Hyperuricemia as a risk factor of contrast-induced acute kidney injury

Full Text

Гиперурикемия является фактором риска развития и прогрессирования множества заболеваний. Тем не менее взаимосвязь повышенного уровня мочевой кислоты и контраст-индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) по-прежнему изучена не в полной мере. Проведены ретроспективные исследования и даже выполнен систематический анализ, посвященные изучению острого повреждения почек (ОПП) без связи с введением контрастных веществ [1-3]. Исследователи установили неоспоримую роль повышенного уровня мочевой кислоты в повышении риска развития ОПП. Однако важно отметить, что в указанных исследованиях повышенный уровень мочевой кислоты трактовался по-разному. По всей видимости, это связано с отсутствием четкого определения понятия «бессимптомная гиперурикемия» [4]. Все больше пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) нуждаются в проведении чрескожных коронарных вмешательств. А их проведение становится все более доступным по мере развития сети сосудистых центров во всем мире. Увеличение объема подобных вмешательств, в том числе у пожилых больных и пациентов с сопутствующими заболеваниями, сопряжено с увеличением риска развития КИ-ОПП. Как известно, пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST ЭКГ нуждаются в максимально быстром проведении реперфузионной терапии. «Золотым стандартом» является именно первичное чрескожное коронарное вмешательство [5]. W. Guo и соавт. запланировали провести анализ данных 560 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ с учетом уровней мочевой кислоты и различных определений КИ-ОПП [6]. Однако окончательные данные так и не опубликованы. Гиперурикемия как фактор риска развития КИ-ОПП у прогностически более «благополучной» группы пациентов со стабильной ИБС остается недостаточно изученной. Именно поэтому нами проведен анализ его клинической значимости среди больных со стабильной ИБС, получающих оптимальную медикаментозную терапию и имеющих показания к проведению исследований с внутриартериальным введением контрастных веществ. Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с гиперури-кемией, включенных в исследование Характеристика Число больных абс. % Возраст, лет 63,6±10,3 Мужской пол 27 84,4 Масса тела, кг 88,4±13,1 ИМТ, кг/м2 29,7±3,7 Реакция на йод в анамнезе 1 3,1 Аллергия в анамнезе 6 18,8 Анемия 4 12,5 Сердечная недостаточность 3 9,4 АГ 31 96,9 СД 9 28,1 Заболевания почек 12 37,5 Всего больных 32 100 Примечание. ИМТ - индекс массы тела; для возраста, массы тела, ИМТ данные представлены в формате среднее ± стандартное отклонение. Материалы и методы Исследование являлось открытым проспективным когортным клиническим исследованием и зарегистрировано в системе clinicaltrials.gov под номером NCT04014153. В работу включались пациенты старше 18 лет, находившиеся на стационарном лечении с диагнозом «хроническая ИБС», получавшие оптимальную медикаментозную терапию и имеющие показания для проведения исследований или вмешательств с внутриартериальным введением йодсодержащего контрастного вещества, подписавшие информированное согласие. КИ-ОПП в соответствии с рекомендациями KDIGO [7] по ОПП определялось при повышении уровня сывороточного креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл) или на 25% от исходного в течение 48 ч после введения контрастного вещества. Уровень креатинина определялся всем включенным пациентам до введения контраста и через 4872 ч. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле CKD-EPI. Артериальная гипертензия (АГ) определялась нами в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2018 г. [8] как повышение систолического артериального давления >140 мм рт. ст. и/или диастолического ->90 мм рт. ст. при офисном измерении. Протеинурией считалось выявление белка в общем анализе мочи свыше 150 мг в порции. Хроническую сердечную недостаточность принято рассматривать в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов [9] как клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов, которым могут сопутствовать признаки структурных и функциональных сердечно-сосудистых нарушений, ведущих к снижению сердечного выброса и/или повышению давления внутри камер сердца в покое или при физической нагрузке. Диагноз «сахарный диабет» (СД) устанавливался после проведения консультации эндокринолога в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» 2017 г. [10]. Гиперурикемию в нашем исследовании выявляли при уровне мочевой кислоты выше 7 мг/дл (416 мкмоль/л) [11]. Анемия определялась в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения как состояние, когда уровень гемоглобина у мужчин ниже 13 г/дл и 12 г/дл у женщин [12]. В работу включены 1023 пациента. Из них гиперурикемия выявлялась лишь у 32 (3,1%) пациентов, а у остальных 991 (96,9%) уровень мочевой кислоты находился в пределах нормальных значений. Очевидно, что столь малое в процентом отношении число пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты повлияло на дальнейшие результаты статистической обработки полученных данных. Однако перед нами ставилась задача изучить всю совокупность ко-морбидных пациентов с хронической ИБС, имеющих показания к проведению исследований с внутриартериальным введением контрастного вещества. Клиническая характеристика пациентов с гиперурике-мией представлена в табл. 1. Всем больным перед вмешательством с введением йодсодержащего контрастного вещества выполнялись общеклиническое обследование, рентгенография грудной клетки, регистрировалась электрокардиограмма, выполнялись эхокардиография, общий, биохимический анализ крови, коагулограмма, а также другие исследования в случае необходимости. Первичной конечной точкой являлось развитие КИ-ОПП в соответствии с критериями KDIGO. Статистическая обработка материала и построение графиков проводились с использованием Prism 9 for macOS (version 9.0.0; Сан Диего, Калифорния, США, www.graphpad.com) и SAS (Statistical Analysis System) 6.12 (Северная Каролина, США). Описательная часть проводимого статистического анализа подразумевала определение средних значений и стандартного отклонения величин, 95% доверительных интервалов (ДИ), расчет отношения шансов, абсолютные и относительные частоты (в %). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05, оценивались при проведении непарного t-теста между группами с отличающимися признаками. Результаты Учитывая небольшое число пациентов с гиперурикемией в проведенном нами субанализе, принято решение использовать лишь определение КИ-ОПП, учитывающее относительный прирост уровня сывороточного креатинина (на 25% от исходного). Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов с гиперурикемией и без нее Характеристика Число больных с гиперурикемией Число больных без гиперурикемии 95% ДИ Р Возраст 63,6±10,3 61,6±10,9 -5,85-1,8 0,3 Женский пол, n (%) 5 (15,6) 277 (28) -0,034-0,28 0,125 Сердечная недостаточность, n (%) 3 (9,4) 73 (73,7) -0,113-0,07 0,67 Протеинурия, n (%) 3 (9,4) 35 (3,5) -0,125-0,008 0,086 СД, n (%) 9 (28,1) 208 (21) -0,216-0,073 0,33 Анемия, n (%) 4 (12,5) 79 (8) -0,14-0,05 0,356 Всего больных, n (%) 32 (100) 991 (100) Примечание. Протеинурия - выявление белка в общем анализе мочи свыше 150 мг в образце, анемия - состояние, при котором уровень гемоглобина у мужчин ниже 13 и 12 г/дл у женщин. Для возраста данные представлены в формате среднее ± стандартное отклонение, M±SD - среднее значение ± стандартное отклонение. КИ-ОПП развилось у 2 (6,25%) больных, что ниже частоты развития этого осложнения в среднем у больных со стабильной ИБС в общей выборке (132 пациента, 12,9%). При этом важно отметить, что пациенты мужского пола в большей степени склонны к развитию гиперурикемии, а признанным фактором риска развития КИ-ОПП является именно женский пол [13]. В нашей выборке пациентов с гиперурикемией подавляющее большинство (84,4%) - мужчины, что, вероятно, могло повлиять на полученный результат. В табл. 2 приведена сравнительная характеристика пациентов с гиперурикемией и без нее. Как можно видеть, статистической значимости ни по одной переменной не выявлено. При этом у пациентов с гиперурикемией в 3 раза чаще отмечались протеинурия, на 7% чаще - СД и на 4,5% - анемия. Указанные факторы риска свидетельствуют о более высокой вероятности развития и прогрессирования хронической болезни почек у пациентов с гиперурикемией, что продемонстрировано в многочисленных исследованиях. Обсуждение В исследуемой группе пациентов со стабильной ИБС и гиперурикемией, которым проводились исследования с внутриартериальным введением контрастных веществ, частота КИ-ОПП оказалась ниже, чем в среднем у пациентов без гиперурикемии (6,25 и 13,1% соответственно, р=0,254, 95% ДИ -0,05-0,187). Различия оказались статистически недостоверны в силу малой мощности выборки. При этом важными выводами проведенного анализа являются выявление тенденции к большей частоте протеинурии, СД и анемии у исследуемых пациентов. Подавляющее большинство пациентов - мужчины с избыточной массой тела, страдающие АГ. Вероятно, в дальнейшем имеет смысл изучать риск развития КИ-ОПП именно у пациентов с метаболическим синдромом, подбирая группы с равным числом мужчин и женщин. Несмотря на малый объем выборки, к достоинствам нашей работы можно отнести ее проспективный характер и длительный период наблюдения за пациентами. При дальнейшем изучении мер профилактики КИ-ОПП помимо подробной оценки риска до введения контрастного вещества стоит обратить внимание на степень гидратации пациентов, поскольку, как известно, при относительной гемодилюции уровень мочевой кислоты, как и уровень сывороточного креатинина, будет снижаться. Такие исследования следует проводить с тщательным контролем волемического статуса пациента и оценкой фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии. Кроме того, необходимо будет уделить внимание исходной оценке проводимой терапии и отмене препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты (например, диуретиков, которые также могут увеличивать риск развития КИ-ОПП), и потенциально нефротоксичных препаратов во избежание лекарственно-индуцированного ОПП. Заключение У пациентов со стабильной ИБС и гиперурикемией частота КИ-ОПП оказалась в 2 раза ниже, чем в общей выборке. У пациентов с гиперурикемией в 3 раза чаще отмечалась протеинурия, на 7% чаще - СД и на 4,5% - анемия, однако различия статистически незначимы. Необходимо проведение более крупных исследований пациентов с метаболическим синдромом с учетом проводимой терапии, влияющей на уровень мочевой кислоты. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Olga lu. Mironova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
Moscow, Russia

Polina G. Lakotka

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

Viktor V. Fomin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files