About treatment tactics for acute rhinosinusitis in adult patients, including pregnant women, during the period of accelerating antibiotic resistance

Full Text

Отчет EPOS за 2020 г. указывает, что 18-20% всех случаев обращения в первичное звено здравоохранения связаны с подтвержденными случаями риносинусита (18%) или подозрением на него (1-2%) [1]. В то же время, согласно отчету Центров по контролю и предупреждению заболеваний США, в США ежегодно более 2,8 млн человек страдают устойчивыми к антибиотикам инфекциями, в результате которых умирают более 35 тыс. человек. В связи с распространенностью риносинуситов и относительно высокой устойчивостью к лечению в последние годы важную роль играют вспомогательные вещества, назначаемые к основному фармакологическому и хирургическому лечению. На сегодняшний день фитотерапия является дополнением, а иногда и альтернативой в лечении острого и обострений хронического риносинусита у многих категорий пациентов. EPOS 2020 отмечает преимущества использования веществ природного происхождения у пациентов с данными диагнозами, позволяющими сократить количество или длительность применения антибактериальной терапии (АБТ). Синупрет (Bionorica SE, Германия) - препарат, используемый для восстановления и поддержки физиологической активности слизистой оболочки (СО) в околоносовых пазухах [2]. Синупрет содержит экстракты из частей 5 лекарственных растений: корень горечавки, трава вербены и щавеля, цветки первоцвета и бузины. Синупрет доказал свою эффективность в клинических испытаниях в лечении риносинуситов у детей и взрослых. В основном этот фитопрепарат применяется для лечения риносинусита и сопутствующей ему патологии, хотя в литературе указывается также на возможность использования Синупрета для лечения других острых и хронических воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Различные исследования были проведены в отношении свойств и функций препарата Синупрет. Например, оценивался эффект воздействия на микроорганизмы, связанные с риносинуситами. В результате исследований было обнаружено, что Синупрет наиболее эффективен против Staphylococcus aureus, включая метициллинрезистентный золотистый стафилококк, и Streptococcus pyogenes, хотя также подавляет и другие грамположительные и грамотрицатель- Распределение пациентов по полу и возрасту Пол Возраст, лет Итого <20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Женщины 1 3 7 8 2 2 23 Беременные женщины - 4 6 1 - - 11 Мужчины 2 6 5 2 3 - 18 Всего 3 13 18 11 5 2 52 Рис. 1. Динамика показателя «гиперемия СО полости носа». ные бактерии [3]. Также in vitro оценивалась противовирусная активность Синупрета, и было обнаружено, что он воздействует на многие вирусы, однако наиболее активно вызывает ингибирование вирусов парагриппа человека типа 1 и респираторного синцитиального вируса [4]. Использование Синупрета в таблетированной форме после обязательной консультации врача также возможно и во время беременности, поскольку токсичность данного препарата считается очень низкой. Исследования, проведенные на крысах и кроликах, показали, что острое токсическое воздействие препарата не достигается даже при введении дозы в 60-100 раз выше рекомендуемой для человека. В тестах на хроническую токсичность при пероральном введении до 1000 мг/кг в день у крыс не было отмечено каких-либо клинических нарушений, изменений массы тела или потребления пищи. Ни одно животное не погибло во время исследования [5]. В тестах на репродуктивную токсичность не было негативных последствий для беременных крыс или их потомства. Высокие дозы Синупрета во время органогенеза не вызывали токсичности для эмбрионов или плодов крыс [6]. Также in vivo была проверена мутагенность Синупрета. Результаты показали, что Синупрет не оказывает мутагенного воздействия и не содержит канцерогенных веществ [7, 8]. Даже не зная результатов подобных исследований, беременные гораздо больше доверяют фитотерапии и склонны отдать ей предпочтение перед любыми другими лекарственными препаратами. Это еще одно свидетельство в пользу Синупрета, поскольку приверженность данному виду средств повышает комплаентность пациенток и их уверенность в успехе лечения, что очень важно в подходе к такой деликатной группе населения. Среди пациентов, принимающих Синупрет, сообщаемые крайне редкие (1 случай на 1 млн назначений) побочные эффекты включают желудочно-кишечные расстройства и реакции гиперчувствительности. Цель исследования. Учитывая изложенное, на кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» проведено наблюдательное исследование, целью которого была оценка эффективности и переносимости препарата Синупрет в составе комплексной терапии у пациентов с острым риносинуситом. Материалы и методы Под наблюдением находились 52 пациента (женщин - 34, мужчин - 18) в возрасте от 18 до 56 лет, в том числе 11 женщин на разных сроках беременности, с диагнозом «острый риносинусит», подтвержденными клинико-анамнестическими данными и результатами лабораторно-инструментальных методов исследования (см. таблицу). Предварительное обследование пациентов с целью решения вопроса о возможности включения их в исследование не выходило за рамки стандартного ЛОР-осмотра и включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, оценку субъективных и объективных данных о состоянии пациента, рентгенологическое или ультразвуковое исследование пазух. Всем пациентам была назначена комплексная терапия, включавшая применение изотонических растворов моро Гиперемия СО полости носа (средний показатель) ской воды, препаратов серебра, топических деконгестан-тов, интраназальных глюкокортикостероидов, системной противовирусной терапии в индивидуально подобранном сочетании. Также всем пациентам в схему лечения был включен Синупрет в таблетках (2 таблетки) или каплях (50 капель) 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 14 дней. Дальнейшее назначение АБТ понадобилось лишь 4 (7%) пациентам. В исследование были включены 58 пациентов с установленным диагнозом «риносинусит». В ходе работы были исключены пациенты, состояние которых потребовало назначения антибиотиков - 4 (7%), а также некомплаентные пациенты - 1 (2%) и пациенты, отозвавшие согласие на участие в исследовании 1 (2%). Остальные 52 (89%) пациента, представленные в таблице и учтенные в статистической обработке данных, завершили лечение, соблюдали условия исследования и достигли клинического излечения без применения АБТ. Таким образом, в анализ данных были включены только пациенты, полностью завершившие участие в исследовании согласно протоколу. Эффективность проводимого лечения оценивалась на 3, 7 и 14-е сутки и определялась по степени уменьшения субъективных и объективных симптомов острого риноси-нусита по сравнению с днем обращения в центр. Дополнительно на 2, 5 и 9-е сутки выполнялись телефонные звонки для контроля самочувствия, появления нежелательных явлений и возможных изменений сопутствующей терапии пациентов. Объективные симптомы оценивались по 4-балльной системе, где 0 означает «отсутствие симптома», а 3 - «очень сильная выраженность симптома». Для оценки субъективных симптомов была использована стандартная визуальная аналоговая шкала (ВАШ), на одном конце которой обозначалось отсутствие симптома, на другом -«очень сильная выраженность симптома», с итоговой оценкой признака в балльной системе от 0 до 9, где 0 баллов -отсутствие признака, 1-3 - умеренное проявление, 4-6 -сильное, 7-9 - очень сильное. Субъективные симптомы (заложенность носа, насморк, головная боль, ощущение стекания по задней стенке глотки, ощущение распирания) самостоятельно оценивал пациент, в то же время объективные симптомы (отечность и гиперемия СО полости носа, наличие отделяемого в полости носа и на задней стенке глотки) оценивались доктором. Объективные Рис. 2. Динамика показателя «отечность СО полости носа». о Отек СО полости носа (средний показатель) Рис. 3. Динамика показателя «наличие отделяемого в полости носа и на задней стенке глотки». методы оценки состояния больного: рентгенография (до начала лечения и через 30 дней) или ультразвуковое исследование околоносовых пазух (до начала лечения, через 7, 14 и 30 дней). Итоговая эффективность лечения была оценена через 14 сут. Результаты В результате исследования были получены данные, показывающие уменьшение после 3 сут лечения субъективных ощущений острого риносинусита, а также объективных симптомов, оцениваемых в баллах. Часть пациентов уже на 7-е сутки отмечали свое состояние как удовлетворительное; у 4 (7%) пациентов отмечалось ухудшение состояния, в связи с чем им потребовалось назначение АБТ и они были исключены из исследования. К 14-му дню лечения все остальные пациенты достигли излечения без применения АБТ. Динамика объективной оценки терапии у исследуемых больных по показателям Изменения объективных показателей симптомов заболевания показаны на рис. 1-3 с поясняющим текстом после каждого графика. Гиперемия СО на визите 1 у 27 пациентов оценивалась максимальными 3 баллами, у 21 пациента - 2 балла и у 4 -1 балл. На визите 2 у 3 пациентов сохранялась гиперемия на уровне 3-балльной оценки; у 19 пациентов было отмечено умеренное проявление признака - 2 балла; у 30 пациентов остаточные легкие проявления - 1 балл; у 2 пациентов -0 баллов. На визите 3 очень сильная гиперемия СО полости носа не отмечалась ни у одного из пациентов (положительная динамика), однако сильное проявление признака сохраня- Вюпопса Biononca Синупрет* Bionorica Синупрет РУ: П N014247/01 от 28.03.2007; П N014247/02 от 28.03.2007 Обладает противовирусным действием /0 Предупреждает развитие осложнений Природа. Наука. Здоровье 0 Способствует устранению заложенности носа www.bionorica.ru * Синупрет® (капли) - для взрослых и детей с 2-х лет; Синупрет® (таблетки) - для взрослых и детей старше 6 лет При затяжном насморке и риносинусите Растительный лекарственный препарат Синупрет® ^1Я РЕКЛАМА Рис. 4. Динамика показателя «заложенность носа». Рис. 5. Динамика показателя «насморк». ВАШ. баллы ■ О ■ 1-3 В 4-6 7-9 лось у 5 пациентов - 2 балла; у 4 пациентов СО была яркорозовой (умеренное проявление признака) - 1 балл; у 43 пациентов признак купировался - 0 баллов. На визите 4 у всех пациентов СО полости носа была бледно-розовой (0 баллов). Отечность на визите 1 у 25 пациентов была оценена как очень сильная - 3 балла; у 19 пациентов была выявлена сильная отечность - 2 балла; у 7 - умеренная - 1 балл; у 1 -признак отсутствовал - 0 баллов. На визите 2 у 14 пациентов сохранялась очень сильная отечность - 3 балла; у 13 отечность была расценена как сильная - 2 балла; у 19 - умеренная - 1 балл; у 6 состояние купировалось - 0 баллов. На визите 3 у 5 пациентов отмечалась положительная динамика, однако отечность сохранялась как очень сильная -3 балла; у 11 пациентов - сильная (2 балла); у 18 снизилась до умеренного уровня - 1 балл; у 18 признак отсутствовал -0 баллов. На визите 4 3 балла не были зафиксированы ни у одного пациента; сильная отечность сохранялась у 4 пациентов -2 балла; у 9 пациентов отечность была оценена как умеренная - 1 балл; у 36 пациентов - 0 баллов. Очень большое количество отделяемого из полости носа и по задней стенке глотки на визите 1 отмечалось у 10 пациентов - 3 балла; у 17 пациентов было выявлено большое количество отделяемого - 2 балла; у 22 - умеренное (1 балл); у 3 пациентов данный признак отсутствовал - 0 баллов. На визите 2 у части пациентов признак уменьшился, но у другой части, наоборот, усилился, и, таким образом, у 12 пациентов определялось очень большое количество отделяемого - 3 балла; у 15 количество отделяемого было расценено как сильное - 2 балла; у 13 - умеренное (1 балл); у 12 состояние купировалось - 0 баллов. Увеличение количества отделяемого не было расценено как нежелательное явление, это было связано с секретолитическим и секретомоторным действием Синупрета и после совокупной оценки других объективных и субъективных признаков не повлияло на терапию пациентов, у которых было отмечено. На визите 3 у 2 пациентов сохраняется большое количество содержимого в полости носа и по задней стенке глотки - 3 балла; у 2 пациентов сильное проявление признака - 2 балла; у 5 снизилось до умеренного уровня -1 балл; у 43 признак отсутствует - 0 баллов. На визите 4 3 балла не были зафиксированы ни у одного пациента; 2 балла отмечены у 1 пациента; ни у одного из пациентов количество отделяемого не было оценено как умеренное проявление признака - 1 балл; у всех оставшихся пациентов (51) признак купировался - 0 баллов. Динамика субъективной оценки терапии у исследуемых больных На визите 1 35 пациентов отметили по шкале ВАШ ощущение заложенности носа от 7 до 9 баллов; 16 пациентов -от 4 до 6 баллов; 1 пациент - от 1 до 3 баллов; оценку 0 баллов или «отсутствие признака» не указал ни один из пациентов. В то же время 18 пациентов оценили симптом «насморк» в 7-9 баллов; 21 пациент - 4-6 баллов; 8 пациентов отметили по шкале ВАШ от 1 до 3 баллов; 5 пациентов - 0 баллов. Испытывали очень сильную головную боль 14 пациентов - от 7 до 9 баллов по шкале ВАШ; головную боль от 4 до 6 баллов оценили 9 пациентов; 25 пациентов - от 1 до 3 баллов; 4 пациента не ощущали головной боли - 0 баллов. Ощущение стекания по задней стенке глотки 12 пациентов оценили как очень сильное - от 7 до 9 баллов; 15 пациентов - как сильное от 4 до 6 баллов; 8 пациентов - от 1 до 3 баллов; и 17 пациентов не испытывали данное проявление заболевания - 0 баллов. Во время визита 1 также оценивалось ощущение распирания: 2 пациента отметили ощущение распирания по шкале ВАШ от 7 до 9 баллов; 4 - от 4 до 6 баллов; 10 - от 1 до 3 баллов; 36 пациентов оценили данный признак как отсутствующий - 0 баллов. На визите 2 28 пациентов отметили положительную динамику, однако по шкале ВАШ оценили заложенность носа от 7 до 9 баллов; 12 больных - от 4 до 6 баллов; 10 пациентов - от 1 до 3 баллов; 2 пациента отметили 0 баллов по шкале ВАШ. Критерий «насморк» 15 пациентов, несмотря на то что отметили положительную динамику, оценили от 7 до 9 баллов по шкале ВАШ; еще 25 пациентов - от 4 до 6 баллов; 6 - от 1 до 3 баллов; 6 - 0 баллов. На визите 2 ни один пациент не указал головную боль как очень сильную (от 7 до 9 баллов); 5 пациентов все еще испытывали сильную головную боль - от 4 до 6 баллов; 14 пациентов отметили от 1 до 3 баллов по шкале ВАШ; 33 - 0 баллов. Стекание по задней стенке глотки 9 пациентов ощущали как очень сильное - от 7 до 9 баллов; 14 - от 4 до 6 баллов; 19 - от 1 до 3 баллов; 10 - 0 баллов. Ощущение распирания у 2 пациентов сохранялось на прежнем уровне - от 7 до 9 баллов по шкале ВАШ; у 3 пациентов - от 4 до 6 баллов; у 6 - от 1 до 3 баллов; 41 пациент отметил отсутствие данного признака - 0 баллов. На визите 3 6 пациентов отметили от 7 до 9 баллов, однако 3 из них отметили, что состояние сильной заложенности непостоянно и сменяется периодами более свободного дыхания; 7 пациентов - от 4 до 6 баллов, все они также отметили непостоянность данного признака; еще 9 пациентов отметили по шкале ВАШ от 1 до 3 баллов, связывая состоя- ВАШ, баллы ■ О ■ 1-3 ■ 4-6 7-е Рис. 7. Динамика показателя «ощущение стекания по задней стенке глотки». Рис. 9. Суммарный эффект лечения. ние умеренного затруднения дыхания с определенными условиями (положение тела, смена температурных условий, прием пищи и пр.); 30 пациентов отметили 0 баллов по шкале ВАШ. По оценке насморка 3 пациента на шкале ВАШ отметили от 7 до 9 баллов; 7 - от 4 до 6 баллов; 7 - от 1 до 3 баллов; у 35 пациентов данный симптом купировался - 0 баллов. Головная боль от 1 до 3 баллов по шкале ВАШ беспокоила 6 пациентов; 46 пациентов не отмечали у себя данного симптома заболевания ко времени визита 3 - 0 баллов. Стекание по задней стенке глотки как сильное (от 4 до 6 баллов) отметили 5 пациентов; еще 2 пациента оценили его от 1 до 3 баллов; у остальных 45 пациентов - 0 баллов. Ощущения распирания не отмечал у себя ни один пациент из группы исследования. На визите 4 6 пациентов отметили переменное ощущение заложенности носа, оценив его от 1 до 3 баллов по шкале ВАШ; все остальные 46 пациентов жалоб не предъявляли, ВАШ - 0 баллов. Насморк с оценкой от 4 до 6 баллов по шкале ВАШ отмечали 3 пациента; еще 2 оценивали его от 1 до 3 баллов; у 47 пациентов данный признак купировался полностью. Стекание по задней стенке отмечали 6 пациентов с оценкой от 1 до 3 баллов по шкале ВАШ; остальные 46 пациентов данный признак оценили как отсутствующий. Головную боль и ощущение распирания не отмечал у себя ни один пациент из группы исследования. Динамику всех показателей можно проследить по рис. 4-8. После окончания лечения по результатам всех визитов пациентов и собранных данных рассчитывалась суммарная эффективность лечения. Оценка производилась начиная с визита 2, и включены были все 58 пациентов, набранных на □ Выраженный □ Хороший □ Умеренный □ Отсутствует Беременные визите 0/1. После визита 2 6 пациентов были исключены из исследования, и результат лечения считается отсутствующим. У остальных 52 пациентов эффект терапии оценивался как «выраженный», «хороший» или «умеренный» по совокупности уменьшения объективных и субъективных симптомов заболевания. Эффективность Синупрета в лечении риносинусита у беременных была выделена отдельно в составе группы других участников. Сводные данные представлены на рис. 9. Нежелательных явлений в течение исследования не выявлено. Выводы Таким образом, полученные результаты исследования подтверждают высокую эффективность и безопасность Синупрета у больных с острыми и обострением хронических риносинуситов легкой степени тяжести, выражающуюся в быстрой динамике всех объективных и субъективных проявлений заболевания, а также нормализации рентгенологической картины. Подобная тактика лечения характеризуется отсутствием нежелательных явлений и позволяет избежать назначения антибактериальных препаратов в подавляющем большинстве случаев. Особенно важно отметить, что Синупрет доказал свою эффективность и безопасность также в лечении риносинусита у беременных женщин на разных сроках гестации. Во время исследования все пациентки находились под наблюдением гинеколога, и ни одного случая неблагоприятного воздействия на женщину или плод не наблюдалось. Наоборот, применение данного фитопрепарата позволило не только избежать назначения антибактериальных препаратов, но также снизить количество используемых деконгестантов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Andrei lu. Ovchinnikov

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: lorent1@mail.ru
Moscow, Russia

Nina A. Miroshnichenko

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Moscow, Russia

Yuliia O. Nikolaeva

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Moscow, Russia

References

Supplementary files