Clinical-functional features and problems of rehabilitation in patients with osteoporosis of the elderly age in combination with accompanying pathology

Full Text

Одной из актуальных проблем современного общества в связи с увеличением продолжительности жизни, повышением пенсионного возраста на фоне нестабильных социально-экономических и политических факторов является способность человека вести активный и независимый образ жизни как можно более длительное время. В течение последних лет пристальное внимание социологов, политиков и врачей разных специальностей уделяется изучению качества жизни (КЖ) больных старших возрастных групп при различных нозологиях. По определению Всемирной организации здравоохранения «здоровье» - это состояние полного физического, социального и психологического благополучия, а не только отсутствие заболевания или физических дефектов. Согласно большому количеству исследований, проведенных за последнее десятилетие, особое значение придается определению показателей КЖ при хронических заболеваниях, склонных к прогрессированию и возникновению осложнений, приводящих впоследствии к ограничениям всех показателей нормальной жизнедеятельности человека. К числу подобных заболеваний относится остеопороз (ОП). У пациентов с ОП чаще, чем у лиц без данной патологии, развиваются такие осложнения, как переломы костей, которые сопровождаются различной клинической симптоматикой и в большинстве случаев приводят к нарушению составляющих понятия здоровья, снижению КЖ, а нередко и к инвалидности. Цель исследования - анализ клинико-функциональных особенностей, КЖ и основные аспекты реабилитации пациентов в зависимости от степени тяжести ОП на фоне сопутствующей патологии в виде нарушений углеводного обмена. Материалы и методы Проведенное исследование основывалось на анализе клинико-функциональных данных обследуемых больных с использованием современных лабораторных и инструментальных методов исследования, направленных на выявление качественных и количественных показателей нарушений функций организма различной степени тяжести. Для решения поставленных задач в исследование включены 188 женщин (табл. 1). Критерии включения в исследование - наличие у больных ОП как отдельного заболевания и в сочетании с сахарным диабетом (СД). В исследование не включали женщин с гиперпаратиреозом, в острый период инфаркта миокарда (ИМ), с хроническими заболеваниями печени в стадии цирроза, миеломной болезнью, ранним периодом после онкологических заболеваний, заболеваниями желудочно-кишечного тракта с активными клиническими признаками мальабсорбции. Кроме того, не вошли в исследование женщины, получающие заместительную терапию половыми стероидами, принимающие глюкокортикостероиды, а также злоупотребляющие алкоголем. Исследуемые разделены на 3 группы. Первую группу составили 72 пациентки с установленным диагнозом ОП в возрасте от 54 до 88 лет (средний возраст 75,7±7,8 года). Во 2-ю группу вошли 64 пациентки в возрасте от 50 до 86 лет (средний возраст 76±6,6 года), имеющие сочетание ОП с СД 2-го типа (СД 2). Обе группы сопоставимы по возрасту и полу (табл. 2) . В 3-ю группу (группу контроля) включены 52 пациентки в возрасте от 52 до 67 лет (средний возраст 60,5±5,4 года) с наличием в анамнезе переломов различной локализации, однако без достоверно установленного по данным денситометрии ОП и с отсутствием СД. Отбор пациенток, включенных в исследование, проводился методом сплошной выборки. У всех больных проводился анализ имеющейся медицинской документации, данных истории болезни, амбулаторных медицинских карт. Длительность СД во 2-й группе составила: 5-10 лет -35,6%, 10-15 лет - 41,9% и более 15 лет - 22,5%. Общеклиническое обследование пациенток включало в себя сбор жалоб и анамнеза, а также физикальное обследование. При сборе анамнеза особое внимание уделяли социально-бытовому статусу обследуемых больных, длительности и степени компенсации СД, наличию и тяжести острых и хронических осложнений СД, дебюту выявления ОП, наличию и причинам возникновения переломов, частоте госпитализаций и их причине. Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа Число пациенток 72 64 52 Средний возраст, лет 75,7±7,8 76±6,6 60,5±5,4 Индекс массы тела, кг/м2 27,3±4,4 30,3±4,8 25,2±2,1 САД, мм рт. ст. 162,5±7,1 183,6±9,7 148±6,7 ДАД, мм рт. ст 84,4±3,6 98,5±7,6 75±5,1 Степень АГ, больные, % 1-я (2,3) 1-я (1,2) 1-я (4,8) 2-я (46,3) 2-я (28,2) 2-я (42,6) 3-я (51,4) 3-я (71,6) 3-я (52,6) Степень риска сердечно-сосудистых осложнений, больные, % 2-я (3,3) 2-я (2,1) 2-я (12,6) 3-я (54,6) 3-я (20,6) 3-я (42,7) 4-я (42,1) 4-я (77,3) 4-я (44,7) Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, функциональный класс, больные, % II (61,8) II (52,6) II (62,3) III (33,4) III (38,5) III (28,7) IV (4,8) IV (8,9) IV (9,0) Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%) 12 (16,6) 21 (32,8) 6 (11,5) ИМ в анамнезе, n (%) 9 (12,5) 16 (25) 4 (7,6) Таблица 2. Возраст постановки диагноза ОП у пациенток 1 и 2-й группы Возраст постановки диагноза, лет 1-я группа, n (%) 2-я группа, n (%) 55-64 12 (16,7) 16 (25) 65-74 42 (58,3) 38 (59,4) Старше 75 18 (25) 10 (15,6) Лабораторные исследования основывались на необходимом минимуме обследования больных СД и ОП с учетом возрастных особенностей, а также наличием и степенью выраженности сопутствующих заболеваний. Состояние функции почек, помимо показателей биохимического анализа крови, оценивали по результатам расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с последующим определением стадии хронической болезни почек. Величину СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI с помощью калькулятора (http://www.nkdep.nih.gov). Для определения структурно-функционального состояния миокарда использовали электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию с оценкой размеров полостей сердца, определением фракций выброса (ФВ), зон гипо- и акинезии, типа диастолической дисфункции, давления в легочной артерии. Оценку состояния костной ткани проводили всем больным основных и контрольной группы. Критерии включения пациенток в исследование - достоверное снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) до степени ОП в любой исследуемой точке (поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедренной кости) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии - денситометрии (dualenergy X-ray absorbtiometry - DXA) с использованием T-критерия. При оценке данных учитывался наименьший показатель по Т-критерию в указанных отделах. Состояние периферического артериального кровотока оценивали с помощью ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей (артерий голени и стопы) с выявлением степени атеросклеротического поражения сосудистого русла, оценки тяжести ишемии конечности. Также всем больным с учетом мультифокального характера атеросклеротического поражения проводили ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. С целью определения структурно-функционального состояния органов брюшной полости всем больным выполняли ультразвуковое исследование. В целях выявления специфических осложнений СД и других заболеваний все пациентки осмотрены смежными специалистами. Для диагностики диабетической нейропатии использовались диагностические шкалы: шкала балльной оценки симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score - NSS). Результаты и обсуждение Анализ анамнеза основного заболевания показал, что ОП чаще выявляется в довольно старшем возрасте, как в основной, так и в группе сравнения, что свидетельствует о достаточно поздней диагностике данного заболевания и, соответственно, в большинстве случаев несвоевременно начатом лечении. В 1-й группе больные артериальной гипертензией (АГ) 3-й степени составили 51,4%, 2-й - 46,3%, 1-й - 2,3%. Средние показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического АД (ДАД) у больных ОП -162,5±7,1 и 84,4±3,6 мм рт. ст. соответственно. Во 2-й группе лица с АГ 3-й степени (71,6%) и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (77,3%) встречались значительно чаще (p<0,05). Средние показатели САД и ДАД у больных ОП в сочетании с СД 2 составили 183,6±9,7 и 98,5±7,6 мм рт. ст. соответственно и оказались выше, чем в 1-й группе (162,5±7,1 и 84,4±3,6 мм рт. ст. соответственно). Нами установлено, что среди больных основной группы острое нарушение мозгового кровообращения перенесли 32,8% обследуемых больных, а острый ИМ в анамнезе - у 25% наблюдаемых. Полученный в ходе исследования высокий процент снижения МПКТ отмечался внутри обеих групп и соответствовал ОП согласно критериям отбора. При этом более высокий Т-критерий наблюдался в поясничном отделе позвоночника как у пациенток 1-й (-3,1 SD), так и 2-й группы (-3,6 SD) и указывал на повышенный риск переломов именно в этой области (p< 0,05), что совпадало с полученными нами результатами по большей частоте патологических переломов именно осевого скелета. Менее выраженное, однако не менее значимое снижение МПКТ наблюдали в проксимальном отделе бедренной кости в обеих группах, что указывает на высокий риск перелома шейки бедренной кости - одного из самых драматичных осложнений ОП. В ходе исследования выявили, что к моменту постановки диагноза ОП патологические переломы различной локализации имели место у 48 (66,7%) человек 1-й группы и у 41 (64%) - 2-й. При этом в 54,2% (39 человек) случаев среди пациенток 1-й группы диагноз ОП установлен впервые при обращении в стационар (подтвержден данными DEXA), как при уже имеющихся патологических переломах, так и без переломов. По данным анализа предоставленной медицинской документации и сбора анамнеза у 45,8% пациенток диагноз ОП установлен до поступления в стационар по данным ранее проводимого рентгенологического обследования или результатам денситометрии, однако только 26 (36,1%) человек получали патогенетическое лечение ОП в различные периоды, предшествующие обращению в стационар. В группе больных СД диагноз ОП впервые установили в стационаре по данным денситометрии у 44 (68,75%) человек. В остальных случаях (31,25%) диагноз ОП установлен на догоспитальном этапе. При этом патогенетическое лечение на момент включения в исследование получали только 12 человек, что в основном связано с приоритетом в лечении основного заболевания в виде СД и подтверждает данные, что ОП зачастую является недооцененным и нераспознанным осложнением СД. Проведенный анализ локализации перенесенных переломов показал более высокую частоту распространения компрессионных переломов позвоночника у пациенток 1-й группы с осложнением в виде деформации позвоночника, двигательными нарушениями, нарушением функции тазовых органов. У обследованных нами больных единичные компрессионные переломы позвоночника, а также множественные компрессионные сопровождались целым рядом клинических проявлений. Клиническая симптоматика основывалась в первую очередь на жалобах пациенток. Из большого количества жалоб выявлены наиболее значимые и часто встречаемые. Подавляющее большинство включенных в исследование пациенток 1-й группы (94,4%) предъявляли жалобы на боли в позвоночнике, боли в суставах нижних конечностей беспокоили в 59,7% случаев, как правило, усиливаясь при длительной статической или физической нагрузке. Данный симптом зачастую носил многолетний характер и в большинстве случаев расценивался как проявление распространенного остеохондроза. Сравнительный анализ субъективных жалоб показал, что высокую частоту распространения в обеих группах имели головокружение - у 92,2%, шум в ушах - 93,7%, общая слабость - 90,6%, шаткость походки - 98,4%, нарушение зрения - 93,75%, но значительно больший процент данных жалоб наблюдали в группе сочетания ОП с СД 2 (p>0,05). Онемение и судороги в нижних конечностях достоверно чаще отмечали в группе больных СД (90,6%), что свидетельствует о нарушении нервно-мышечной передачи и выраженной недостаточности кальция у обследуемых больных. Боли в грудной клетке, одышку, учащенное сердцебиение также значительно чаще наблюдали в группе больных СД 2, что указывает на более выраженные нарушения функционирования у пациенток данной группы. При сборе жалоб как в 1-й, так и во 2-й группе обращали внимание на выраженность неврологических нарушений, которые зачастую являлись причиной нарушений статикодинамических функций организма и приводили к высокой частоте падений как основного фактора риска переломов. Так, в основной группе оказалось, что наиболее часто пациентки предъявляют жалобы на головные боли - 94,4%, головокружение - 86,1%, шум в голове - 73,6%, общую слабость - 70,8%, шаткость походки - 61,1%. Высокий процент и выраженность неврологических нарушений, а также признаков коронарного синдрома (одышка - 58,3%, учащенное сердцебиение - 72,2%, боли в грудной клетке - 52,8%, нарушения ритма сердца - 50%) могут быть расценены как стойкие нарушения функционирования, требующие дополнительного обследования и контроля. Сравнительное значение лабораторных показателей у больных ОП и контрольной группой показало, что уровень общего и ионизированного кальция крови как одного из маркеров костной резорбции у пациенток 1-й группы выше референтных значений, а также выше показателей групп сравнения, при этом у пациенток в сочетании СД с ОП показатель общего кальция крови также выше нормальных значений, однако статистически значимых различий по данному показателю не получили (p>0,05). Уровень витамина D3 у пациенток 1-й группы и группы сравнения находился ниже нормальных значений, при этом у пациенток контрольной группы уровень витамина D тоже находился ближе к нижней границе нормы, однако различия по данному показателю также не выявили статистической значимости. Показатели общего холестерина и липопротеидов низкой плотности у пациенток контрольной группы находились в пределах референтных значений, однако выше показателей группы контроля, но ниже показателей группы сравнения, хотя статистически различия не достоверны. Обращают на себя внимание значительное снижение СКФ у пациенток 2-й группы (p<0,05) и высокий уровень потери белка в разовых порциях мочи, при этом суточная экскреция белка с мочой в группе больных СД составила более 2000 мг/сут, что свидетельствует о хронической болезни почек на фоне СД и нарушении кальцийрегулирую-щей функции почек. У пациенток с ОП в сочетании с СД характерно более значимое повышение уровня общего холестерина (6,5 ммоль/л против 5,6 ммоль/л), триглицеридов (1,8 ммоль/л против 1,12 ммоль/л), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (0,98 ммоль/л против 1,15 ммоль/л). Данные показатели липидного обмена находят свое выражение в степени атеросклеротического поражения магистральных сосудов головного мозга, сосудов сердца и нижних конечностей. Полученные результаты лабораторных показателей позволяют судить о значительных структурных и функциональных нарушениях сосудистого русла у пациентов с ОП в сочетании с СД, а также выраженных стойких ограничениях жизнедеятельности и функционирования. Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что СД 2 у подавляющего большинства наблюдаемых больных 2-й группы находился в стадии декомпенсации (гликированный гемоглобин более 7,0%) или субкомпенсации (гликированный гемоглобин 7,0-7,5%) с учетом возраста, тяжести осложнений СД и сопутствующей патологии. Большинство (82,5%) больных 2-й группы госпитализировали в стационар значительно чаще пациенток 2-й группы, как правило, 2 раза в год. Данная частота госпитализации зачастую связана с декомпенсацией СД, степенью выраженности и прогрессированием его хронических осложнений, а также декомпенсацией сопутствующей сердечно-сосудистой и неврологической патологии. Длительность госпитализации составляла от 12 до 15 дней с целью подбора и коррекции терапии. У всех пациенток с СД 2 имели место микро- и макросо-судистые осложнения различной степени выраженности. На первом месте по распространенности стоит диабетическая полинейропатия (68% - сенсомоторная и 32% - сенсорная форма), проявляющаяся как системными (головокружение, нарушение равновесия, мышечная слабость и др.), так и несистемными жалобами (онемение, судороги, парестезии в нижних конечностях и т.д); на втором - диабетическая ретинопатия, представленная в 59% случаев непролиферативной формой по данным осмотра глазного дна, в 28% - пре-пролиферативной и в 13% - пролиферативной формой. Согласно данным эхокардиографии у пациенток 1 -й группы ФВ более 55% в большинстве (89,3%) случаев, среднее значение ФВ в группе больных ОП, не осложненным СД, составило 64,3±2,1%. У 76,4% больных основной группы глобальная сократимость миокарда сохранена. Признаки ремоделирования миокарда по типу гипертрофии левого желудочка - у 64,4% обследуемых больных, при этом индекс массы миокарда левого желудочка составил в среднем 328,2±23,7. По результатам суточного мониторирования ЭКГ нарушения реполяризации миокарда выявлены в 68,4%, нарушения сердечного ритма и сократимости миокарда имели место у 77,7% больных основной группы. При этом среди нарушений сердечного ритма наиболее часто диагностировались: наджелудочковая (45%) и желудочковая экстрасистолия (32,5%), синусовая тахикардия (33,5%), постоянная форма фибрилляции предсердий (нормосистолия) - в 9,8% случаев, пароксизмальная форма ФП - в 6,8%, атриовентрикулярная блокада 1-й степени - в 9,1%, 2-й степени - в 5,6%, блокада левой ножки пучка Гиса имела место у 36% больных ОП. По данным суточного мониторирования ЭКГ 39% пациенток основной группы имели достаточные компенсаторные возможности, необходимые для обеспечения нормального функционирования. При этом обращает на себя внимание высокий процент пациенток, имеющих показатель переносимости физических нагрузок ниже среднего и низкий. Суммарно данные показатели составили 47%, что свидетельствует о недостаточных компенсаторных возможностях организма и требует дополнительного обследования и коррекции выявленных нарушений у этой группы больных. По данным суточного мониторирования ЭКГ толерантность к физической нагрузке у пациенток 2-й группы находилась ниже среднего уровня в 36% случаев. Практически все наблюдаемые нами пациентки, госпитализированные в стационар, имели сопутствующие основному заболевания, которые значительно влияют на клинико-экспертную оценку состояния больного и последующий реабилитационный прогноз. Нами в первую очередь рассматривались осложнения основного заболевания в виде ограничения подвижности организма в целом или отдельных конечностей, а также патологические состояния с нарушением функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Также учитывались нозологи-чески независимые, самостоятельно протекающие процессы. В ходе исследования выявили, что в общей структуре сопутствующих заболеваний 1-е место по распространенности в обеих группах занимают заболевания сердечно-сосудистой системы (87 и 98%), на 2-м месте - патология костно-мышечной системы (75 и 86% соответственно) и на 3-м - патология нервной системы (76 и 84%). Заключение Полиорганная патология выявлялась во всех группах обследуемых, однако индекс полиморбидности выше в группе больных с сочетанием ОП и СД 2. Степень нарушения функций и структур организма у больных ОП в сочетании с СД 2 во многом ассоциировалась с большим разнообразием и степенью выраженности сопутствующих заболеваний. Перечисленные нарушения обусловливали формирование у больных стойких нарушений жизнедеятельности и функционирования, имеющих тенденцию к прогрессированию. Большое количество и степень выраженности сопутствующей патологии у пациентов старших возрастных групп требуют увеличения частоты и длительности госпитализации, а также определяют трудности в подборе патогенетической терапии основного заболевания и основных методов реабилитации. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Svetlana E. Dymnova

Saint Petersburg Institute for Advanced Training of Medical Experts; Hospital for Veterans of Wars

Email: svetadymnova@ram bler.ru

Vera V. Sergeeva

Saint Petersburg Institute for Advanced Training of Medical Experts

References

Supplementary files