DIFFERENTIATED APPROACH TO PRESCRIPTION OF NON-STEROID DRUGS: “SPRINTERS” AND “STAYERS” OF ANALGESIC TREATMENT

Full Text

Персонификация - один из основополагающих принципов современной медицины. Предполагает индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом особенностей клинической картины и течения заболевания, наличия ко-морбидной патологии, фармакологического анамнеза, психического и социального статуса. При этом следует тщательно оценивать механизм действия лекарственных средств, их фармакологические свойства, возможные нежелательные реакции (НР) - применительно к конкретному больному и конкретному клиническому случаю. В идеале, каждый пациент должен получать уникальную схему лечения, которая позволит добиться максимального терапевтического успеха и избежать серьезных лекарственных осложнений. В настоящем обзоре мы предлагаем рассмотреть те факторы, которые определяют выбор анальгетического препарата для лечения скелетно-мышечной боли (СМБ). СМБ, развитие которой связано с наиболее частыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как остеоартрит (ОА) и неспецифическая боль в спине (НБС), представляет одну из главных проблем, стоящих перед современной медициной. Результаты серии эпидемиологических исследований показывают, что хроническая боль отмечается у 10-30% жителей развитых стран мира [1]. По данным, полученным в ходе всемирного исследования бремени болезней (GBD) 2017 г., в котором изучалось влияние 354 заболеваний и патологических состояний на здоровье граждан 195 стран мира, НБС является одной из главных причин стойкой потери трудоспособности. Индекс YLDs (число лет, прожитых с инвалидностью) для данной патологии составил 64946,7 тыс. лет [2]. Хроническая НБС выявляется у значительной части работоспособных жителей западных государств: во Франции - у 15-40%, Италии - 6%, США - 13% [3, 4]. Столь же серьезной представляется проблема ОА. Так, в США клинически выраженный О А отмечается у каждого 8-го жителя этой страны, что в целом составляет около 27-31 млн человек [5]. Согласно суммарной оценке ОА страдают более 250 млн жителей Земли [6]. Это заболевание определяет необходимость в серьезных дорогостоящих хирургических операциях - эндопротезировании коленных и тазобедренных суставов примерно у 900 тыс. жителей США и 180 тыс. жителей Великобритании ежегодно [7]. Важность вопроса лечения СМБ для нашей страны показывают данные Росстата. К окончанию 2016 г. в России зафиксировано 19,2 млн жителей с болезнями XIII класса Международной классификации болезней 10-го пересмотра - МКБ-10 (патология костно-мышечной системы и соединительной ткани) [8]. Поскольку население нашей страны составляет 146,8 млн человек, можно рассчитать, что заболевания суставов и позвоночника имеют примерно 13% наших соотечественников. Очевидно, что большая часть из них страдает из-за рецидивирующей или постоянной СМБ. Препаратами 1-й линии для купирования интенсивной СМБ, в том случае, когда не помогают безрецептурные анальгетики и немедикаментозные методы лечения, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [1]. Целесообразность применения этого класса анальгетиков четко обозначена в отечественных и зарубежных рекомендациях по лечению пациентов с НБС (РНОТ-2018, ACP-2017, NICE-2016) [9-11] и ОА (АРР-2017, OARSI-2019, ESCEO-2019) [12-14]. Кроме того, указание на использование НПВП имеется во всех стандартах первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи при заболеваниях суставов и позвоночника, сопровождающихся выраженной болью. НПВП обладают хорошим анальгетическим и противовоспалительным потенциалом, они доступны и удобны в использовании. Тем не менее при их применении следует учитывать возможный риск серьезных НР со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы (ССС) и почек. Именно вероятность развития НР - а не только эффективность и удобство применения - определяет персонификацию использования НПВП в конкретной клинической ситуации [12]. В соответствии с реальной клинической практикой можно представить 2 основных «сценария» применения НПВП. Первый из них иллюстрируется следующим наблюдением. Пациентка А., 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли в нижней части спины, возникшие накануне после физической нагрузки (подъем тяжелой сумки). Боль локализуется с правой стороны поясничного отдела спины, носит интенсивный характер (8 см по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале - ВАШ), резко усиливается при движении, в вертикальном положении, при попытке наклона вперед и вправо. Отмечается иррадиация болевых ощущений в область ягодицы и по наружной части бедра (выше колена). В состоянии покоя и горизонтальном положении интенсивность боли снижается, но все равно остается на достаточно высоком уровне, составляя 5 см ВАШ. Данный эпизод второй за последние 6 мес, однако в первом случае выраженность боли была меньше и быстро купировалась при использовании локальной лекарственной формы, содержащей НПВП. За последнее время - до настоящего эпизода боли в спине - пациентка не отмечала существенного ухудшения здоровья: не отмечалось немотивированного снижения массы тела, лихорадки, слабости, повышенной утомляемости, болей в суставах и мышцах. Наличие висцеральных, онкологических и инфекционных заболеваний, падения, серьезные травмы спины отрицает. Периодически отмечает повышение артериального давления (АД) до 150/100 мм рт. ст., по рекомендации врача принимает комбинированный препарат (ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента и мочегонное), который успешно контролирует артериальную гипертензию. При осмотре нет явных изменений со стороны кожи и слизистых, увеличения периферических лимфоузлов, признаков поражения суставов, патологии ССС, органов брюшной полости и почек. Обращают на себя внимание напряжение паравертебральных мышц справа, выраженная болезненность при пальпации на уровне L3-L4. Явного симптома натяжения (Ласега) не определяется. Движения в правой ноге сохранены, тазовых расстройств нет, выраженные неврологические нарушения не выявлены. Таким образом, данный случай можно трактовать как острую неспецифическую боль в нижней части спины (М54.5 по МКБ-10). Учитывая анамнез и отсутствие определенных «красных флажков» - симптомов, которые указывают на наличие потенциально опасных заболеваний и патологических состояний, основным действием врача в данной ситуации должно стать назначение эффективного анальгетика - НПВП. Требуется ли в данном случае дополнительная диагностика, например, рентгеновское исследование? Согласно сохраняющему свою силу приказу Минздрава России от 24.12.2007 №797 о порядке оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с болью внизу спины, стандарт диагностики НБС включает проведение рентгенографии позвоночника, общий клинический анализ крови и мочи [15]. С другой стороны, хорошо известно, что методики нейровизуализации при острой/подострой НБС не дают информации, которая влияла бы на тактику лечения. Этот вопрос изучен в ходе большого числа исследований. Так, R. Chou и соавт. [16] провели метаанализ 6 работ (n=1804), в которых изучались непосредственные и отдаленные результаты терапии НБС, назначенной после нейровизуализации (рентгенография, магнитно-резонансная, компьютерная томография), или только на основании физикального осмотра и оценки анамнеза. Ни непосредственно после курса лечения, ни через 6 и 12 мес уровень боли и функциональное состояние (по шкале Роланда-Морриса) у пациентов - использовались ли методики нейровизуализации или нет - не различались. Конечно, лечащий врач не должен оспаривать существующие стандарты лечения и обязан скрупулезно выполнять их. Однако следует помнить, что основная функция врача - помощь пациенту. В данном случае его главными действиями должны стать формирование позитивного настроя у пациентки, четкая рекомендация сохранять нормальную физическую активность и назначение эффективного и быстродействующего НПВП [9-11]. В этой ситуации наиболее оправданным будет применение препаратов, обладающих высокой биодоступностью, быстродействием и доказанной эффективностью при острой боли. Это, пользуясь спортивной терминологией, пре-параты-«спринтеры», предназначенные для «короткой дистанции» лечения. Одним из наиболее удачных препаратов данного типа является кетопрофен. Он используется в Европе в 1971 г. и имеет устойчивую репутацию эффективного и надежного анальгетика. Итальянские ученые P. Sarzi-Puttini и соавт. высоко оценили роль кетопрофена в обзоре с весьма характерным названием «Боль и кетопрофен: его роль в клинической практике», который опубликован в 2010 г. Они указывают на основательную доказательную базу его эффективности, широкий спектр показаний - по сути все патологические процессы, сопровождающиеся острой и хронической болью, огромный опыт его клинического использования [17]. Многие эксперты связывают высокий анальгетический потенциал кетопрофена с особенностями его молекулы. Липофильность и относительно небольшие размеры кетопрофена определяют его способность легко проникать в воспаленную ткань (например, в синовиальную полость при артрите), создавая высокую концентрацию [18, 19]. Большое значение придается диффузии кетопрофена через гематоэнцефалический барьер и его действию на центральные структуры болевой системы. Экспериментальные данные подтверждают равновесие концентрации несвязанной фракции кетопрофена в плазме крови и ликворе. При этом центральный эффект этого препарата связывается не только с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ)-2, но и иными механизмами, в частности с его влиянием на серотонинергическую антиноцицептивную систему [18, 19]. Работу с кетопрофеном облегчает наличие полного спектра лекарственных форм: раствора для внутривенного и внутримышечного введения, стандартных таблеток, капсул контролируемого высвобождения, форм для местного применения, ректальных свечей [17]. Кетопрофен - весьма удачное средство для ургентного обезболивания. В 2017 г. опубликованы данные Кокранов-ского метаанализа, оценивающего результаты однократного приема кетопрофена в дозировке от 6,5 до 100 мг при острой послеоперационной боли. Материалом послужили данные 14 рандомизированных контролируемых исследований - РКИ (968 больных, получавших кетопрофен, 520 -плацебо), а основным критерием оценки было снижение боли более 50% на срок от 4 до 6 ч. Исследователи использовали индекс NNT (Number Need to Treat), показывающий число больных, которых необходимо пролечить для достижения значимого отличия от плацебо. Этот индекс составил 2,4-3,3, что показывает достаточно высокую эффективность препарата. Так, после однократного приема кетопрофена 50 мг число больных с уменьшением боли более 50% составило 57%, плацебо - только 23% (8 РКИ, n=594, NNT 2,9; 95% доверительный интервал - ДИ 2,4-3,7) [20]. Одним из доказательств высокой анальгетической эффективности кетопрофена стала работа итальянских ученых P. Sarzi-Puttini и соавт. - метаанализ 13 РКИ (n=898), в которых сравнивалось действие кетопрофена 50-200 мг/сут с ибупрофеном 600-1800 мг/сут или диклофенаком 75-100 мг/сут у больных с разными ревматическими заболеваниями. Кетопрофен показал достоверное превосходство над препаратами сравнения в 9 из 13 РКИ. При этом вероятность достижения благоприятного эффекта при назначении кетопрофена была почти в 2 раза выше (отношение шансов - ОШ 0,459, ДИ 0,33-0,58; p=0,000) [21]. Важным доказательством достоинств кетопрофена стало европейское проспективное открытое исследование, охватившее около 20 тыс. больных с различной ревматической патологией, в основном ОА. Через 1 мес более 70% пациентов, принимавших кетопрофен в дозировке 200 мг/сут, отметили хороший или превосходный результат, при этом ЖКТ-осложнения суммарно возникли у 13,5%, а язвы и кровотечения - всего у 0,03% [22]. Подобно всем НПВП, кетопрофен может вызывать класс-специфические НР, что необходимо учитывать при его использовании. При этом одно из наиболее крупных европейских популяционных исследований безопасности НПВП -работа финских ученых A. Helin-Salmivaara и соавт., которая показала для кетопрофена относительно низкий риск ЖКТ-осложнений. Авторы оценили причины развития 9191 эпизода кровотечения, появления язвы и перфорации, отмеченных за период с 2000 по 2004 г. Контроль составили 41 780 лиц, соответствующих по полу и возрасту. По результатам анализа вероятность ЖКТ-осложнений при использовании кетопрофена оказалась ниже в сравнении с диклофенаком: ОШ 3,7 и 4,2 соответственно [23]. В нашей стране накоплен обширный опыт применения кетопрофена в реальной клинической практике и проведен ряд клинических исследований, результаты которых показали не только хороший терапевтический потенциал этого препарата, но и низкую частоту серьезных НР [24-28]. Влияние кетопрофена на состояние ССС определялось в нескольких эпидемиологических работах. Так, низкий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) при использовании кетопрофена показан G. Singh и соавт. [29], которые провели анализ связи между приемом НПВП и развитием ИМ у 15 343 больных (контроль составили 61 372 лица без этого осложнения). Продемонстрировано, что кетопрофен ассоциировался с наименьшим риском ИМ (ОШ 0,88) даже в сравнении с напроксеном (ОШ 1,08), который большинством мировых экспертов считается наиболее безопасным для ССС НПВП. Сходные данные продемонстрированы D. Solomon и соавт. [30], сопоставившими применение различных НПВП у 4425 больных, у которых развился ИМ, и 17 700 лиц без данного осложнения. Показано, что существенного различия по использованию кетопрофена в этих группах не было. Этот препарат принимали 53 (1,2%) больных, у которых развился ИМ, и 190 (1,1%) лиц, составлявших контроль. Очевидно, что использование кетопрофена, по данным этого исследования, не повышало риск развития ИМ. Еще одним доказательством низкого кардиоваскулярного риска кетопрофена стали результаты работы финских ученых А. Helin-Salmivaara и соавт. [31]. Они сопоставили данные о приеме НПВП у 33 309 лиц, перенесших ИМ, и 138 949 здоровых людей. Оказалось, что прием кетопрофена фактически не увеличивал опасность развития ИМ (ОШ 1,11). Соответствующий уровень риска ИМ для ряда популярных НПВП значительно выше, он составил для диклофенака 1,35, мелоксикама - 1,25, нимесулида - 1,69. В нашей стране успешно используется так называемая ступенчатая схема применения кетопрофена, когда при максимально выраженной боли в первые дни применяется инъекционная форма препарата, а затем, после достижения быстрого улучшения состояния, пациент переводится на пероральный прием. Очень удачной лекарственной формой кетопрофена для перорального приема является Кетонал Дуо* 150 мг, одна капсула которого обеспечивает обезболивающее и противовоспалительное действие в течение 24 ч [32-34]. Назначение именно этого препарата может быть наиболее целесообразным в представленном выше клиническом случае. Разумеется, перед назначением кетопрофена следует специально спросить пациентку, не имела ли она язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, ЖКТ-кровотечения, не принимает ли она лекарств, снижающих свертываемость крови (например, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты), нет ли у нее серьезных заболеваний ССС и почек, не было ли аллергических реакций на НПВП. Отсутствие противопоказаний и серьезных факторов риска осложнений, связанных с НПВП, следует кратко отметить в амбулаторной карте. Кетопрофен (Кетонал Дуо*) следует рекомендовать принимать один раз в день до полного купирования или значительного уменьшения интенсивности боли. Обычно для разрешения острого приступа НБС требуется от 3 до 14 дней. Важно отметить, что официальная инструкция кетопрофена не предполагает каких-либо ограничений по длительности его применения [35]. Повысить эффективность обезболивающей терапии в данном случае возможно путем комбинации кетопрофена и миорелаксанта - например, толперизона в дозировке 150 мг 3 раза в день. Показаниями для назначения последнего будет наличие выраженного локального мышечного напряжения, отмеченного при физикальном осмотре. При каких-либо неприятных ощущениях со стороны ЖКТ - диспепсии или симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также при опасениях пациентки в отношении развития осложнений со стороны ЖКТ - показано дополнительное назначение ингибитора протонной помпы в профилактической дозировке (например, омепразол 20 мг/сут). Следующий клинический случай иллюстрирует другой «сценарий» применения НПВП. Пациентка Б., 62 года, обратилась к врачу с жалобами на выраженные боли в области коленных суставов (больше справа), усиливающиеся в начале движения, при длительной ходьбе и долгом пребывании в вертикальном положении. В последние 2-3 нед боли также отмечаются в ночное время, особенно под утро и в момент просыпания. После пробуждения в коленных суставах отмечается ощущение «скованности», которое продолжается в течение 5-10 мин. Также Б. отмечает умеренно выраженные «ноющие» боли в нижней части спины, которые усиливаются при движении и в вертикальном положении. Интенсивность боли при движении в коленных суставах и спине может оцениваться пациенткой в 6 см по 10-сантиметровой ВАШ. Боли в суставах и спине отмечает на протяжении нескольких лет, с периодическими усилениями и уменьшениями интенсивности. В последнее время нерегулярно принимает ибупрофен, использует мази с НПВП с умеренным эффектом. Страдает сахарным диабетом 2-го типа, течение которого контролируется приемом метформина 1000 мг/сут. У пациентки ранее выявлена артериальная гипертензия, однако в последние годы на фоне приема комбинированного препарата ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и блокатора кальциевых каналов уровень АД не превышает 130 и 80 мм рт. ст. Периодически отмечает появление изжоги и боли в эпигастрии, особенно на фоне приема НПВП, по поводу чего принимает ингибиторы протонной помпы и антацидные препараты. Другие висцеральные заболевания, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ИМ, инсульт, приступы стенокардии отрицает. При осмотре обращает внимание избыточная масса тела (индекс массы тела 32 кг/м2); явных изменений со стороны кожи и слизистых, увеличения периферических лимфоузлов, признаков поражения суставов, патологии ССС, органов брюшной полости и почек не отмечается. Отмечены умеренное напряжение паравертебральных мышц поясничного отдела с обеих сторон, выраженная болезненность латеральнее остистых отростков на уровне L3-L4 и L4-L5. Боль в спине усиливается при разгибании, ротации и боковом сгибании позвоночника. При этом симптомы натяжения (Ласега) и явные неврологические нарушения не определяются. Имеются изменения дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гибер-дена), небольшая припухлость, болезненность при пальпации, максимальном сгибании и разгибании коленных суставов, отчетливый «хруст», больше справа. В общем и биохимическом анализе крови, анализе мочи явных изменений не определяется; уровни СОЭ и С-реак-тивного белка не повышены. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника можно отметить признаки дегенеративных изменений: неравномерное сужение межпозвонкового диска на уровне L3-L4 и L4-L5, субхондральный склероз, остеофиты. Данные рентгенографии коленных суставов указывают на II стадию ОА по Kellgren-Lawrence. Этот случай показывает типичные проявления ОА коленных суставов (М17.0 по МКБ-10). В пользу этого диагноза говорят такие критерии, как стойкая боль, крепитация, кратковременная утренняя скованность [12]. Причиной хронической НБС в данном случае может быть ОА фасеточных суставов - на это указывает характерная клиническая картина: боли в спине, усиливающиеся при разгибании и боковом сгибании позвоночника. Очевидно, что пациентка нуждается в рациональной обезболивающей и противовоспалительной терапии, и регулярное применение НПВП здесь будет совершенно оправданным. Но в данном случае приходится думать, что может потребоваться длительное использование этих препаратов. Поэтому необходимо выбрать лекарство, которое будет удобно и относительно безопасно при пролонгированном применении, особенно в отношении ЖКТ, ведь у пациентки имеется диспепсия и признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В Клинических рекомендациях «Гонартроз», разработанных Ассоциацией травматологов-ортопедов России (далее -КР 418), рекомендуется назначение НПВП и уточнено, что у пациентов с факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ возможно применение НПВП, селективно ингибирующих ЦОГ-2. При этом отмечено, что эти препараты следует назначать с осторожностью у пациентов с выраженной патологией сердца, сосудов, почек и головного мозга [52]. Одним из наиболее удачных препаратов, который целесообразно использовать для длительного контроля СМБ при ОА, является эторикоксиб. По аналогии со спортивной терминологией это лекарство следует считать «стайером» (бегуном на длинные дистанции) анальгетической терапии. Эторикоксиб обладает почти 100% биодоступностью и высоким быстродействием: время наступления максимальной концентрации достигается уже через 1 ч после перорального приема. Длительное действие препарата обеспечивает устойчивый обезболивающий и противовоспалительный эффект на протяжении суток после однократного приема. Одно из достоинств эторикоксиба - линейная фармакодинамика (чем больше дозировка, тем выше терапевтическое действие). Эторикоксиб является наиболее селективным НПВП в отношении ЦОГ-2: отношение ингибирующих концентраций ЦОГ-1/ЦОГ-2 достигает 106 [36, 37]. Важной особенностью эторикоксиба является сохранение достаточно высокой не связанной с альбумином (свободной) фракции - около 8%, что обеспечивает его проникновение через гематоэнцефалический барьер и возможность воздействия на центральные механизмы ноцицепции [38]. Эторикоксиб показал себя как весьма эффективный обезболивающий и противовоспалительный препарат [39]. Терапевтический потенциал эторикоксиба доказан в многочисленных РКИ - в частности, при купировании острого подагрического артрита он не уступает индометацину в дозе 150 мг/сут [40]. Однако наиболее ценной областью применения этори-коксиба, учитывая его удачные фармакологические свойства и хорошую переносимость, представляется длительный контроль СМБ при хронических заболеваниях суставов и позвоночника. В частности, имеется серьезная доказательная база эффективности эторикоксиба при ОА. В 2016 г. в журнале «Lancet» опубликована масштабная работа B. da Costa и соавт. [41], представляющая метаанализ 74 РКИ (n=58 556), в которых изучалась эффективность различных НПВП при ОА. Продемонстрировано, что среди всех представителей данного класса препаратов 2 были наиболее действенными - диклофенак в дозе 150 мг/сут и эторикоксиб 60 мг/сут. В частности, применение этих препаратов обеспечивало минимально значимый ответ у всех больных ОА, которые их получали. Недавно опубликован сетевой метаанализ 44 РКИ (n=19 045), выполненный S. Jung и соавт. [42]. Здесь сравнивалась эффективность ряда наиболее популярных НПВП при ОА с использованием стандартных индексов, таких как WOMAC. Показано, что эторикоксиб 60 мг/сут обеспечивал наилучший результат лечения: динамика индекса WOMAC «боль» составила 2,3 пункта (для напроксена - 1,73, целе-коксиба - 1,48, диклофенака - 0,97, ацеклофенака - 0,96, ме-локсикама - 0,81). В качестве примера успешного применения эторикоксиба при ОА можно привести исследование J. Zacher и соавт. [43], которые сравнили действие этого препарата в дозе 60 мг/сут и диклофенака 150 мг/сут у 516 больных ОА. Через 6 нед лечения динамика WOMAC «боль» составила 31,2 и 30,9 пункта соответственно. Большой интерес представляет работа J. Reginster и соавт. [44], которые исследовали действие эторикоксиба 60 мг и напроксена 1000 мг/сут у 997 больных ОА. Длительность исследования составила 138 мес, причем в течение всего этого периода эторикоксиб демонстрировал успешный контроль СМБ. Если исходно ее уровень составлял в среднем 67 мм, то в конце периода наблюдения - 34 мм. При этом он не уступал напроксену 1000 мг/сут, но вызывал достоверно меньше осложнений со стороны ЖКТ. В 2 недавно выполненных РКИ, в которых эторикоксиб применялся для лечения ОА, показано его благоприятное влияние на элементы центральной сенситизации, играющие принципиальную роль в развитии хронической СМБ. Так, этот препарат достоверно снижал индекс гипералге-зии, выраженность центральной сенситизации и значение невропатической составляющей боли по опроснику painDETECT [45, 46]. Принципиальным преимуществом эторикоксиба как селективного ЦОГ-2-ингибитора является низкий риск ЖКТ-осложнений. По результатам метаанализа 10 РКИ (n=5441), частота ЖКТ-кровотечений при 3-месячном использовании эторикоксиба была в 2 раза меньше, чем на фоне приема «традиционных» НПВП: 1,24 и 2,48 эпизода на 100 пациенто-лет [47]. Эторикоксиб существенно реже вызывает диспепсию, чем неселективные НПВП: по данным метаанализа 9 РКИ, частота отмен лечения из-за этого осложнения составила 1,5 и 2,7 на 100 пациенто-лет [48]. Недавно опубликован метаанализ 9 РКИ, в которых сравнивалась частота ЖКТ-осложнений при использовании эторикоксиба, диклофенака и напроксена. Показано, что вероятность развития данных осложнений при использовании эторикоксиба была значительно меньше: ОШ 0,67 (95% ДИ 0,59-0,76; p<0,00001) и ОШ 0,59 (95% ДИ 0,48-0,72; р<0,00001) соответственно [49]. Высокая селективность эторикоксиба в отношении ЦОГ-2 не сопровождается повышением риска кардиоваскулярных осложнений в сравнении с неселективными НПВП. Подтверждением этого факта стало масштабное исследование MEDAL, в ходе которого оценивалась частота различных НР при использовании эторикоксиба 60 и 90 мг/сут или диклофенака 150 мг/сут в течение 1,5 года. Согласно полученным результатам частота ИМ, ишемического инсульта и эпизодов гибели из-за кардиоваскулярных осложнений была практически одинакова. В частности, суммарная частота фатального ИМ, ишемического инсульта и внезапной коронарной смерти составила в исследуемых группах по 43 эпизода [50]. Разумеется, при длительном использовании эторикокси-ба, как и любого другого селективного и неселективного НПВП, следует учитывать наличие кардиоваскулярных факторов риска. Нужно помнить, что все НПВП способны вызывать дестабилизацию артериальной гипертензии, поэтому их применение возможно лишь на фоне эффективного медикаментозного контроля АД [12, 51]. Принципиально важно, что в соответствии с последними национальными рекомендациями по использованию НПВП при наличии очень высокого риска кардиоваскулярных осложнений, следует избегать назначения любых препаратов этой группы [12]. В настоящее время в нашей стране начал активно использоваться новый генерик эторикоксиба - Костарокс*, который по своим фармакологическим параметрам эквивалентен оригинальному препарату. Костарокс* более доступен в финансовом плане, чем оригинальный эторикоксиб, что немаловажно при его длительном использовании в реальной клинической практике. Следует отметить, что Костарокс* считается взаимозаменяемым препаратом по отношению к оригинальному это-рикоксибу. Согласно части 12.3 статьи 4 Федерального закона от 12.04.10 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», взаимозаменяемым называется лекарственный препарат с доказанной терапевтической эквивалентностью или биоэквивалентностью в отношении референтного лекарственного препарата, имеющий эквивалентные ему качественный и количественный состав действующих веществ, состав вспомогательных веществ, лекарственную форму и способ введения [53]. Разумеется, применение НПВП - лишь один из компонентов лечения ОА. Согласно российским и зарубежным рекомендациям терапия этого заболевания должна быть комплексной и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Так, в представленном нами случае пациентке Б. обязательно следует назначить один из медленно действующих симптоматических препаратов - глю-козамин, хондроитин, диацереин или препарат неомыляемых соединений авокадо и сои. Кроме этого, пациентке следует рекомендовать диету и комплекс упражнений, направленных на снижение массы тела и укрепление мышц нижних конечностей. При сохранении синовита правого коленного сустава следует рассмотреть возможность внутрисуставного введения глюкокортикоида, а в дальнейшем, при неэффективности других средств, - препаратов гиалуроновой кислоты. Так, в КР 418 отмечается положительный клинический эффект внутрисуставного применения производных гиалуроновой кислоты, а внутрисуставное введение глюкокортикоидов рекомендуется лишь в ситуациях, когда не удается купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 мес [52]. Необходимо рекомендовать использование наколенников для снижения механической нагрузки на коленные суставы. Следует отметить, что НПВП и медленно действующие симптоматические препараты окажут благоприятное действие на боль в спине, одной из частых причин которых, как отмечено выше, является ОА фасеточных суставов. Очевидно, большое значение здесь будет иметь применение методик немедикаментозной терапии (лечебная физкультура, магнитотерапия, лазеротерапия и др.), а также медицинской реабилитации. Целесообразность применения немедикаментозных методов терапии отмечена и в КР 418. К ним отнесены лечебная физкультура, снижение избыточной массы тела, применение ортезов, массаж, гидромассаж, а также разнообразная физиотерапия [52]. Важно отметить, что посещение процедур и их результаты (в частности, снижение массы тела и повышение мышечной силы) необходимо тщательно документировать не только в медицинских целях, но и для правовой защиты медицинской организации. Это касается случаев претензий со стороны пациентов в отношении отсутствия эффекта от назначенного лечения. Так, согласно части 5 статьи 14 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» исполнитель услуг освобождается от ответственности, если докажет, что предполагаемый вред здоровью причинен вследствие обстоятельств непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования услуги [54]. В медицине под этим понимается соблюдение пациентом режима лечения, назначенного врачом. Если доказать нарушение больным схемы приема лекарственных препаратов практически невозможно, то игнорирование немедикаментозных методов лечения можно подтвердить как неявкой пациента на процедуры, так и их следствием: сохранившийся избыток массы тела и отсутствие увеличения силы мышцы бедра - вполне объективные факты. Такие доказательства вполне могут убедить судебно-медицинских экспертов в том, что отсутствие эффекта от лечения связано не с дефектами медицинской помощи, а с некорректным поведением пациента. Таким образом, условно все НПВП можно разделить на две большие группы в соответствии со «сценариями» их клинического использования. К первым можно отнести препараты, использование которых наиболее целесообразно для кратковременного лечения интенсивной боли. Типичным представителем этой группы («спринтеры») следует считать кетопрофен. Разумеется, этот препарат с успехом может быть использован и для длительного лечения СМБ, но на «короткой дистанции» его достоинства раскрываются лучше. Вторая группа НПВП в большей степени показана для длительной терапии боли («стайеры»). К ним следует отнести эторикоксиб, обладающий высоким анальгетическим и противовоспалительным потенциалом, удобной схемой применения и хорошей переносимостью со стороны ЖКТ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Andrei E. Karateev

Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: aekarat@yandex.ru

Dmitrii S. Zubkov

Association of Orthopedic Traumatologists of Moscow

References

Supplementary files