Chronic pruritus is a multifaceted issue of our time

Full Text

Хронический зуд (ХЗ) является сложной проблемой как для пациентов, так и для врачей. Его определение остается неизменным на протяжении более 350 лет: неприятное ощущение, которое приводит к необходимости царапин [1]. На сегодняшний день определены специфические пути зуда от кожи (вокруг дермоэпидермального соединения) до мозга. Многие медиаторы вовлечены в зуд, но как минимум существует гистаминергический и негистаминергический пути (PAR-2-зависимый) развития зуда. В мозге восприятие зуда не ограничивается сенсорными зонами и требует взаимодействия сенсорных, моторных и аффективных зон. Международный форум по изучению зуда (IFSI), который является международным сообществом, посвященным зуду, выделяет шесть этиологических категорий зуда: дерматологический, системный, неврологический, психогенный, смешанный и другое [2]. Кожные заболевания являются основной причиной зуда, но возможны и другие причины: ряд хронических заболеваний, прием лекарственных препаратов или психологические расстройства. Зуд является распространенным симптомом: 1/3 населения испытывают зуд каждую неделю, а 10% населения нуждаются в лечении зуда. Зуд сильно влияет на качество жизни и часто сопровождается сопутствующей психиатрической патологией, в том числе суицидальными идеями [3]. Выявление основного заболевания или вызывающего зуд лекарственного средства часто представляет собой клиническую проблему для лечащего врача, но является основной потребностью пациента. Исследования показывают, что ХЗ в основном наблюдается у пожилых пациентов и у тех, у кого много сопутствующих заболеваний [4]. Рис. 1. Зуд при холестазе беременных. Рис. 2. Нейропатический зуд. Рис. 3. Зуд на фоне применения местного лекарственного средства. Зуд при гепатобилиарных нарушениях О ХЗ обычно сообщают многие пациенты с гепатобилиарными заболеваниями, особенно с признаками холестаза. Распространенность печеночного зуда значительно варьируется между различными основными заболеваниями: 100% является определяющим симптомом при внутрипеченочном холестазе беременных (рис. 1), до 70% при первичном желчном холангите, первичном и вторичном склерозирующем холангите, 15-45% при поражениях желчного пузыря и 5-15% при хронических вирусных гепатитах [5]. Пациенты часто сообщают о наибольшей интенсивности зуда на конечностях, в частности ладонях рук и ступнях ног, хотя ХЗ часто может быть генерализованным [6]. У пациенток зуд обычно ухудшается перед менструацией, во время гормональной замены и в последнем триместре беременности. Зуд при болезнях почек Зуд при заболеваниях почек, также называемый «уремический зуд» (УЗ), поражает пациентов с поздними стадиями хронической болезни почек (ХБП), в основном тех, кто находится на диализе. Эпидемиологические исследования показывают, что до 50% пациентов, находящихся на гемодиализе, имеют зуд, связанный с ХБП, в зависимости от исследуемой страны [7, 8]. Ретроспективный анализ выявил факторы риска развития УЗ у пациентов на диализе еще до его начала. К ним относятся мужской пол и некоторые сопутствующие заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность, хроническая инфекция вируса гепатита С, неврологические заболевания, депрессия и более высокий уровень каль-ция/фосфора в сыворотке крови [9]. Когда возникает уремический зуд, у большинства пациентов внешний вид кожи нормальный, за исключением общих изменений цвета кожи и часто наблюдаемого ксероза. Зуд при эндокринных нарушениях ХЗ может возникнуть в связи с несколькими эндокринными заболеваниями. Вопрос о том, чаще ли страдают пациенты с сахарным диабетом, чем те, у кого нет сахарного диабета, остается предметом споров. В одном исследовании, изучавшем почти 400 пациентов с диабетом, 27,5% сообщили о генерализованном зуде [10]. В другом исследовании из 2656 пациентов с сахарным диабетом 11,3% сообщили о зуде туловища, в то время как этот симптом присутствовал только у 2,9% из 499 пациентов соответствующего возраста без диабета [11]. Другие эндокринные заболевания, связанные с возникновением ХЗ, включают болезнь Грейвса и множественную эндокринную неоплазию II типа. Зуд ухудшается ночью, часто начинается с нижних конечностей и может стать генерализованным. Зуд неврологического генеза Неврологический зуд может быть связан с повреждением непосредственно периферических нейронов или их глии, локализованным (например, при сдавливании нерва) либо генерализованным (например, при дегенерации нервов). Повреждение центральной нервной системы, например опухоли головного мозга или спинного мозга, редко вызывает зуд. Зачастую пациенты с зудом неврологического происхождения сообщают о смешанных ощущениях: зуде, связанном с легкой болью или жжением. У пациентов с поражениями спинного мозга может наблюдаться так называемый брахиорадиальный зуд с локализацией в дорсолатеральных частях предплечья и реже вокруг плеч (рис. 2). У этих пациентов могут присутствовать проявления радикулопатии шейного отдела [12]. Так называемая невропатия мелких волокон представляет собой системную невропатию периферических нервов, сопровождающуюся сильным зудом у некоторых пациентов. Это сенсорное расстройство приводит и к ряду других симптомов, включая боль, покалывание, онемение, нарушенную терморегуляцию, признакам нарушения функционирования автономной нервной системы, таким как желудочно-кишечная дисфункция и ортостатическая гипотензия [13]. Помимо этого, невропатический зуд может возникать в ходе опоясывающего герпеса (постгерпетический зуд) как результат полиневропатии или в области шрамов, вызванных травмой или ожогами. Зуд, вызванный лекарственными средствами Лекарственный зуд может начаться с первого приема препарата или его возникновение может быть отложено во времени, быть локализованным или генерализованным, может исчезнуть вскоре после прекращения приема лекарств или сохраняться даже в течение нескольких месяцев или лет после отмены лечения [14]. Распространенность зуда, вызванного лекарственными препаратами, до сих пор не изучена. В исследовании 200 пациентов с лекарственными реакциями у 12,5% наблюдался зуд без поражений кожи [15]. Однако известно, что наиболее часто зуд вызывают противомалярийные препараты, опиоиды и препараты гидроксиэтилкрахмала. Кроме того, анализируя имеющиеся данные по другим лекарственным средствам, иногда очень трудно провести различие между «чистым» лекарственным Надёжный помощник заботливой мамы КРЕМ для чувствительной кожи УМЕНЬШАЕТ зуд и раздражение СНИМАЕТ покраснение кожи УВЛАЖНЯЕТ СПРАШИВАЙТЕ В АПТЕКАХ 2 ВЕРТЕКС ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ www.la-kry.ru зудом и симптоматическим, сопровождающим, например, лекарственную крапивницу или лихеноидные высыпания [16, 17]. Зуд чаще всего упоминается как осложнение после системных лекарств. Однако зуд может также сопровождать местную реакцию кожи или слизистой оболочки после местного применения различных лекарств, например ципрофлоксацин или ингибиторы кальциневрина (рис. 3) [18, 19]. Лечение ХЗ обладает сложным патогенезом и зачастую плохо поддается лечению. В зависимости от этиологии зуда его не всегда можно контролировать антигистаминными препаратами. Так, данные препараты будут малоэффективны при зуде, связанном с гепатобилиарными нарушениями или болезнями почек. Таким образом, первый шаг в терапии хронического кожного зуда - определить его причину. В то же время ликвидировать провоцирующий фактор зачастую не представляется возможным, однако облегчить состояние пациента можно с помощью смягчающих и увлажняющих средств - эмолиентов. Они активируют механизм регидратации корнеоцитов за счет увеличения водно-липидного содержимого межклеточного пространства. Это уменьшает трансэпидермальную потерю воды и способствует восстановлению кожного барьера. Именно поэтому увлажняющие и смягчающие средства входят в комплексную терапию зуда любого генеза, особенно при наличии ксероза кожи. Смягчающие средства могут иметь различную базовую основу, что позволяет подобрать для пациента оптимальный эмолиент в зависимости от состояния кожного покрова. Так, лосьоны содержат больше воды, чем липидной составляющей, кремы представляют собой сбалансированную водно-липидную смесь, жирные кремы содержат больше липидов и подойдут для кожи с сильно выраженным ксерозом. В ассортименте лечебной косметики Ла-Кри представлен широкий выбор увлажняющих средств, что позволяет подобрать средство с наиболее подходящей основой для пациентов с ХЗ. Основным действующим веществом крема для чувствительной кожи, эмульсии и крема для сухой кожи является экстракт солодки. Как известно, экстракт солодки - растительная композиция, содержащая глицирри-зиновую кислоту. Это вещество обладает ярко выраженной доказанной противовоспалительной активностью. Как показывают различные зарубежные исследования, 2% мазь с глицирризиновой кислотой на 80% более эффективна, чем плацебо, противовоспалительный эффект средств с гли-цирризиновой кислотой сравним с действием гидрокортизона [20, 21]. В возникновении зуда могут участвовать разнообразные внешние и внутренние факторы, именно поэтому поиск оптимального средства остается большой проблемой. Учитывая, что причиной зуда могут стать любые нарушения в организме, данное состояние требует тщательной диагностики и участия врачей нескольких специальностей для разработки эффективной комплексной терапии с обязательным применением увлажняющих средств. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Anastas L. Piruzyan

Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology

Moscow, Russia

Zofiia A. Nevozinskaia

Moscow Scientific and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology, Moscow

Moscow, Russia

Irina M. Korsunskaya

Center for Theoretical Problems of Physicochemical Pharmacology

Email: marykor@bk.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files