Hyperuricemia in patients with stable coronary artery disease and arterial hypertension and percutaneous coronary interventions

Full Text

Введение Проблема гиперурикемии как фактора риска сердечнососудистых осложнений в последние годы все больше интересует не только ревматологов, но и кардиологов [1]. Метаболические нарушения у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [2], ишемической болезнью сердца (ИБС) и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями достоверно ухудшают качество жизни и прогноз. Все чаще практикующим врачам приходится сталкиваться в своей практике с коморбидными пациентами, которым необходимо назначать комбинированную медикаментозную терапию наряду с коррекцией образа жизни. Как известно, некоторые препараты, традиционно назначаемые пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями, сахарным диабетом (СД), могут увеличивать риск развития острого повреждения почек [3]. Проведение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с введением йодсодержащих контрастных веществ сопряжено с определенным риском [4]. В настоящее время ряд исследователей считают, что контраст должен рассматриваться наравне с другими потенциально нефротоксичными препаратами, однако пока эта точка зрения не получила официального подтверждения. Влияние гиперурикемии на риск развития контраст-инду-цированного острого повреждения (КИ-ОПП) почек после Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с гиперурикемией и без нее, включенных в исследование Характеристика Число больных с гиперурикемией Число больных без гиперурикемии 95% ДИ Р Возраст 63±9,8 62,4±10,5 -4,35-3,2 0,765 Женский пол, абс. (%) 5 (16,1) 254 (30,5) -0,02-0,31 0,086 Масса тела 88,21±13,3 85,8±16,5 -8,29-3,47 0,421 ИМТ 29,7±3,8 29,5±5,7 -2,19-1,89 0,885 СН, абс. (%) 3 (9,7) 61 (7,3) -0,12-0,07 0,625 Протеинурия, абс. (%) 3 (9,7) 27 (3,2) -0,13-0,0014 0,055 СД, абс. (%) 9 (29) 192 (23) -0,21-0,092 0,442 Анемия, абс. (%) 4 (12,9) 70 (8,4) -0,146-0,056 0,381 Всего больных, абс. (%) 31 (100) 832 (100) Примечание. ИМТ - индекс массы тела; для возраста, массы тела ИМТ-данные представлены в формате среднее ± стандартное отклонение. проведения коронарной ангиографии и ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС и АГ пока не привлекало внимание широкого круга исследователей. Однако, учитывая постоянно увеличивающуюся частоту пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты в сочетании с ИБС и АГ, требующих проведения исследований с внутриартериальным введением контрастных веществ, эта тема является крайне актуальной. Материалы и методы Проведено открытое проспективное наблюдательное когортное клиническое исследование. Нами включались пациенты, проходившие лечение в условиях стационара с диагнозом «хроническая ИБС», получавшие оптимальную медикаментозную терапию и имеющие показания для проведения коронароангиографии с возможной ангиопластикой. Работа зарегистрирована в системе clinicaltrials.gov под номером NCT04014153. Ооответствовали критериям включения 1023 пациента. Из них 863 страдали АГ. Повышенный уровень мочевой кислоты выявлен у 31 больного, у остальных 832 он в пределах нормальных значений. КИ-ОПП в соответствии с рекомендациями KDIGO [5] по острому повреждению почек выявляли при повышении уровня креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл) или на 25% от исходного в течение 48-72 ч после введения контрастного вещества. Уровень креатинина определяли всем включенным пациентам до введения контраста и через 48 ч. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI. АГ определяли в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2018 г. [6] как повышение систолического артериального давления >140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления >90 мм рт. ст. при офисном измерении. Протеинурией считали выявление белка в общем анализе мочи свыше 150 мг. Сердечную недостаточность (СН) принято рассматривать в рамках определения Европейского общества кардиологов [7] как клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (например, одышкой, отеками нижних конечностей и слабостью), которым могут сопутствовать признаки структурных и функциональных сердечно-сосудистых нарушений (например, повышение центрального венозного давления, влажные хрипы в легких, периферические отеки), ведущих к снижению сердечного выброса и/или повышению давления внутри камер сердца в покое или при физической нагрузке. Диагноз СД устанавливался после консультации эндокринолога, если СД не выявлен ранее. Диагностические критерии соответствовали клиническим рекомендациям Минздрава России «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2017 г.) [8]. Наиболее распространенным определением гиперурике-мии является состояние, сопровождающееся повышением уровня мочевой кислоты выше 7 мг/дл (416 мкмоль/л) [9]. Анемией в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения считали состояние, при котором уровень гемоглобина составлял у мужчин ниже 13 г/дл и 12 г/дл у женщин [10]. Клиническая характеристика пациентов со стабильной ИБС, АГ и гиперурикемией и без нее представлена в табл. 1. Всем пациентам перед вмешательством с введением йодсодержащего контрастного вещества выполняли общеклиническое обследование, рентгенографию грудной клетки, регистрировали электрокардиограмму, выполняли эхокардиографию, общий, биохимический анализ крови, коагулограмму, а также другие исследования при необходимости. Первичной конечной точкой считали развитие КИ-ОПП. Статистическую обработку материала проводили с использованием Prism 9 for macOS (version 9.0.0; Сан Диего, Калифорния, США, www.graphpad.com) и SAS (Statistical Analysis System) 6.12 (Северная Каролина, США). В описательной части выполненного статистического анализа проводили определение средних значений и стандартного отклонения величин, стандартной ошибки среднего, определяли коэффициент вариации, 95% доверительные интервалы (ДИ), проводили расчет отношения шансов, абсолютных и относительных частот (в процентах). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Модель множественной линейной регрессии получена с использованием метода наименьших квадратов. Нормальность распределения переменных оценивали по методам Андерсона-Дарлинга, Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и д’Агостино-Пирсона. Для модели также определяли коэффициент детерминации и скорректированный коэффициент детерминации. Результаты КИ-ОПП развилось у 2 (6,5%) пациентов из 31, страдавших стабильной ИБС, АГ и гиперурикемией. При этом в группе пациентов со стабильной ИБС и АГ без гиперурикемии частота КИ-ОПП составила 107 (12,9%) пациентов. Однако разница статистически недостоверна (95% ДИ -0,056-0,183, р=0,292). Нами построена модель множественной линейной регрессии с частотой КИ-ОПП по относительному приросту в процентах в качестве зависимой величины. В нее вошли следующие переменные: возраст, масса тела, женский пол, СН, СД, известные заболевания почек в анамнезе, протеинурия, анемия, исходная СКФ, объем введенного контрастного вещества и разница в уровнях креатинина до и после введения контрастного агента. Распределение не подчинялось нормальному закону по критериям Андерсона-Дарлинга, Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и Таблица 2. Переменные, вошедшие в модель множественной линейной регрессии Переменная 95% ДИ Р Возраст -0,012-0,015 0,846 Масса тела -0,016-0,023 0,715 ИМТ -0,09-0,046 0,504 Женский пол -0,161-0,759 0,189 СН -0,533-0,379 0,727 СД -0,265-0,259 0,982 Заболевания почек -0,194-0,354 0,549 Протеинурия -0,372-0,403 0,933 Анемия -0,09-0,756 0,116 Исходная СКФ -0,0056-0,012 0,444 Объем контраста -0,0017-0,0016 0,9197 А креатинин до/после -0,016-0,003 0,173 д’Агостино-Пирсона. По всей видимости, полученный результат может быть обусловлен небольшим количеством наблюдений в группе пациентов с АГ и гиперурикемией. Среди перечисленных в табл. 2 факторов, включенных в модель линейной регрессии, статистически значимых не оказалось. Обсуждение Полученные нами данные относительно небольшой выборки пациентов со стабильной ИБС, АГ и гиперурикемией наглядно демонстрируют необходимость проведения более крупных исследований в этой области. Вероятно, включение именно пациентов с разными метаболическими нарушениями позволит более точно определить роль этих факторов риска и заболеваний в повышении риска развития КИ-ОПП на фоне внутриартериального введения контрастных веществ [11]. Как известно, пациенты с гиперурикемией и АГ чаще страдают хронической болезнью почек и более подвержены неблагоприятному влиянию потенциально нефротоксичных препаратов [12]. Именно поэтому четкое определение группы пациентов, наиболее подверженных опасности развития этого осложнения ЧКВ, является важнейшей задачей. Остается открытым вопрос необходимости медикаментозной коррекции гиперурикемии у пациентов с ее бессимптомным течением [13]. Исследования разных групп препаратов, влияющих на уровень мочевой кислоты, в рамках возможной меры профилактики КИ-ОПП позволили бы оптимизировать алгоритм подготовки пациентов к вмешательствам с внутриартериальным введением контрастных веществ. Полученные нами статистические данные позволили наглядно продемонстрировать важность исходного включения пациентов с гиперурикемией и АГ в сочетании со стабильной ИБС, а не проведения субанализа более крупной выборки. К сожалению, подобный дизайн типичен и для других, более крупных исследований, посвященных пациентам с СД, ожирением и другими заболеваниями. Научный интерес могут представлять и будущие работы с участием пациентов со сниженной СКФ в сочетании с гиперурикемией, АГ и стабильной ИБС. Крайне важно будет продемонстрировать практическим врачам важность выполнения ЧКВ при условии правильной подготовки таких пациентов к введению контрастных веществ. Заключение КИ-ОПП развилось у 2 (6,5%) пациентов из 31, страдавших стабильной ИБС, АГ и гиперурикемией. При этом в группе пациентов со стабильной ИБС и АГ без гиперурикемии частота КИ-ОПП составила 107 (12,9%) пациентов. Полученные различия оказались статистически недостоверны (95% ДИ -0,056-0,183, р=0,292). В построенной модели линейной регрессии статистически значимых факторов риска также не выявили. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Olga lu. Mironova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
Moscow, Russia

Viktor V. Fomin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files