Patients with pulmonary arterial hypertension in the context

Abstract

Interview with S.N. Avdeev

Full Text

Почти год человечество ищет выход из непростой ситуации, сложившейся в результате пандемии COVID-19. И, несмотря на то, что основные усилия брошены именно на борьбу с коронавирусной инфекцией, необходимо изыскивать ресурсы и возможности для оказания действенной медицинской помощи всем нуждающимся. На вопросы о проблемах пациентов с легочной гипертензией (ЛГ) отвечает главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава России, член-корреспондент РАН, д-р мед. наук, профессор Сергей Николаевич Авдеев. Среди всего спектра ЛГ самой сложной является легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), распространенность которой составляет 60 пациентов на 1 млн населения. Кажется, что это не очень пугающие цифры, но, если брать в расчет ЛГ при болезнях левого желудочка, это уже десятки, если не сотни тысяч, а с учетом ЛГ при хронических заболеваниях легких, той же хронической обструктивной болезни легких как осложнения хронической дыхательной недостаточности, - это огромное число больных. Из интервью С.Н. Авдеева: Consilium Medicum. 2020; 22 (3): 9-11. - Сергей Николаевич, по определению, ЛГ - тяжелая патология сердечно-сосудистой системы, которая при отсутствии лечения имеет крайне неблагоприятный прогноз. Возрастают ли риски у пациентов с ЛАГ в условиях пандемии, и, если да, чем это обусловлено? - Результаты исследований, опубликованные на текущий момент, дают противоречивую информацию: есть данные как о достаточно благоприятном течении коронавирусной инфекции у пациентов с ЛГ, так и о неблагоприятных исходах у этой группы больных. В работах испанских и американских ученых продемонстрированы хорошие результаты у пациентов с ЛГ, в том числе и с хронической тромбоэмболической ЛГ на фоне COVID-19: больные достаточно легко переносили коронави-русную инфекцию с неплохими исходами болезни по ЛАГ, почти не было летальных исходов. У данного эффекта есть объяснение: дело в том, что пациенты с ЛАГ имеют дефект эндотелия, тогда как для диффузного течения вирусной инфекции очень важен сохранный эндотелий. Также обсуждается и защитная роль лекарственной терапии, которую получают эти пациенты, - ЛАГ-специфичные и антикоагулянтные препараты, обладающие протективным действием. Обратная сторона медали продемонстрирована в исследованиях немецких, британских и китайских ученых: в условиях пандемии COVID-19 пациенты с ЛАГ были лишены возможности получать необходимые консультации специалистов и регулярную терапию своими препаратами, результатом этого явились неблагоприятные исходы у некоторых пациентов. - Сергей Николаевич, Вы ссылаетесь на зарубежные работы. Есть ли отечественные публикации, позволяющие делать предварительные выводы? - Подобных крупных исследовательских работ в России пока нет. Поскольку в период пандемии COVID-19 научные центры кардиологии Санкт-Петербурга, Москвы и других городов входили в зону ковида (к примеру, Сеченовский университет до сих пор находится в ней), то пациентов с ЛАГ они могли консультировать только дистанционно. Нам еще предстоит обобщить полученные материалы по данной проблеме, но, общаясь с коллегами, мы вынуждены констатировать, что в период пандемии у нас были свои потери среди этих больных, связанные с нерегулярностью терапии, обусловленной сложностью доступа к лекарственным препаратам. Это, к сожалению, приводит к неблагоприятным исходам данного тяжелого быстро прогрессирующего заболевания. - Если говорить о терапии ЛАГ, то меняются ли ее цели в условиях коронавирусной инфекции? - Цели не изменились: достижение статуса низкого риска как было целью терапии ЛАГ, так и остается, а вот определенные сложности в условиях пандемии возникают. В регулярную оценку риска входят так называемые инвазивные параметры гемодинамики, основанные на катетеризации легочной артерии. И, конечно, такое обследование намного сложнее организовать в период пандемии, поскольку сократилось количество центров, где его можно провести. В связи с этим все больше возрастает роль неинвазивных методов оценки рисков. - Где и как проводить обследование пациентов с ЛАГ? - Если говорить о катетеризации как о том методе, который в основном проводится в экспертных центрах, то число добавьте | АпбраВО % селвксипаг z ЛАГ прогрессирует незаметно1 ВРЕМЯ БЕСЦЕННО... ДОБАВЬТЕ АПБРАВИ На 40% снижает риск прогрессирования заболевания/смерти у всех пациентов с ЛАГ независимо от линии терапии5 На 64% снижает риск прогрессирования заболевания/ смерти у пациентов с ЛАГ при раннем добавлении в тройной комбинированной терапии3 5-летняя выживаемость пациентов составляет "76% при более раннем добавлении Апбрави4 КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ АПБРАВИ5 Регистрационный номер: ЛП-005577. Торговое наименование: Апбрави. Международное непатентованное наименование: селексипаг. Лекарственная форма: таблетки, покрытые плёночной оболочкой. Показания: Апбрави показан для длительного лечения лёгочной артериальной гипертензии у взрослых пациентов (ЛАГ, группа I по классификации ВОЗ) II-IV ФК по классификации ВОЗ, с целью предотвращения прогрессирования заболевания. Апбрави эффективен в комбинации с АРЭ и/или иФДЭ-5, или в составе тройной терапии с АРЭ и иФДЭ-5, или в монотерапии. Эффективность Апбрави доказана в отношении идиопатической и наследственной ЛАГ, ЛАГ, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани, ЛАГ, ассоциированной с компенсированным простым врождённым пороком сердца. Противопоказания: повышенная чувствительность к действующему и вспомогательным веществам; тяжёлая ишемическая болезнь сердца или нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда, перенесённый в течение предшествующих 6 месяцев; декомпенсированная сердечная недостаточность при отсутствии пристального наблюдения врача; тяжёлые нарушения сердечного ритма; цереброваскулярные заболевания (например, преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт), перенесённые в течение предшествующих 3 месяцев; врождённые или приобретённые пороки сердца с клинически значимыми нарушениями функции миокарда, не связанными с ЛАГ; совместное применение с мощными ингибиторами CYP2C8 (например, гемфиброзилом); беременность и период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не изучены). С осторожностью: у пациентов с артериальной гипотензией, у пациентов с веноокклюзионной болезнью лёгких, при совместном применении с умеренными ингибиторами изофермента CYP2C8 (например, клопидогрелем, деферазироксом, терифлуномидом), у пациентов старше 75 лет (ограниченный опыт применения), у пациентов с нарушением функции печени тяжёлой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью), у пациентов с нарушением функции почек тяжёлой степени (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2), у пациентов с гипертиреозом и у женщин детородного возраста. Способ применения и дозы: Апбрави применяют внутрь 2 раза в сутки (утром и вечером), запивая необходимым количеством воды. Титрование дозы. Для каждого пациента с помощью титрования дозы должна быть подобрана индивидуальная максимальная переносимая доза, в диапазоне от 200 мкг 2 раза в день до 1600 мкг 2 раза в день (индивидуальная поддерживающая доза). Рекомендуемая начальная доза - 200 мкг 2 раза в день с интервалом примерно 12 ч между приёмами. Дозу увеличивают с шагом 200 мкг 2 раза в день, обычно с периодичностью 1 раз в неделю. В начале терапии и в начале каждого этапа повышения дозы рекомендуется принимать первую дозу вечером. Побочное действие: наиболее часто отмечавшимися нежелательными реакциями являются головная боль, диарея, тошнота, рвота, боль в челюсти, боль в конечностях, артралгия, приливы крови к лицу и верхней половине тела. Данные реакции наиболее часто наблюдаются во время титрования дозы. ПОЖАЛУЙСТА, ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ПОЛНОЙ ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ПРЕПАРАТА. Литература: 1. Noel ZRet al. Selexipag forthe treatment of pulmonary arterial hypertension. Am J Health-Syst Pharm. 2017; 74:1135-41.2. Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al; for the GRIPHON Investigators. Selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Eng J Med. 2015;373(26):2522-2533.3. Coghlan JG, Channick R, Chin K, et al. Targeting the prostacyclin pathway with selexipag in patients with pulmonary arterial hypertension receiving double combination therapy: insights from the randomized controlled GRIPHON study. Am J Cardiovasc Drugs. 2018;18(1 ):37-47. 4. Galie N, et al. Presented at ESC 2018 5. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Апбрави. Регистрационный номер ЛП-005577. Реклама СР-169896 ООО «Джонсон & Джонсон», Россия 121614, г. Москва, ул.Крылатская д.17, корп. 2 Тел.: +7 495 755-83-57 Эл.почта:с1гид5а{е1у@|15.]П].сот janssen PHARMACEUTICAL COMPANIES OF таких точек очень ограничено - это крупные федеральные центры. С неинвазивными методами ситуация намного проще, возможности для их проведения в региональных центрах существуют практически везде. Хочу пояснить, что такое неинвазивные методы оценки. В ряде исследований в этом качестве выбрано несколько параметров: функциональный класс ЛГ, определение дистанции 6-минутной ходьбы, маркеры - мозговые натрийуретические пептиды. Набор данных показателей позволяет в достаточной степени оценить риски пациентов, но в основном неинвазивная оценка хорошо работает у пациентов с более легким течением заболевания, находящихся ближе к зоне комфорта, низкого риска. Тем не менее вполне вероятно, что это перспектива, поскольку число неинвазивных маркеров может увеличиваться. В них, безусловно нужно включать и оценку эхокардиографии - ценнейший метод, позволяющий значительно обогатить информацию с точки зрения рисков пациента с ЛАГ. - Какие подходы к терапии пациентов с ЛАГ существуют в настоящее время? - Ответ на этот вопрос довольно прост: ЛАГ-специфиче-ская терапия. Число препаратов этой группы ограничено. Их действие объясняется влиянием на сигнальные пути патогенеза ЛГ. Наиболее перспективной, как и при многих других заболеваниях, является комбинированная терапия. Зачастую она должна быть назначена с самого начала, т.е. с момента постановки диагноза, так называемая стартовая комбинированная терапия: два, а у некоторых тяжелых пациентов и три препарата сразу. Такой подход, являясь наиболее обоснованным и доказанным, позволяет минимизировать риски прогрессирования, госпитализации, ухудшения. На фоне комбинированной терапии мы можем говорить и об улучшении прогноза больных. Если сегодня рассматривать всех наших пациентов, получающих лекарственную терапию, то подавляющее большинство из них - кандидаты на комбинацию. За монотерапией стоит небольшое число пациентов, успешно принимающих один-единственный препарат, все остальные, а их большинство, должны получать комбинированную терапию. - Таким образом, благодаря комбинированной терапии можно минимизировать риск прогрессирования заболевания? - Да, комбинированная терапия и регулярная оценка состояния пациента. Если мы видим, что пациент ухудшается, то предпринимаются все возможные усилия для увеличения объема терапии. - С учетом выхода на рынок нового перорального препарата, воздействующего на путь простациклина, изменилась ли лекарственная терапия ЛАГ? - Механизм действия ЛАГ-специфических препаратов реализуется благодаря воздействию на один из трех сигнальных путей развития патологии: путь эндотелина, оксида азота, простациклина. В арсенале врачей раньше был только один препарат, влияющий на путь простациклина, - ингаляционный илопрост. Появление новой удобной таблетированной формы, оказывающей влияние на этот сигнальный путь, расширяет возможности влияния на важный фактор патогенеза ЛАГ и ее терапию. Речь идет о препарате селексипаг, который назначают либо как второй, либо как третий компонент комбинации, что способствует улучшению течения ЛАГ. - Считаете ли Вы воздействие на путь простациклина равноценной по эффективности стратегией лечения наряду с воздействием на другие патогенетические пути? - Безусловно. Так как есть всего три пути, о которых уже говорили, то сложно недооценить влияние любого из них. Чем больше возможностей воздействия на пути патогенеза, тем более эффективна наша стратегия. Появление пероральной формы препарата селексипаг, влияние которого реализуется через путь простациклина, расширяет возможности терапии ЛАГ. - Существуют ли барьеры для назначения ранней комбинированный терапии? - Основной барьер для назначения такой терапии - цена. Лечение ЛАГ-специфическими препаратами является дорогостоящим. Назначение тройной терапии обходится в 3 раза дороже, чем монотерапия. В регионах России бюджеты местного здравоохранения существенно различаются. В некоторых регионах есть определенные сложности, что касается не только лечения ЛАГ, но и всех групп заболеваний, требующих дорогостоящей терапии. Таким образом, основной барьер - экономический. Если говорить о понимании и видении проблемы экспертами, то, безусловно, пациенты с тяжелой ЛАГ часто являются кандидатами для тройной комбинированной терапии, поскольку она позволяет улучшить течение болезни, снизить летальность и улучшить их состояние. - Больных ЛАГ ведут обычно и кардиологи, и пульмонологи. В одном из интервью Вы отмечали, что для пульмонологов это заболевание уже не является чем-то необычным. А как хорошо видят его кардиологи? - Кардиологи знают данную патологию. На самом деле проблема комплексная, связанная с взаимодействием нескольких специалистов. Другой вопрос, как терапевты смогут распознать ЛАГ. От них не требуется назначения сложной дорогостоящей терапии, необходимо лишь заподозрить заболевание и направить пациента к специалисту, который поставит правильный диагноз и определит лечение. - Какие подсказки могли бы помочь терапевтам не пропустить этих пациентов? - Стоит обратить внимание на жалобы. Например, одышка у молодой женщины - это не всегда проявление особенностей характера, психоза, невротизации. Возможно, за симптомом скрывается серьезная патология. Поэтому очень важно, чтобы среди диагностических инструментов, направленных на расшифровку причин одышки, была эхокардиография, являющаяся исследованием 1-й линии для выявления/подозрения ЛАГ. - Сергей Николаевич, спасибо за интервью.