Adherence to drug therapy in patients with chronic coronary heart disease after percutaneous coronary interventions

Full Text

Недостаточная приверженность медикаментозной терапии (МТ) у больных с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) является не менее важным компонентом, влияющим на исходы лечения, чем такие методы лечения, как реваскуляризация коронарных артерий. По данным зарубежных и российских исследований, от 1/3 до 1/2 пациентов нарушают назначения врача. Принято считать, что основными факторами, влияющими на приверженность, являются: возраст пациентов, цена препарата, длительность заболевания, наличие осложнений в анамнезе, выраженность симптомов болезни, количество применяемых препаратов [1, 2]. Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов Показатели Группа МТ (n=150) Группа ЧКВ (n=150) Р Аретриальная гипертония 78,7 74,5 НД Инфаркт миокарда 62,7 60,7 НД Сахарный диабет 7,3 6,1 НД Ожирение Нет ожирения 24,2 21,9 НД Избыточная масса тела 40,3 43,8 НД 1-я степень 25,0 28,8 НД 2-я степень 8,9 2,7 НД 3-я степень 1,6 2,7 НД Уровень холестерина Общий холестерин 5,6 5,7 НД Триглицериды 1,73 1,71 НД ЛПНП 4,3 4,21 НД ЛПВП 1,11 1,2 НД Стенокардия напряжения ФК I 10,8 10,4 НД ФК II 41,2 38,5 НД ФК III 45,3 48,9 НД ФК IV 2,7 2,2 НД Недостаточность кровообращения ФК I 19,5 18,6 НД ФК II 66,7 67,8 НД ФК III 13,0 12,7 НД ФК IV 0,8 - НД Примечание. НД - недостоверно, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности. Сочетание МТ и инвазивного ведения больного со стабильной ИБС позволяет значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и улучшить качество жизни. Новые технологии могут значительно улучшить результаты лечения этих пациентов только при условии соблюдения предписанных врачом схем МТ. Между тем приверженность сердечно-сосудистой терапии остается низкой, и задача ее повышения, в частности, регулярное применение антиагрегантных препаратов и статинов, весьма актуальна [3]. Цель работы - оценить приверженность МТ у пациентов с ХИБС после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в сравнении с пациентами, получавшими только консервативную терапию. Материалы и методы В исследование включены 150 больных с ХИБС (1-я группа), которым была проведена операция ЧКВ в Тюменском кардиологическом научном центре. Группу сравнения (2-я группа) составили 150 больных с ХИБС, получавших только МТ. В данной группе пациентам не выполнена ЧКВ в связи с наличием хронических окклюзий магистральных артерий, отказом пациентов от проведения ЧКВ, высоким индексом массы тела. Всем пациентам был верифицирован диагноз ИБС и проведена коронароангиография в анамнезе. Пациенты 1-й группы наблюдались регулярно (не реже 1-2 раз в год) в консультативном отделении Тюменского кардиологического научного центра. Срок наблюдения составил в обеих группах 30,8 мес (от 8 до 69 мес). Группы пациентов были сопоставимы по основным показателям: полу, возрасту, уровню общего холестерина, наличию сопутствующей артериальной гипертонии и сахарного диабета, функциональному классу (ФК) стенокардии напряжения и сердечной недостаточности (табл. 1). Оценка приверженности терапии проводилась с учетом приема больными статинов, дезагрегантов, Р-адреноблокаторов и ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Из проведения сравнительного анализа ангиографической характеристики пациентов следует, что группы были сопо- Таблица 2. Социально-экономическая характеристика исследуемых групп Показатели Группа МТ (n=150), % Группа ЧКВ (n=150), % Р Вид населенного пункта Город 87,2 87,2 НД Село 12,8 12,8 НД Удаленность проживания от исследовательского центра Тюмень 39,7 51,7 НД Юг Тюменской области 13,7 10,9 НД ХМАО 12,3 7,5 НД ЯНАО 34,3 29,2 НД Другой регион - 0,7 НД Социально-экономический статус исследуемого Неработающий 5,4 4,7 НД Пенсионер 12,3 9,5 НД Инвалид 19,7 33,8 НД Рабочий 58,5 48,6 НД Служащий 4,1 3,4 НД Таблица 3. Терапия пациентов при включении в исследование Группа ЧКВ (n=150), % Группа МТ (n=150), % Р р-Адреноблокаторы 93,8 94,6 НД Сартаны 2,7 5,4 НД ИАПФ 90,1 89,3 НД Статины 92,8 93,2 НД Нитраты 12,6 37,8 <0,05 Блокаторы кальциевых каналов 5,4 6,8 НД Клопидогрел 61,6 24,0 <0,05 АСК 95,5 86,5 НД Примечание. АСК - ацетилсалициловая кислота. ставимы по гемодинамически значимому поражению магистральных артерий (левая коронарная артерия, передняя межжелудочковая ветвь, правая коронарная артерия) и артерий 2-го порядка, по типу кровообращения и по одно-, двух-, многососудистому поражению коронарных артерий на момент включения в исследование. Изучая социально-экономический статус пациентов в исследуемых группах, мы провели анализ типов населенных пунктов, где они проживают, группы сопоставимы. Для определения удаленности нахождения пациентов от центра исследования в когортах проведен анализ числа жителей г. Тюмени, населенных пунктов юга Тюменской области, а также жителей Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО), ЯмалоНенецкого автономного округа (ЯНАО), достоверных различий между группами получено не было. С целью характеристики уровня образования и типа занятости больных проведен сравнительный анализ среди пациентов об их роде деятельности: инвалид, неработающий, служащий, рабочий и пенсионер, группы МТ и ЧКВ были сопоставимы (табл. 2). Пациенты обеих групп были сопоставимы по проведению консервативной терапии, получаемые группы препаратов представлены в табл. 3. В группах получено различие по частоте приема клопидогрела в связи с назначением этой группы препаратов после ЧКВ. Также обращает на себя внимание более частый прием препаратов нитроглицеринового ряда у пациентов, находящихся на МТ и не получивших инвазивного лечения. Статистический анализ результатов осуществляли с использованием пакета статистических программ SPSS. При проведении статистического анализа использовался парный и непарный t-критерий Стьюдента. Для оценки показателей на фоне лечения применялся парный непараметрический метод анализа по Вилкоксону. Различия считались достоверными при р<0,05. Таблица 4. ФК стенокардии напряжения в группе ЧКВ и МТ через 30,8 мес (от 8 до 69 мес) Показатели Распределение ФК МТ (n=136), % Распределение ФК ЧКВ (n=144), % Р Стенокардия напряжения ФК I 7,3 18,7 0,076 ФК II 20,7 38,7 ФК III 33,3 22,0 Таблица 5. Регулярно принимаемые группы препаратов Группы препаратов Группа ЧКВ (n=144), % Группа МТ (n=136), % Р р-Адреноблокаторы 56,8 52,6 НД Нитраты 19,4 44,8 <0,05 Блокаторы кальциевых каналов 27 10,7 <0,05 ИАПФ 51,4 36,2 <0,05 Дезагреганты 62,2 44 <0,05 Статины 37,8 21,6 <0,05 Таблица 6. Сравнение значений холестеринового спектра через 30,8 мес (от 8 до 69 мес) ЧКВ (80) МТ (40) Р Общий холестерин, ммоль 4,4 5,04 0,000 ЛПВП, ммоль 1,07 1,24 0,000 ЛПНП, ммоль 2,8 3,5 0,007 Триглицериды, ммоль 1,5 1,7 0,007 Результаты Через 30,8 мес (от 8 до 69 мес) в группе МТ потеряли связь с центром 14 пациентов, а в группе ЧКВ 6 - в связи с изменением места жительства. На визите оценивали ФК стенокардии напряжения. В группе ЧКВ ФК стенокардии напряжения был более высоким, тогда как в группе МТ чаще регистрировался III ФК. Это отражает положительное влияние ЧКВ на толерантность к физической нагрузке (табл. 4). Оценивали МТ, которую принимали пациенты фактически в отдаленном периоде наблюдения (табл. 5). При анализе регулярно принимаемых препаратов было определено, что пациенты, которым была выполнена ЧКВ, чаще использовали все группы препаратов после проведенной операции реваскуляризации. На очном визите осуществляли биохимическое исследование крови на предмет холестеринового спектра, полученные результаты представлены в табл. 6. Обращает на себя внимание низкая явка пациентов в группе МТ по сравнению ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS с группой ЧКВ. Целевой уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) не достигнут в обеих группах, но в связи с большей приверженностью приему статинов в группе ЧКВ уровень ЛПНП на 0,7 ммоль ниже, чем в группе МТ [4]. Улучшение прогноза и качества жизни остается основной задачей при ведении пациентов со стабильной ИБС [5]. Решение этих задач возможно только при условии комплексного подхода к лечению этих пациентов, рационального сочетания медикаментозного и инвазивного методов [6]. Вместе с тем МТ является основой ведения ИБС. Приверженность терапии должна всегда находиться в зоне внимания лечащего врача [7-9]. Как показывают наши наблюдения, применение ЧКВ увеличивает приверженность терапии пациентов с ХИБС, что не только приводит к повышению ФК, но и улучшает отдаленный прогноз пациента. Выводы Проведение операции ЧКВ больным с ХИБС позволяет не только улучшить ФК стенокардии напряжения, но и существенно увеличить приверженность лечению основными группами препаратов (статинами и антиагрегантами), влияющими на прогноз. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Liudmila I. Gapon

Tyumen Cardiology Research Center, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Science

Tyumen, Russia

Elena P. Samoilova

Tyumen Cardiology Research Center, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Science

Email: samoilova_elena1985@mail.ru
Tyumen, Russia

Ivan S. Bessonov

Tyumen Cardiology Research Center, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Science

Tyumen, Russia

Elena P. Gultyaeva

Tyumen Cardiology Research Center, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Science

Tyumen, Russia

Svetlana G. Berdinsky

Tyumen Cardiology Research Center, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Science

Tyumen, Russia

References

Supplementary files