Features of the management of patients with atrial fibrillation during the COVID-19 pandemic: current questions and possible answers

Full Text

Введение Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в 2020 г. захватила мир, дала серьезный повод для размышления клиницистам и обозначила цели исследований для ученых, особенно в области кардиологии. В отличие от гриппа H1N1, который поражает в основном людей среднего возраста обоих полов, при COVID-19 заболеваемость и смертность выше у мужчин, лиц пожилого возраста и имеющих сердечно-сосудистую патологию. Кроме того, имеются данные о том, что умеренное и тяжелое течение COVID-19 может приводить к поражению миокарда (миокардит) и повышенному риску возникновения сердечных аритмий (в частности, фибрилляции предсердий - ФП). В нашей статье мы постарались ответить на основные вопросы из клинической практики, которые задают себе практикующие врачи, столкнувшиеся с влиянием нового вируса на спектр кардиологических заболеваний и особенности их проявлений. Как часто развиваются разные виды аритмий у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19? В публикациях из Китая, относящихся к начальным этапам пандемии, было отмечено выявление клинически значимых аритмий у 17% пациентов, госпитализированных с COVID-19. При тяжелом течении новой коронавирусной инфекции, когда пациент попадал в отделение интенсивной терапии и реанимации, частота выявляемых аритмий была существенно выше и достигала 44% [1]. В одном из последних исследований A. Bhatla и соавт. [2] в анализ были включены 700 пациентов с верифицированным COVID-19, поступивших в госпиталь Университета Пенсильвании с 6 марта по 19 мая 2020 г. Средний возраст поступивших составил 50 лет; 45% из них были мужчины, 71% - афроамериканцы; 11% были переведены в отделение интенсивной терапии и реанимации. У этой группы пациентов было зафиксировано 9 случаев остановки сердца, у 25 пациентов впервые была выявлена ФП, у 9 - отмечались клинически значимые брадиаритмии и у 10 - пробежки желудочковой тахикардии. Какова встречаемость ФП у пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19? На основании имеющихся данных можно говорить о том, что ФП встречается у 19-21% госпитализированных по поводу COVID-19 пациентов [3, 4]. В относительно недавно опубликованном материале Итальянского национального института здоровья было указано на наличие ФП в анамнезе 24,5% из общего числа 355 пациентов (средний возраст -79,5 года; 70% мужчин), погибших от COVID-19 [5]. Какие патофизиологические механизмы приводят к манифестации ФП у пациентов с COVID-19? За относительно короткое время пребывания в организме вируса COVID-19 сложно предположить, что он настолько сильно активирует процессы фиброза в миокарде: обычно для этого требуются месяцы и годы [6]. Как правило, пациенты, у которых манифестировала ФП, имели более старший возраст и как минимум один дополнительный фактор риска (например, артериальную гипертензию) в сравнении с теми, у которых ФП не была зафиксирована [7]. В то же время влияние самой инфекции COVID-19 тоже невозможно исключить. В числе вероятных механизмов рассматриваются следующие [6]: 1. Активация путей метаболизма, ассоциированных с рецепторами к ангиотензинпревращающему ферменту-2 (карбоксипептидаза человека, представляющая трансмембранный белок, N-концевовой домен которого является местом присоединения и последующего проникновения в организм вируса SARS-CoV-2). Это происходит у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа, хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек, взаимосвязь которых с ФП хорошо известна. 2. Цитокиновый шторм. Резкое высвобождение провоспали-тельных цитокинов может приводить к апоптозу и гибели кардиомиоцитов, что, в свою очередь, вызывает нарушение процессов реполяризации и сердечные (в частности, предсердные) аритмии. 3. Эндотелиальная дисфункция. Она провоцируется рядом механизмов при COVID-19 и, в свою очередь, усиливает оксидативный стресс, продукцию провоспалительных цитокинов и ослабляет NO-зависимую вазодилатацию. Все это повышает риск развития ФП. 4. Нарушения водно-электролитного баланса. Гипокалиемия выявляется у 61% пациентов с COVID-19 [8] и связана с избыточной потерей калия с мочой и/или через желудочно-кишечный тракт. 5. Гипоксия. Целый ряд механизмов, в основе которых лежит гипоксия (например, активация симпатоадреналовой системы), повышает аритмическую нестабильность миокарда. Какая стратегия используется для осуществления контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП на фоне COVID-19? Основой лечения данных пациентов считается интенсивная терапия, направленная на устранение гипоксии, системного воспаления и ряда других триггеров развития ФП, таких как гипокалиемия, гипомагниемия и ацидоз. Экстренную кардиоверсию следует рассмотреть у гемодинамически нестабильных пациентов с ФП (в том числе при инфаркте миокарда или развитии острой сердечной недостаточности). У крайне тяжелых пациентов с COVID-19 и гемодинамической нестабильностью вследствие пароксизма ФП предпочтительным вариантом восстановления синусового ритма является внутривенное введение амиодарона [9]. В то же время следует помнить о том, что у таких пациентов амиодарон может приводить к острому токсическому поражению легких и тяжелой гипотонии. Контроль частоты сердечных сокращений у таких пациентов рекомендуется осуществлять с помощью внутривенного введения дилтиазема [10]. У госпитализированных пациентов с COVID-19 и ФП, получающих антиаритмики, при отсутствии признаков гемодинамической нестабильности рекомендуются их отмена и назначение Р-адрено-блокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция в сочетании с дигоксином (или без него) [11]. Это позволяет уменьшить риск развития удлинения интервала QT, что может происходить на фоне применения этиотропной терапии (гидроксихлорохин, азитромицин, лопи-навир/ритонавир), развития миокардита и/или электролитных нарушений. Все запланированные по поводу ФП процедуры аблации должны быть отложены минимум на 3 мес, за исключением клинических ситуаций (например, развитие сердечной недостаточности на фоне ФП). Какие изменения развиваются в системе гемостаза при COVID-19? Первые данные, полученные из Китая, свидетельствовали о том, что тромбоэмболические осложнения выявлялись с четко не дифференцированной частотой, т.е. у 15-85% пациентов с COVID-19 [12]. Нарушения в системе гемостаза при COVID-19, по-видимому, повышают риск тромбоэмболий и у пациентов с ФП. Это может быть связано с целым рядом механизмов: 1. Развитие эндотелиальной дисфункции на фоне COVID-19 приводит к повышению экспрессии фактора фон Виллебранда и Р-селектина, что способствует повышенной адгезии тромбоцитов на сосудистой стенке [13]. 2. Активация клеток эндотелия увеличивает синтез тканевого фактора, усиливающего внешний путь активации системы гемостаза с образованием a-тромбина, который приводит к продукции фибрина и активации тромбоцитов. Образование тромбина, в свою очередь, ведет к образованию тромбов и окклюзии сосудов микроциркуля-торного русла [14]. 3. Есть данные об определенном вкладе в повышенный риск тромбообразования образующихся при COVID-19 антител к антифосфолипидам [15]. 4. Кроме того, в пораженных COVID-19 сосудах нарушается нормальный синтез оксида азота (NO), что также способствует повышенному риску тромбообразования [16]. Требуется ли всем пациентам с ФП, госпитализированным по поводу COVID-19, антикоагулянтная терапия? Поскольку большинство пациентов с ФП и COVID-19, госпитализирующихся в стационар, имеют возраст 65 лет и старше, а 70% из них имеют одно и более сопутствующих состояний, повышающих риск тромбоэмболических событий, то им требуется проведение длительной терапии антикоагулянтами. У пациентов с COVID-19, ФП и стабильной гемодинамикой в качестве антикоагулянтов могут быть назначены нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) [17]. Следует отметить, что ПОАК могут вступать в лекарственные взаимодействия с рядом этиотропных препаратов, назначаемых при COVID-19 (например, лопи-навиром/ритонавиром), из-за чего может в разы повышаться риск кровотечений, однако данная противовирусная терапия уже практически не используется в большинстве стран в связи с ее неэффективностью. Терапию антагонистами витамина К можно рассмотреть у пациентов с искусственными клапанами сердца и антифос-фолипидным синдромом. Так как гепарины практически не вступают в межлекарственные взаимодействия, а также обладают некоторым противовоспалительным действием, неудивительно, что низкомолекулярные гепарины позволили снизить 28-дневную летальность у пациентов с COVID-19 и признаками коагулопатии [11]. После выздоровления лечение пациентам с ФП целесообразно продолжать в соответствии с современными рекомендациями. Помогает ли прием ПОАК у пациентов с ФП уменьшить риск тяжелого течения COVID-19? Для ответа на этот вопрос были проанализированы данные Национального шведского регистра, где в качестве конечных точек использовались: госпитализация по поводу лабораторно подтвержденного COVID-19, перевод в отделение интенсивной терапии + смерть при лабораторно подтвержденном COVID-19 [18]. Пациенты были распределены на следующие группы: 103 703 пациента с ФП на фоне приема ПОАК, 36 875 пациентов с ФП без антикоагулянтов и 355 699 пациентов без антикоагулянтов, но имеющих в анамнезе сердечно-сосудистые события. В данных группах было зафиксировано 0,35, 0,26 и 0,31% госпитализаций Межлекарственные взаимодействия [19] Г идроксихлорохин Азитромицин Препараты для контроля частоты сердечных сокращений Верапамил 1 - Дигоксин 11 - Препараты для контроля синусового ритма Амиодарон 111 111 Пропафенон - 111 Оральные антикоагулянты Варфарин - - Дабигатран 11 11 Ривароксабан 1 11 Апиксабан 1 11 соответственно; таким образом, был сделан вывод о том, что прием ПОАК при ФП не влияет на частоту госпитализаций в связи с COVID-19. Число переводов в реанимацию и летальных исходов составило 0,16, 0,15 и 0,13% соответственно; таким образом, прием ПОАК на фоне ФП не влиял на вероятность крайне тяжелого течения и летальность при COVID-19. Какие межлекарственные взаимодействия возможны между препаратами для лечения COVID-19 и препаратами, использующимися для лечения ФП? Основные потенциальные межлекарственные взаимодействия представлены в таблице. Заключение В настоящее время основные принципы ведения пациентов с ФП и COVID-19 почти полностью совпадают со стратегией их лечения в рутинной клинической практике. Особое внимание следует уделять межлекарственным взаимодействиям, а изучение влияния новой коронавирусной инфекции на риск развития ФП, по-видимому, еще будет продолжаться в ближайшие годы. В настоящее время нет данных о том, что наличие ФП ухудшает течение COVID-19. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Dmitry A. Napalkov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: dminap@mail.ru
Moscow, Russia

Anastasiya A. Sokolova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

Alena I. Skripka

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References