Practical use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in relieving recurrent headaches

Full Text

Жалобы на рецидивирующие головные боли (ГБ) отмечают до 40% лиц в популяции, самыми распространенными цефалгиями являются ГБ напряжения (ГБН), мигрень и лекарственно-индуцированная ГБ (ЛИГБ) [1]. Исследование Global Burden of Disease - GBD (2010 г.) показало, что вторым самым распространенным заболеванием в мире является ГБН (22%), а третьим - мигрень (15%) [2]. По данным GBD (2015 г.), больше всего времени, потерянного вследствие болезни (количество лет жизни с дезадаптацией, disability-adjusted life years - DALYs), приходится на ГБ, что превышает данный показатель для всей неврологической патологии [3]. Причем лидирующую позицию занимают именно первичные цефалгии, не связанные с каким-либо другим заболеванием (мигрень, ГБН, вегетативные тригеминальные цефалгии). В европейских странах распространенность ГБ в течение года составляет от 53 до 75%, а мигрени - от 16 до 20% [3]. В Российской Федерации годовая распространенность ГБ составляет 62%, мигрени - 20%, ГБН -31%, ГБ длительностью 15 и более дней в месяц - 10%, вероятной ЛИГБ - 7% [4, 5]. В клинической выборке, тем не менее, довольно часто встречаются вторичные ГБ, в том числе вследствие органического поражения центральной нервной системы или других структур в области головы, а также как симптом системных заболеваний. До появления COVID-19 вторичные ГБ чаще были ассоциированы с инфекционными заболеваниями в основном за пределами стран с развитой экономикой [4]. Например, в сельской больнице Демократической Республики Конго около 57% пациентов с неврологической симптоматикой имели ГБ преимущественно вследствие острой инфекции центральной нервной системы [6]. Во время эпидемии COVID-19 увеличилась представленность как первичных ГБ вследствие увеличения уровня стресса Информация об авторах / Information about the authors ■Табеева Гюзяль Рафкатовна - д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: grtabeeva@gmail.com Кирьянова Екатерина Андреевна - аспирант каф. нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) ■Gyuzyal R. Tabeeva - D. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: grtabeeva@gmail.com Ekaterina A. Kiryanova - Graduate Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) из-за социальной изоляции, роста коморбидных депрессий и тревоги, длительного ношения защитных масок, так и вторичных: как и любая инфекция, COVID-19 способен вызвать цефалгический синдром [7, 8]. Распространенность ГБ при COVID-19 варьирует, по данным разных исследований, от 8 до 70%, цефалгия часто является предиктором менее длительного течения болезни, может иметь мигренеподобные черты и персистирующее течение даже у тех пациентов, у которых ранее она не отмечалась [9]. Первичные и вторичные ГБ в практике врача Одним из важнейших этапов диагностики формы ГБ у пациента является исключение симптоматических цефалгий, для чего используются различные практические подходы, в том числе концепция «красных флагов». Специальный анализ в рамках Delphi study позволил экспертам сформулировать принцип «зеленых флагов» в диагностике ГБ с благоприятным прогнозом (первичных ГБ) [10]. Признаки, указывающие на высокую вероятность первичной ГБ: 1) данная ГБ беспокоила пациента в детстве; 2) ГБ у женщины имеет связь с менструальным циклом; 3) у пациента бывают дни без ГБ; 4) родственники имели/имеют подобный фенотип боли; 5) ГБ появилась или перестала беспокоить более недели назад [10]. При ГБН пациента беспокоят повторяющиеся эпизоды фоновой или умеренной сжимающей/сдавливающей двусторонней ГБ по типу «каски», довольно часто сопровождающиеся напряжением перикраниальных мышц и эмоциональными расстройствами, редко - фотофобией или фонофобией, снижением аппетита [11]. При мигрени, как правило, наблюдаются повторяющиеся приступы односторонней умеренной или достаточно интенсивной пульсирующей ГБ в орбитофронтальной и височной области длительностью от 4 до 72 ч. Часто присутствуют такие сопутствующие симптомы, как тошнота, фотофобия и фонофобия, нередко симптомы осмофобии. Перед началом ГБ у пациента могут возникать очаговые неврологические симптомы (мигренозная аура). Возникновению приступа способствуют следующие факторы (триггеры): стресс, нарушения сна или избыточный сон, пищевые продукты (сыр, орехи, шоколад), менструация, яркий свет, укачивание, путешествия, сильные запахи (бензина, духов); часто отмечается провокация приступа употреблением красного вина [12]. Односторонние вегетативные проявления во время боли (слезотечение, покраснение глаза, заложенность уха, носа, ринорея, повышенная потливость, отечность века, миоз, птоз) являются характерными чертами тригеминальных цефалгий [13]. Кроме того, учащение ГБ до 15 дней в месяц на протяжении 3 последних месяцев приводит к ее трансформации в хроническую форму, иногда изменяя ее характеристики (например, при хронической мигрени ГБ приобретает черты ГБН, но типичные признаки мигрени сохраняются на протяжении не менее 8 дней в месяц) [14]. Важно отметить, что не следует полагаться на эффективность купирующей терапии в дифференциальной диагностике первичных и вторичных цефалгий, так как описаны случаи ГБ, например, при субарахноидальном кровоизлиянии, диссекции брахиоцефальных артерий, асептическом менингите, отравлении угарным газом, отвечающие на лечение антимигренозными препаратами и простыми анальгетиками [15-18]. Поэтому на данный момент основным инструментом дифференциальной диагностики первичных и вторичных цефалгий остается поиск «красных флагов»: 1) наличие системных симптомов - лихорадки, озноба, потери массы тела, ВИЧ, онкологии в анамнезе; 2) наличие неврологических знаков и симптомов - изменение уровня сознания, эпилептические приступы, асимметрия сухожильных рефлексов и др.; 3) острое внезапное начало; 4) появление или ухудшение цефалгии в возрасте 50 лет и более; 5) при наличии ГБ ранее в анамнезе - изменение интенсивности, болевого паттерна, новые характеристики боли [19]. Не следует ориентироваться на интенсивность болевого синдрома, при выявлении одного из представленных критериев следует обязательно исключить вторичный генез ГБ с помощью методов нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга) и, при необходимости, с помощью люмбальной пункции (субарахноидальное кровоизлияние, инфекции) [20]. Также важен осмотр офтальмолога на предмет повышения внутриглазного давления, выявления изменений на глазном дне. Особенности дифференциальной диагностики ГБ Важным этапом в постановке диагноза пациенту с жалобой на ГБ является дифференциальный диагноз потенциальных причин цефалгии. Этот шаг предусматривает учет нескольких ключевых факторов, которые имеют разную диагностическую ценность, однако в совокупности повышают точность диагностики первичной ГБ и возможность исключения вторичной. Возраст возникновения данного типа ГБ может иметь решающее значение в диагностическом поиске. Односторонняя боль в шее или голове, особенно после резкого движения в шейном отделе позвоночника, травмы, длительного вынужденного положения (например, в кресле стоматолога или при работе за компьютером), может быть вызвана диссекцией церебральных артерий, которая при наличии неврологической симптоматики часто является причиной инсульта у молодых пациентов. При отсутствии травмы в анамнезе у данных пациентов часто выявляются признаки дисплазии соединительной ткани [21]. Присутствие синдрома Горнера, amaurosis fugax часто связано с диссекцией черепных артерий [22]. Кроме того, у женщин отмечается повышение риска тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде, во время приема эстрогенсодержащих контрацептивов. Появление ГБ после 50 лет часто сопровождается повышенным риском вторичной этиологии. Кроме того, после 50 лет значительно повышается риск дебюта височного артериита, часто сопровождающегося болезненной пальпацией височной артерии или наличием на ней узелков, сниженной пульсацией артерии, полимиалгией, монокулярным снижением зрения, иногда анемией и лихорадкой [23]. Громоподобная ГБ (ГГБ) является самой опасной и трудной в поиске этиологического фактора. Она появляется внезапно и нарастает мгновенно, достигая на пике крайне высокой интенсивности. Внезапная ГГБ чаще всего бывает симптомом церебральной вазоконстрикции, связанной с разрывом аневризмы и, как следствие, субарахноидальным кровоизлиянием (часто отмечается после физической нагрузки, травмы). Несколько реже она может быть обусловлена синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции, инфекционноассоциированной вазоконстрикции [24-26]. При церебральном венозном тромбозе ГБ в 2-13% случаев также может быть расценена как громоподобная, реже такой паттерн наблюдается при гипертоническом кризе, геморрагическом и ишемическом инсульте [27]. ГГБ также наблюдается в отдельных случаях при приеме серотонинергических препаратов и симпатомиметиков (триптаны, эрготамины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ЛСД, кокаин, амфетамин, никотиновый пластырь), катехоламинсекретирующих опухолях, апоплексии гипофиза, травме, после проведения люмбальной пункции и спинальной анестезии, при ГБ, связанных с церебральной гипотензией. ГГБ может быть и первичной: кашлевая, связанная с сексуальной или физической активностью и приемом горячей ванны. Как указано ранее, в данном случае обязательно исключение вторичной причины ГБ с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга, магнитно-резонансной ангиографии интра- и экстрацеребральных сосудов (при односторонней боли в шее, неврологических знаках, в том числе синдроме Горнера, amaurosis fugax и подозрении на расслоение артерий), магнитно-резонансной венографии, люмбальной пункции [24-27]. Инфекции, сопутствующий иммунодефицит, онкологический анамнез - факторы, требующие обязательного рассмотрения, особенно в случаях прогрессирующего паттерна ГБ. У пациентов, принимающих иммуносупрессивную терапию или имеющих признаки иммунодефицитных состояний, при исключении вторичной причины ГБ важным этапом является выявление возможного инфекционного процесса (бактериального, вирусного, грибковой этиологии, криптококкового менингита, токсоплазмоза) [28]. ГБ, лихорадка и ригидность затылочных мышц являются основной триадой симптомов при менингитах, однако их диагностическая ценность не превышает 44% [29]. Поэтому при наличии хотя бы двух симптомов требуется обязательное исключение вторичного генеза боли. При отсутствии явных признаков иммунодефицита необходимо отметить наличие очагов хронической инфекции и хирургических манипуляций в анамнезе (синуситы, отиты, инфекционный эндокардит, недавнее лечение зубов, нейрохирургическое вмешательство), так как возможно распространение инфекции с формированием абсцесса головного мозга, причем присутствие триады симптомов в виде ГБ, лихорадки и неврологического дефицита отмечается всего у 20% пациентов [29]. При объемном образовании головного мозга в 60% случаев пациента беспокоит цефалгия, которая часто отмечается в ночное и утреннее время, сопровождается потерей массы тела, тошнотой, рвотой и другой очаговой неврологической симптоматикой [30, 31]. Особенности возникновения и усиления боли также могут рассматриваться как важные маркеры определенной формы ГБ. Появление боли при движении головой, мышечно-тонический синдром на шейном уровне могут отмечаться при цервикогенной ГБ [32]. Усиление боли при вертикализации часто отмечается при постпункционном синдроме, синдроме церебральной гипотензии и, наоборот, в положении лежа или при пробе Вальсальвы, чихании, кашле - при тромбозе церебральных синусов, объемном образовании головного мозга [33, 34]. К сожалению, данные симптомы не являются высокоспецифичными, но могут оказать помощь в дифференциальной диагностике типа цефалгического синдрома. Принципы использования нестероидных противовоспалительных препаратов в купировании рецидивирующих ГБ У пациентов с первичными ГБ подавляющее большинство приступов требует купирования. С этой целью используют различные классы лекарственных средств: простые и комбинированные анальгетики, анестетики, триптаны, эрготамины, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противорвотные средства, а в ряде случаев опиоиды, глюкокортикоиды. Выбор препарата в основном зависит от типа ГБ и коморбидности, опыта врача в лечении цефалгий. Однако наиболее часто в рутинной практике врачи прибегают к назначению НПВП. Универсальность этого класса лекарственных средств в лечении ГБ связана с большим опытом их применения, изученностью и наличием рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) при всех первичных цефалгиях. Например, среди пациентов с жалобами на ГБ в итальянской университетской больнице (за период наблюдения 4 года) чаще всего врачи назначали НПВП - в 44,3% случаев, реже - опиоиды (17,6%), тогда как парацетамол - только в 8,2% случаев [35]. В исследовании, проведенном во Франции, НПВП назначались наиболее часто (в 42,9% случаев), реже врачи выписывали опиоидные анальгетики (9,1%), противорвотные (8%) и противотревожные препараты (3%) [36]. Такая практика существует повсеместно за некоторым исключением: в лечебных учреждениях США на первом месте по частоте назначений стоят опиоидные анальгетики (64,1%), только затем НПВП (30%) [37]. НПВП являются препаратами выбора в лечении ГБН, мигрени, цервикогенной ГБ и других форм цефалгий. НПВП относят к препаратам 1-й линии в купировании ГБН и мигрени, что отражено в современных клинических рекомендациях [11, 12]. Важно отметить, что НПВП можно использовать как при купировании, так и в коротких профилактических курсах. Выбор НПВП обусловлен возможностью эффективного купирования ГБ различной этиологии. При этом выбор конкретного препарата основывается на способности ингибирования обоих типов циклооксигеназы (ЦОГ): при неселективном ингибировании ЦОГ меньше сердечно-сосудистый риск, имеется риск побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); при преимущественном ингибировании ЦОГ-2 уменьшается негативное влияние на ЖКТ и риск язвообразования, тогда как возрастает сердечно-сосудистый риск; высокоселективное ингибирование ЦОГ-2 (коксибы) значительно снижает риск осложнений ЖКТ, но увеличивает риск тромбоза. Более 50 лет назад Стюарт Адамс и Джон Николсон разработали молекулу для лечения боли при ревматоидном артрите, обладающую наименьшим риском побочных эффектов, которая затем стала успешно использоваться в практике купирования и других болевых синдромов, в том числе и в лечении ГБ. Ибупрофен оказался удобным в использовании и вошел во многие стандарты лечения как препарат 1-го выбора при купировании ГБН, легких приступов мигрени [38]. Быстрее всего эффект обезболивания развивается при использовании аргината, лизиновой и натриевой солей ибупрофена (20-40 мин), при использовании жидкого ибупрофена в капсулах (30-50 мин), тогда как обычные формулы оказывают эффект через 90-120 мин. Имеются данные о более высокой эффективности и продолжительности действия 200 мг быстродействующего в сравнении с 400 мг обычного ибупрофена при отсутствии увеличения рисков побочных эффектов [39, 40]. Применение всех НПВП сопряжено с риском желудочнокишечных кровотечений, увеличением сердечно-сосудистого риска (за счет ингибирования ЦОГ-1, ЦОГ-2). Ибупрофен в дозировке до 1200 мг/сут считается относительно безопасным даже в течение длительного времени. Но присутствие в анамнезе язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, наличие Helicobacter pylori, неконтролируемой артериальной гипертонии, применение нескольких НПВП, ан-титромбоцитарных, антикоагулянтных, препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, глюкокортикостероидов, наличие серьезной болезни или возраст старше 65 лет увеличивают возможные риски побочных явлений. Показано, что совместное применение гастропротекторов - ингибиторов протонной помпы, в таких случаях уменьшает вероятность нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Тем не менее при сравнении с другими НПВП ибупрофен показывает наименьший риск развития желудочно-кишечных кровотечений и сердечно-сосудистых неблагоприятных исходов среди неселективных НПВП. Он также обладает низким риском влияния на ренальную функцию (отеки, гиперкалиемия) и функцию печени [38]. Его безопасность доказана крупными исследованиями, в том числе при использовании у пациентов с COVID-19 [41]. НУРОФЕН® ЭКСПРЕСС И НУРОФЕН® ЭКСПРЕСС ФОРТЕ ТАКИЕ БЫСТРОДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ИБУПРОФЕНА, КАК КАПСУЛЫ С ЖИДКИМ НАПОЛНЕНИЕМ, СПОСОБСТВУЮТ БОЛЕЕ БЫСТРОМУ НАСТУПЛЕНИЮ ОБЛЕГЧЕНИЯ БОЛИ, ЧЕМ ОБЫЧНЫЕ ТАБЛЕТКИ1 ИБУПРОФЕНА2 ИБУПРОФЕН 200 МГ О ЖИДКОЕ ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО ИМЕЕТ БОЛЕЕ ВЫСОКУЮ АБСОРБЦИЮ, ЧЕМ ОБЫЧНЫЕ ТАБЛЕТКИ1-3 МАКСИМАЛЬНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ИБУПРОФЕ-НА ДОСТИГАЕТСЯ БЫСТРЕЕ4, ЧЕМ ПОСЛЕ ПРИЕ- VX МА ОБЫЧНЫХ ТАБЛЕТОК1 НУРОФЕН® ЭКСПРЕСС ФОРТЕ -СИЛА ДВОЙНОЙ ДОЗЫ ИБУПРОФЕН 400 МГ АКТИВНОГО ВЕЩЕСТВА Ибупрофен в дозе 400 мг (дозировка Нурофен® Экспресс Форте) рекомендуется Минздравом России в качестве препарата первого выбора при лечении головной боли напряжения (ГБН)5 Нурофен® Экспресс Форте обладает благоприятным профилем безопасности со стороны ЖКТ6 1. Обычные таблетки - Нурофен® и Нурофен® Форте в форме таблеток, покрытых оболочкой (200 мг и 400 мг), РУ № П N013012/01, № П N016033/01. 2. Мур Р. (Moore R.), Дерри С. (Derry S.), Штрауб С. (Strauoe S) и др. et al. Быстрее, выше, сильнее? Данные об эффективности различных форм ибупрофена при острой боли. (Faster, higher, stronger? Evidence for formulation and efficacy for ibuprofen in acute pain). Боль (Pain). 2014; 155( 1): 14-21. 3. Лайза Майлз (Lisa Miles), Джессика Холл (Jessica Hall), Бартош Дженнер (BartoszJenner), Ричард Аддис (Richard Addis), Саймэн Хачингс (Simon Hutchings). Прогнозирование быстрого анальгетического действия солей ибупрофена по сравнению с кислотой ибупрофена: Tlag, Tlow, Tmed и новый параметр TCmaxRef // Современные медицинские исследования и концепции (Current Medical Research and Opinion). 2017; FT-0204.R1/1466697:1-8. 4. После приема эквивалентной дозы препарата Нурофен®, таблетки, покрытые оболочкой 200 мг. Инструкция по применению Нурофен® Экспресс, капсулы 200 мг, РУ П N014560/01. 5. Головная боль напряжения (ГБН) у взрослых \\\\ Клинические рекомендации Минздрава России, 2016 г. (пересмотр каждые 3 года), http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=139#/text 6. Кастельсаге Дж. и др. (Castellsague. J, et al). Безопасность лекарственных средств (Drug Safety). 2012;35( 12): 1127-1146. 7. РА Мур (RA Moore), С. Дерри (S. Derry), П.Дж. Виффен (PJ. Wiffen), С. Штрауб (S. Straube), Д.Дж. Олдингтон (DJ. Aldington). Обзор: Сравнение эффективности ибупрофена и парацетамола (ацетаминофена) в пероральных формах при острых и хронических болевых синдромах (Overview review: Comparative efficacy of oral ibuprofen and paracetamol (acetaminophen) across acute and chronic pain conditions). 2014 Авторы. Европейский журнал боли, опубликованный ООО «Джон Вили и сыновья» от имени Европейской федерации боли - EFICC (The Authors. European Journal of Pain published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of European Pain Federation - EFICC). НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ. Нурофен® Экспресс капсулы, Нурофен® Экспресс Форте капсулы. МНН: ибупрофен. Показания к применению: головная боль, мигрень, зубная боль, болезненная менструация, невралгия, боль в спине, мышечные и ревматические боли; лихорадочные состояния при гриппе и простудных заболеваниях. Основные противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата; сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости НПВП (в том числе в анамнезе); эрозивно-язвенные заболевания органов ЖКТ или язвенное кровотечение в активной фазе или в анамнезе; тяжелая сердечная, печеночная или почечная недостаточность; подтвержденная гиперкалиемия; период после проведения аортокоронарного шунтирования; цереброваскулярное или иное кровотечение; гемофилия и другие нарушения свертываемости крови; беременность (III триместр); детский возраст до 12 лет. Способ применения и дозы: Нурофен® Экспресс - внутрь по 200 мг, Нурофен® Экспресс Форте - по 400 мг. Интервал между приемами препарата должен составлять для Нурофен® Экспресс не менее 6-8 часов, для Нурофен® Экспресс Форте - не менее 4 часов. Максимальная суточная доза составляет 1200 мг. Максимальная суточная доза для детей 12-17 лет для Нурофен® Экспресс составляет 1000 мг, для Нурофен® Экспресс Форте - 800 мг. Возможно развитие нежелательных явлений: повышение артериального давления, периферические отеки, повышение риска тромботических осложнений, изменение лабораторных показателей и другие. Меры предосторожности: принимать максимально возможным коротким курсом и в минимальной эффективной дозе; избегать одновременного применения с другими НПВП; учитывать лекарственные взаимодействия. Во время длительного лечения необходим контроль картины периферической крови и функционального состояния печени и почек. При наличии почечной недостаточности, артериальной гипертензии и других ССЗ необходимо оценить соотношение пользы-риска. Подробную информацию смотрите в полной инструкции по медицинскому применению. РУ П N014560/01; ЛСР-005587/10. ООО «Рекитт Бенкизер Хэлскэр», 115114, Москва, Шлюзовая наб., д. 4, этаж 3. Дата выпуска рекламы: декабрь 2020. Предоставляя данную информацию, ООО "Рекитт Бенкизер Хэлскэр" не рассчитывает на первоочередную рекомендацию своей продукции и не требует передачи информации о продукции компании пациентам. ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЩИ ЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Предположение о роли ибупрофена в фасилитации проникновения COVID-19 внутрь клетки вследствие его слияния с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ 2) на фоне ингибирования ЦОГ и, возможно, воздействия на рецепторы, активируемые пероксисомным пролифератором, возникло после проведения единственного исследования на мышах, страдающих диабетом, где использовались высокая доза ибупрофена (эквивалентная 3 г на 70 кг массы тела человека), причем увеличение АПФ 2 отмечалось только в сердечной мышце. В связи с отсутствием доказательной базы и сомнительной экстраполяции данных в настоящее время нет противопоказаний к использованию ибупрофена согласно заключениям Всемирной организации здравоохранения, Европейского агентства по лекарственным средствам [41]. Ибупрофен - это наиболее часто используемый препарат из класса НПВП, который неселективно ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Ибупрофен также часто используется при лечении хронической мигрени из-за его обезболивающих и противовоспалительных свойств [42]. Кокрановский обзор 2017 г. включал 9 РКИ (4373 участника) для сравнения эффективности и переносимости ибупрофена в различных дозах по сравнению с плацебо для лечения мигрени у взрослых [43]. Обзор показал, что ибупрофен в дозе 400 и 200 мг превосходил плацебо по купированию боли через 2 ч (26% против 12%), облегчению боли через 2 ч (57% против 25%) и устойчивого облегчения ГБ через 24 ч (45% против 19%). В купировании первичных ГБ чаще используется доза 400 мг, однако даже в дозе 200 мг ибупрофен оказался более эффективным, чем плацебо, по показателям купирования боли через 2 ч (20% против 10%) и снижения боли через 2 ч (52% против 37%). При этом ибупрофен демонстрировал схожий с плацебо спектр неблагоприятных событий [43]. Главной проблемой пациентов, испытывающих ГБ, является профиль безопасности препарата при частом его использовании и возможный риск ЛИГБ. Для уменьшения риска появления данной цефалгии рекомендовано не злоупотреблять препаратами для купирования боли. Количество дней с «виновным» препаратом в месяц может быть различное: от 10 при частом использовании триптанов до 15 при использовании НПВП. Лечение ЛИГБ обычно рассматривает отмену «виновного» препарата и замену на препарат из другой лекарственной группы. Купирование эпизодов ГБ у этих пациентов является главной проблемой. Ацетаминофен, ибупрофен, напроксен и ацетилсалициловая кислота показали высокую эффективность при использовании в качестве препаратов 1-й линии [11, 12]. При этом выбор НПВП должен основываться на целом ряде факторов: эффективность при рецидивировании приступов ГБ, высокая безопасность и доступность безрецептурных форм лекарств. Важным преимуществом НПВП в этих случаях становится также их минимальных риск формирования ЛИГБ [42]. Для профилактики хронической ГБ и ЛИГБ требуется своевременное назначение профилактической терапии (антидепрессанты при ГБН; антидепрессанты, Р-адреноблока-торы, противоэпилептические препараты, моноклональные антитела к кальцитонин-генсвязанному пептиду (calcitonin gene-related peptide - CGRP) - при мигрени, глюкокортикостероиды и верапамил - при кластерной ГБ и др.). Заключение Таким образом, при ведении пациента с ГБ первое место занимает дифференциальная диагностика с вторичными цефалгиями, в том числе с ЛИГБ на фоне бесконтрольного применения препаратов, своевременное назначение профилактической терапии и терапии коморбидных заболеваний. В лечении ГБ во всем мире часто используются НПВП, а «золотым стандартом» безопасности на сегодняшний день остается ибупрофен (Нурофен), обладающий доказанной эффективностью и минимальными рисками побочных явлений. Основываясь на результатах многочисленных РКИ, можно рассматривать ибупрофен (Нурофен) как высокоэффективное, относительно безопасное средство лечения распространенных форм цефалгий ГБ. Широкий спектр клинических эффектов, доступность препарата в безрецептурной форме и высокий профиль безопасности позволяют рекомендовать его широкому кругу пациентов с рецидивирующими ГБ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Gyuzyal R. Tabeeva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: grtabeeva@gmail.com
Moscow, Russia

Ekaterina A. Kiryanova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files