и псориатического артрита [1-6]. ИЛ-17A вырабатывается клетками различных типов и может активироваться независимо от ИЛ-23 Анти- ИЛ-23/ИЛ-23р40 Ингибиторы ИЛ-17 ФНО-a и ингибиторы ИЛ-23р19 Тучная Нейтрофил клетка Естественный Псориаз Псориатический артрит g6 T cells Примечание. iNKT - естественный киллер Т-клеток, ILC3 cell - лимфоидные клетки врожденного иммунитета, Th - Т-хелпер. Активированная дендритная Следующий важный шаг в оптимизации терапии псориаза - появление блокаторов ИЛ-17, применение которых позволяет достичь PASI 90-100. Интересным является тот факт, что именно появление блокаторов ИЛ-17 позволило привести к единому знаменателю ожидания дерматологов и пациентов с псориазом, чего ранее достичь не представлялось возможным: терапия стала не только высоко и стабильно эффективной, но и в достаточной степени безопасной, она позволяет пациентам вести нормальную повседневную жизнь. Наталья Сергеевна напомнила механизмы действия препаратов, ингибирующих ИЛ-17А (рис. 2). ИЛ-17А - ключевой провоспалительный цитокин, обусловливающий воспалительный процесс, характерный для псориаза. Ингибирование ИЛ-17А ослабляет пролиферацию кератиноцитов, экстрес-сию воспалительных белков, инфильтрацию иммунных клеток в дерму и утолщение эпидермиса. В той или иной степени и блокаторы ФНО, и блокаторы ИЛ-12/23 блокируют активность ИЛ-17А, тем не менее в наибольшей степени этого удается достичь применением специализированных ингибиторов активности этого цитокина, что позволяет повысить эффективность лечения. С 2015 г. в клинической практике применяются блокаторы ИЛ-17 - секукинумаб, затем появились нетакимаб и иксеки-зумаб. Иксекизумаб (Тале*) - моноклональное антитело им- Рис. 3. Сроки полного очищения кожи при применении иксеки-зумаба в сравнении с другими биологическими препаратами [10-13]. *р^0,001 относительно препарата сравнения; аучастники исследования SPIRIT H2H получили назначенные дозы назначенного лечения. Все пациенты, рандомизированные для получения иксекизумаба (IXE), получали стартовую дозировку 160 мг. Затем пациенты получали к4н по 80 мг с 4-й недели и далее, если они не удовлетворяли критериям среднетяжелого течения псориаза; в этом случае они получали к2н по 80 мг на 2-12-й неделях, затем к4н. Пациенты, рандомизированные в группу адалимумаба (ADA), получали стартовую дозу 40 мг с последующим применением 40 мг к2н начиная со 2-й недели или, если соответствует критериям среднетяжелого псориаза, стартовую дозу 80 мг, а затем 40 мг к2н начиная с 1-й недели. ETN - 50 мг этанерцепта дважды в неделю; GUS - 100 мг гуселкумаба на 0, 4-й неделях, затем к8н; IXE - стартовая доза 160 мг, затем IXE к2н до 12-й недели включительно и затем IXE к4н (исследования UNCOVER-2 и UNCOVER-3, IXORA-S и IXORA-R); UST - 45 мг устекину-маба для пациентов 100 кг и менее и 90 мг устекинумаба для пациентов более 100 кг в 0 и 4-ю недели, а затем каждые 12 нед согласно маркировке. Рис. 4. Частота достижения полного очищения кожи на иксекизумабе и других препаратах [15]. Примечание. CZP - цертолизумаб пэгол, ETN - этанерцепт, GUS - гуселькумаб, IFX - инфликсимаб, IXE - иксекизумаб, SEC - секукинумаб, UST - устекинумаб, ADA -адалимумаб, н/п - не применимо, РКИ - рандомизированное клиническое исследование. Ингибиторы ИЛ-23 и ИЛ-VR не зарегистрированы в Российской Федерации. Молекулярные и фармакологические характеристики ингибиторов ИЛ-17А [7, 8] Характеристика Иксекизумаб Нетакимаб Секукинумаб Изотип igG4 н/д igG1 Тип антител Г уманизированное Гуманизированное Человеческое Аффинность связывания Kd<3 пмоль/л Kd 1,10-12 пмоль/л Kd 100-200 пмоль/л Рекомендованная дозировка, мг 80 120 300 Период полувыведения, дни 13 16 27 Хранение Хранить в холодильнике. Возможно хранение вне холодильника на протяжении до 5 дней при температуре не более 30°С Хранить в холодильнике Хранить в холодильнике. Возможно хранение вне холодильника на протяжении одного периода продолжительностью до 4 дней - в этом случае препарат следует хранить при комнатной температуре, не превышающей 30°C Количество инъекций во время 1-го года* 17 30 32 Количество инъекций во время 2-го года* 13 24 24 Примечание. н/д - нет данных. *В рекомендуемой дозе для лечения бляшечного псориаза. Заявления относительно сравнительной безопасности и эффективности не входят в цели данной презентации. Зарегистрированная доза Талс™ составляет 160 мг (2 инъекции по 80 мг) на неделе 0, затем 80 мг каждые 2 нед со 2 по 12-ю недели; поддерживающая доза составляет 80 мг один раз в 4 нед. Рекомендуемая доза секу-кинумаба - 300 мг, препарат вводится подкожно в начальной дозе на 0, 1, 2 и 3-й неделе, а затем начиная с 4-й недели в поддерживающей дозе один раз в месяц. Каждая доза 300 мг вводится в виде 2 подкожных инъекций по 150 мг. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Талс™. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Козэнтикс®. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эфлейра®. тале™ (иксекизумаб) ДВИЖЕНИЯ. ПРИКОСНОВЕНИЯ. ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ. В нсследошимг до ПСОРИАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ к 62 неделе I ФУНКЦИИ И УСТОЙЧИВОЕ ТОРМОЖЕМ4Е ДЕСТРУКЦт СУСТАВОВ' • гицивттав достигли ACR20 ПАЦИВПОВ ДОСТИГЛИ FHm I ACR50 плци впее достигли Sl-Ji ACR70 1ДПЯ ПАЦИЭТТОВ С ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ I высотам уровень I ОЧШ^МЯ КОЖИ-ВКЛЮЧАЯ I РШЯ 100" иссладомжи при ЗНАЧИМОЕ УЛУЧШИ «ЛЖЦ№ ПОЗВОНОЧНИКА* ПА1*1 ЕНГОВ ДОСТМ™ РЗЫ PASI 75 пацгентов доспи™ LUt PASI 90 пациентов долги™ Llfa PASI 100 I ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ I СО СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ | И ТЯЖЕ1ЫЫ ПСОРИАЗОМ ГИЦкЕПОВДОСТИ™ ASAS4O К 1в НЕДЕЛЕ TBWIHH ГЦ гицгеповдости™ ASAS4O Йа К S2 НЕДЕЛЕ ТВУЛИИ 1ДПЯ ПАЦИЕНТОВ С АНКИЛОЗИРУЮ щи* спондилитом, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ АКСИАЛЬНОГО СПОНДИЛОАРТРИТА муноглобулин (Ig)G4, которое селективно воздействует на ИЛ-17А: ингибирует взаимодействие между ИЛ-17А и его рецептором, блокируя ИЛ-17А-ин-дуцированное образование цитокинов; кроме того, он связывает гомодимеры ИЛ-17А и гетеродимеры ИЛ-17А/Е Поскольку происходит ингибирование основного участника воспалительного процесса, характерного для псориаза, снижается пролиферация кератиноци-тов, прекращается инфильтрация дермы иммунокомпетентными клетками, купируется воспалительный процесс, отмечается выраженное клиническое улучшение в коже и суставах. Иксекизумаб - моноклональное антитело с высокой аффинностью связывания, его константа диссоциации (Kd) составляет менее 3 пмоль/л, что свидетельствует о высокой способности связывания. Это свойство определяет период полувыведения препарата (13 дней), что очень важно, например для пациенток, планирующих беременность; доза может быть невысокой и удобным режим введения препарата (после индукции один раз в 4 нед). Представлена сравнительная таблица характеристик ингибиторов ИЛ-17А. Отмечена низкая Kd у иксекизумаба и нетакимаба по сравнению с секукину-мабом. Kd - это возможность максимально привязать ИЛ-17, задействовать все его рецепторы. За счет низкого показателя Kd у иксекизумаба и нетаки-маба рекомендуются более низкие дозы введения и количество инъекций по сравнению с секукинумабом. В сравнительных исследованиях иксе-кизумаб действовал активнее устекину-маба и даже активнее нового препарата -блокатора ИЛ-23 гуселькумаба. В сравнительном исследовании достаточно быстро, уже на 4-й неделе терапии иксеки-зумабом 7% пациентов достигают PASI 100, на 8-й неделе данного показателя достигают 30%, к 12-й неделе - более 40% пациентов. Это очень хороший результат, достоверно превосходящий результат гуселькумаба (p<0,001) [9]. Выступающей отмечено, что собственный опыт применения как иксекизу-маба, так и гуселькумаба говорит о хорошей эффективности обоих препаратов, однако более высокой у иксекизумаба. Благодаря своим свойствам в исследованиях IXORA, SPIRIT, UNCOVER иксе-кизумаб оказался более эффективным по сравнению с другими препаратами из классов блокаторов ИЛ и ФНО (рис. 3). Результат сравнения всегда демонстрировал преимущество иксекизумаба перед другими биологическими препаратами; при применении этого препарата PASI 100 достигается у большего числа пациентов. Наталья Сергеевна сделала акцент на том, что в своей практике она очень мало использует ингибиторы ФНО-a, в основном они назначаются детям, имеющим возрастные ограничения на применение блокаторов ИЛ (кроме усте-кинумаба). Также отмечено, что по КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА ТАЛС™ Регистрационный номер: ЛП-005200-270220 Торговое название препарата: ТАЛС™. МНН: Иксекизумаб. Фармакотерапевтическая грутпа: Иммуносупрессанты, жтгибиторы интерлейкина Иксекизумаб представляет собой гуманизированное моноклоналгное антитело к цитокину интерлейкин 17А (ИЛ-17А и ИЛ-17А/Р) из подкласса жеиуноглобулинов G4 (lgG4). Повышение концентрации ИЛ-17А стимулирует пролиферацию и активацию кератиноцитов и, таким образом, играет ключевую роль в патогенезе псориаза. Иксекизумаб селективно связьваегся с ИП-17А и подавляет его действие за счет нейтрализации активности. В результате чего не происходит взаимодействия между ИЛ-17А и его рецептором. Показами) к прммнемио: Лечение пациентов старше 18 лет со среднетяжелой или тяжелой степенью бляшечного псориаза при необходимости проведения системной терапии. Лечение пациентов старше 18 лет с активным псориатическим артритом в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом при недостаточном ответе на предшествующую терапию одним или несколькими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) или ее непереносимости. Лечение пациентов старше 18 лет с активным аксиальным спондилоартритом, включая анкилозирующий спондилит и неренттенологический аксиальный спондилоартрит с объективными признаками воспаления. Противопоказамш: Гиперчувствительность к иксекизумабу или любому из вспомогательных компонентов препарата, клинически выраженные, активные инфекции, беременность и период грудного вскармливания, серьезные инфекционные заболевания в острой фазе, в том числе туберкулез, детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Способ применения и дозы: Применение препарата Тале™ должно осуществляться под наблюдением врача, имеющего опыт диагностики и лечения состояний, при которых показан препарат Тале™. Препарат Тале™ вводят подкожно с использованием автоиньектора. Каждый автоинъектор предназначен для однократного применения. Нельзя использовать препарат в случае его помутнения, наличия механических включений и (или) изменения окраски на коричневую. Препарат не замораживать и не встряхивать. Бляшечный псориаз: в первый день начала лечения препарат вводят в дозе 160 м г (две инъекции по 80 мг каждая). Следующее введение препарата осуществляют через 2 недели: проводится одна инъекция в дозе 80 мг. В последующем препарат вводится 1 раз в 2 недели в дозе 80 мг через 4, 6, 8, 10 и 12 недель с момента первой инъекции. После 12 недель лечения рекомендуется введение 80 мг (одна инъекция) каждые 4 недели в качестве поддерживающей терапии. У пациентов с псориатическим артритом в качестве начальной дозы выполняют две инъекции по 80 мг Тале™, таким образом, совокупная начальная доза составляет 160 мг. В дальнейшем выполняют по одной инъекции (80 мг) каждые 4 недели. У пациентов с сопутствующим псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести рекомендуемый режим дозирования соответствует таковому для бляшечного псориаза. Анкилозирующий спондилит: рекомендуемая доза составляет 80 мг каждые 4 недели. Для пациентов с недостаточным ответом или непереносимостью как минимум одного фактора некроза опухоли (ФНО) следует рассмотреть следующий режим введения: в переьй день начала лечения препарат вводят в дозе 160 мг (цве инъекции по 80 мт), далее препарат вводят в дозе 80 мг каждые 4 недели. Неренттенологический аксиальный спондилоартрит: рекомендуемая доза составляет 80 мг каждые 4 недели. При аксиальном спондилоартрите наряду с препаратом Тале™ могут применяться традиционные БПВП (например, сульфасалазин), кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и/или обезболивающие. Побочное действие: Наиболее распространенными нежелательными реакциями являются реакции в месте введения и инфекции верхних дыхательных путей (чаще всего назофарингит). Реакции в месте введения: Наиболее частыми реакциями, наблюдавшимися в месте инъекции, были эритема и боль. Большинство реакций в месте инъекций оценивались как легкие или умеренные и не требовали прекращения приема препарате. Инфекции: В течение плацебо-контролируемого периода клинических исследований (наблюдение до 12 недель) инфекции были выявлены у 27,2 % пациентов с бляшечным псориазом, получавших терапию препаратом Тале™, и у 22,9 % пациентов, получавших плацебо. В большинстве случаев инфекции оценивались как несерьезные и легкие или умеренно выраженные и не требовали прекращения приема препарата. Серьезные инфекции были зарегистрированы у 0,6 % пациентов, получавших терапию препаратом Тале™ и у 0,4 % пациентов, получавших плацебо. За весь период лечения инфекции наблюдались у 52,8 % пациентов, получавших терапию препаратом Тале™. Серьезные инфекции отмечались у 1,6 % пациентов, получавших препарат Тале™. Передозировка: В клинических исследованиях случаев дозолимитирующей токсичности оди подкожном введении препарата в дозах до 180 мг не отмечалось. В клинических исследованиях сообщалось о случаях передозировки без развития серьезных нежелательных явлений при однократном подкожном введении препарата до 240 мп В случае передозировки рекомендуется мониторировать любые признаки и симптоаы побочных реакций и немедленно одоеодитъ соответствующее сиитсматическое лечение. С осторожностью: Хронические и рецидивирующие инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы, злокачественные опухоли в анамнезе, пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника. Форма а: Раствор для подкожного введения 80 мгУмл. По 1 мл препарата в шприц из бесцветного стекла типа I с небольшим ободком, укупоренный с одной стороны резиновым плунжером, а с другой стороны снабженный иглой для инъекций 27G с защитным колпачком. Шприц встраивают в автоинъектор. По 1,2 или 3 автоиньектора вместе с инструкцией по применению препарата и руководством по использованию автоиньектора в пачке картонной. Срок годности: 2 года. Отпускается по рецепту. Полная информация о препарате представлена в инструкции по медицинскому применению. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Mease PJ, ven derHefdeC, Hltchlln СТ, on behalf ofthe SPIRIT-PI Study Group, bwklzumrMj, en Interlwjdn-17A specific monoclonal antbody, for ths treatment of Wotaglo-nahre patients with active paortatle arthrtda: result! from the 24-week randomised, dentils -bktd, placebo-controlled and active (adallmumab}-corrtrnied period of the phase III trial SP1RTT-P1. Ann Rheum da. 2017;7в(Т):7Э-87- 2. Мы der Heljde D, Qtadiran DO, KUHmoto M, et al, J Rheumatol 2018 Ntar;45(3}3e7-377. 3. Инструкция по мадиАИСкому пртенению препарата Тало™. 4. Griffiths СЕМ, Reich К, LabwoH М, etai; for the UNCWER-2 and UNCOVBT-3 Investigator». СоггриЬсп of IxektzuneB with etanercept or placebo In modeeta-to-aeuee paodeeia (UNCOVER-2 and UNCOVER-3): results from two phase 3 randomised trials. Lancet 201 едавДО93):б41-661. 5. Van der Hdjde □, et el Lancet 20183822441-2451 ООО «ЛИЛЛИ ФАРМА» 123112, МОСКВА, ПРЕСНЕНСКАЯ НАБ., Д. 10ТЕЛ. (495) 258 50 01 ФАКС (495) 258 50 05 Информация для специалистов здравоохранения Рис. 5. Клинический пример 1 (из архива ГУЗ ТОККВД). До лечения Пациент С. Через 4 нед собственному опыту у детей эффективность устекинумаба ниже, чем у взрослых пациентов, поэтому в детской практике предпочтительно использовать адалимумаб и этанерцепт. Но и для взрослых пациентов есть более предпочтительные, чем ингибиторы ФНО, эффективные современные препараты. Приведены данные метаанализа, сопоставляющего эффективность таргетных препаратов в лечении бляшечной формы псориаза умеренной и тяжелой степени тяжести [14]. Иксекизумаб показал наибольшую эффективность по уровню достижения PASI 90. Иксекизумаб и инфликсимаб статистически превзошли по эффективности устекину-маб, адалимумаб, этанерцепт; иксекизумаб также статистически превзошел действие секукинумаба. Эти результаты оказались сходными с теми, что получены в прямых сравнительных исследованиях. На основании PASI 90 в ранжире препараты выстроились следующим образом (результаты/относительные риски): плацебо ■> апремиласт ■> этанерцепт ■> адалимумаб ■> устекинумаб 45/90 мг ■> секукинумаб 300 мг ■> инфликсимаб ■> иксекизумаб. Сетевой метаанализ РКИ Псориаз также достоверно демонстрирует быстрое и эффективное действие иксекизу-маба с достижением PASI 100 у значительной части пациентов [15] (рис. 4). На основании проведенных исследований сделан вывод о том, что к 12-й неделе на иксекизумабе 9 из 10 пациентов достигают PASI 75, 7 из 10 - PASI 90, 4 из 10 пациентов имеют PASI 100, т.е. полностью чистую кожу [16, 17]. Наталья Сергеевна остановилась на клинической ситуации, при которой у пациента, получающего секукинумаб, теряется эффективность данного препарата. Секукинумаб -первый представитель класса блокаторов ИЛ-17А; сначала накопленный практический опыт, затем клинические исследования данного препарата показали, что со временем секукинумаб может терять свою эффективность и зачастую требует дополнительно применения метотрексата для усиления и продления эффекта. Это накладывает дополнительную лекарственную нагрузку на пациентов и подрывает веру пациентов в эффективность лечения. Начат поиск выхода из этой ситуации. Оказалось, что, несмотря на то, что иксекизумаб и секукинумаб относятся к одному классу блокаторов ИЛ-17А, пациента, особенно если у него имеет место суставной синдром, можно переводить не на блокаторы ФНО, а на иксекизумаб и добиться необходимого клинического результата. В работах 2018, 2019 гг. показана достаточно высокая эффективность иксекизумаба после секукинумаба, даже если пациент не относился к впервые получавшим генно-инженерную терапию, независимо от продолжительности лечения секукинумабом и причины прекращения лечения [18-22]. Высказано предположение, что в клинической практике когорта таких пациентов будет нарастать в связи с тем, что генно-инженер- Рис. 7. Клинический пример 3 (из архива ГУЗ ТОККВД). До лечения Пациентка Р. Через 2 нед ные препараты все больше будут входить в повседневную практику. Режим дозирования препарата иксекизумаб (Талс®). Индукция препарата проводится дозой 160 мг двумя шприцами, далее до 12-й недели каждые 2 нед по 80 мг, затем один раз в 4 нед по 80 мг. В заключительной части своего выступления Н.С. Руднева привела клинические примеры из собственной практики, иллюстрирующие эффективность иксекизумаба у пациентов с длительным течением псориаза, сопровождающимся распространенным кожным процессом. Клинический пример 1 (рис. 5). Мужчина, 32 года, болен псориазом 12 лет. Процесс распространенный. Неоднократно госпитализировался, получал разнообразную терапию, несмотря на это, перед началом лечения иксекизума-бом PASI 44, очень низкий индекс качества жизни, поражение кожи сопровождалось чувством жжения, сад-нения. Лектор подчеркнула, что один из эффектов иксекизумаба - купирование чувства жжения и зуда. Выполнено 2 инъекции 160 и 80 мг, и через 4 нед достигнут PASI 100. Отмечено купирование даже застойных пятен, что, как правило, говорит о разрешении кожного процесса. Клинический пример 2 (рис. 6). Мужчина, 53 года. Давность течения псориаза около 10 лет, получал различную терапию, в том числе цитостатическую, при отсутствии ответа на которую в 2017 г. переведен на секукинумаб. Терапия пациента данным препаратом проходила успешно в течение 2 лет, однако в 2019 г. эффект от лечения значительно снизился, отмечено обострение псориаза. Рекомендован перевод пациента на иксекизумаб. Перед началом терапии иксекизумабом - PASI 21, индекс качества жизни -15. Спустя 4 нед наблюдался хороший результат. На данный момент отмечается полная ремиссия, PASI 100. Этот клинический пример иллюстрирует эффективность иксе-кизумаба после терапии другим ингибитором ИЛ-17 секу-кинумабом. Клинический пример 3 (рис. 7). Молодая женщина, 22 года, болеет псориазом с 2012 г. До 2020 г. отмечался удовлетворительный ответ на стандартную терапию, до 4 раз в год госпитализировалась с хорошими результатами, периодически наблюдались полные ремиссии. Однако с февраля 2020 г. развилось выраженное обострение кожного процесса, ответ на стандартную терапию отсутствовал. При госпитализации наблюдается острый распространенный процесс (тотальная эритродермия, мучительное ощущение зуда), PASI 48, индекс качества жизни - 26. Врачебная комиссия одобрила перевод пациентки на генно-инженерную терапию без предшествовавшего применения метотрексата. Спустя 2 нед после первой инъекции 160 мг иксекизумаба отмечалось почти полное купирование процесса. Первая инъекция сделана 21 апреля, повторный прием препарата назначен на май, но из-за наступившей эпидемии корона-вирусной инфекции визит не состоялся. Вторую инъекцию смогли сделать только 10 июня. Несмотря на прерывание индукции, эффект от лечения сохранялся. В настоящее время терапия продолжается.