Клинико-функциональные особенности и проблемы реабилитации больных остеопорозом пожилого возраста в сочетании с сопутствующей патологией

Полный текст

Одной из актуальных проблем современного общества в связи с увеличением продолжительности жизни, повышением пенсионного возраста на фоне нестабильных социально-экономических и политических факторов является способность человека вести активный и независимый образ жизни как можно более длительное время. В течение последних лет пристальное внимание социологов, политиков и врачей разных специальностей уделяется изучению качества жизни (КЖ) больных старших возрастных групп при различных нозологиях. По определению Всемирной организации здравоохранения «здоровье» - это состояние полного физического, социального и психологического благополучия, а не только отсутствие заболевания или физических дефектов. Согласно большому количеству исследований, проведенных за последнее десятилетие, особое значение придается определению показателей КЖ при хронических заболеваниях, склонных к прогрессированию и возникновению осложнений, приводящих впоследствии к ограничениям всех показателей нормальной жизнедеятельности человека. К числу подобных заболеваний относится остеопороз (ОП). У пациентов с ОП чаще, чем у лиц без данной патологии, развиваются такие осложнения, как переломы костей, которые сопровождаются различной клинической симптоматикой и в большинстве случаев приводят к нарушению составляющих понятия здоровья, снижению КЖ, а нередко и к инвалидности. Цель исследования - анализ клинико-функциональных особенностей, КЖ и основные аспекты реабилитации пациентов в зависимости от степени тяжести ОП на фоне сопутствующей патологии в виде нарушений углеводного обмена. Материалы и методы Проведенное исследование основывалось на анализе клинико-функциональных данных обследуемых больных с использованием современных лабораторных и инструментальных методов исследования, направленных на выявление качественных и количественных показателей нарушений функций организма различной степени тяжести. Для решения поставленных задач в исследование включены 188 женщин (табл. 1). Критерии включения в исследование - наличие у больных ОП как отдельного заболевания и в сочетании с сахарным диабетом (СД). В исследование не включали женщин с гиперпаратиреозом, в острый период инфаркта миокарда (ИМ), с хроническими заболеваниями печени в стадии цирроза, миеломной болезнью, ранним периодом после онкологических заболеваний, заболеваниями желудочно-кишечного тракта с активными клиническими признаками мальабсорбции. Кроме того, не вошли в исследование женщины, получающие заместительную терапию половыми стероидами, принимающие глюкокортикостероиды, а также злоупотребляющие алкоголем. Исследуемые разделены на 3 группы. Первую группу составили 72 пациентки с установленным диагнозом ОП в возрасте от 54 до 88 лет (средний возраст 75,7±7,8 года). Во 2-ю группу вошли 64 пациентки в возрасте от 50 до 86 лет (средний возраст 76±6,6 года), имеющие сочетание ОП с СД 2-го типа (СД 2). Обе группы сопоставимы по возрасту и полу (табл. 2) . В 3-ю группу (группу контроля) включены 52 пациентки в возрасте от 52 до 67 лет (средний возраст 60,5±5,4 года) с наличием в анамнезе переломов различной локализации, однако без достоверно установленного по данным денситометрии ОП и с отсутствием СД. Отбор пациенток, включенных в исследование, проводился методом сплошной выборки. У всех больных проводился анализ имеющейся медицинской документации, данных истории болезни, амбулаторных медицинских карт. Длительность СД во 2-й группе составила: 5-10 лет -35,6%, 10-15 лет - 41,9% и более 15 лет - 22,5%. Общеклиническое обследование пациенток включало в себя сбор жалоб и анамнеза, а также физикальное обследование. При сборе анамнеза особое внимание уделяли социально-бытовому статусу обследуемых больных, длительности и степени компенсации СД, наличию и тяжести острых и хронических осложнений СД, дебюту выявления ОП, наличию и причинам возникновения переломов, частоте госпитализаций и их причине. Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа Число пациенток 72 64 52 Средний возраст, лет 75,7±7,8 76±6,6 60,5±5,4 Индекс массы тела, кг/м2 27,3±4,4 30,3±4,8 25,2±2,1 САД, мм рт. ст. 162,5±7,1 183,6±9,7 148±6,7 ДАД, мм рт. ст 84,4±3,6 98,5±7,6 75±5,1 Степень АГ, больные, % 1-я (2,3) 1-я (1,2) 1-я (4,8) 2-я (46,3) 2-я (28,2) 2-я (42,6) 3-я (51,4) 3-я (71,6) 3-я (52,6) Степень риска сердечно-сосудистых осложнений, больные, % 2-я (3,3) 2-я (2,1) 2-я (12,6) 3-я (54,6) 3-я (20,6) 3-я (42,7) 4-я (42,1) 4-я (77,3) 4-я (44,7) Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, функциональный класс, больные, % II (61,8) II (52,6) II (62,3) III (33,4) III (38,5) III (28,7) IV (4,8) IV (8,9) IV (9,0) Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%) 12 (16,6) 21 (32,8) 6 (11,5) ИМ в анамнезе, n (%) 9 (12,5) 16 (25) 4 (7,6) Таблица 2. Возраст постановки диагноза ОП у пациенток 1 и 2-й группы Возраст постановки диагноза, лет 1-я группа, n (%) 2-я группа, n (%) 55-64 12 (16,7) 16 (25) 65-74 42 (58,3) 38 (59,4) Старше 75 18 (25) 10 (15,6) Лабораторные исследования основывались на необходимом минимуме обследования больных СД и ОП с учетом возрастных особенностей, а также наличием и степенью выраженности сопутствующих заболеваний. Состояние функции почек, помимо показателей биохимического анализа крови, оценивали по результатам расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с последующим определением стадии хронической болезни почек. Величину СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI с помощью калькулятора (http://www.nkdep.nih.gov). Для определения структурно-функционального состояния миокарда использовали электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию с оценкой размеров полостей сердца, определением фракций выброса (ФВ), зон гипо- и акинезии, типа диастолической дисфункции, давления в легочной артерии. Оценку состояния костной ткани проводили всем больным основных и контрольной группы. Критерии включения пациенток в исследование - достоверное снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) до степени ОП в любой исследуемой точке (поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедренной кости) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии - денситометрии (dualenergy X-ray absorbtiometry - DXA) с использованием T-критерия. При оценке данных учитывался наименьший показатель по Т-критерию в указанных отделах. Состояние периферического артериального кровотока оценивали с помощью ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей (артерий голени и стопы) с выявлением степени атеросклеротического поражения сосудистого русла, оценки тяжести ишемии конечности. Также всем больным с учетом мультифокального характера атеросклеротического поражения проводили ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. С целью определения структурно-функционального состояния органов брюшной полости всем больным выполняли ультразвуковое исследование. В целях выявления специфических осложнений СД и других заболеваний все пациентки осмотрены смежными специалистами. Для диагностики диабетической нейропатии использовались диагностические шкалы: шкала балльной оценки симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score - NSS). Результаты и обсуждение Анализ анамнеза основного заболевания показал, что ОП чаще выявляется в довольно старшем возрасте, как в основной, так и в группе сравнения, что свидетельствует о достаточно поздней диагностике данного заболевания и, соответственно, в большинстве случаев несвоевременно начатом лечении. В 1-й группе больные артериальной гипертензией (АГ) 3-й степени составили 51,4%, 2-й - 46,3%, 1-й - 2,3%. Средние показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического АД (ДАД) у больных ОП -162,5±7,1 и 84,4±3,6 мм рт. ст. соответственно. Во 2-й группе лица с АГ 3-й степени (71,6%) и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (77,3%) встречались значительно чаще (p<0,05). Средние показатели САД и ДАД у больных ОП в сочетании с СД 2 составили 183,6±9,7 и 98,5±7,6 мм рт. ст. соответственно и оказались выше, чем в 1-й группе (162,5±7,1 и 84,4±3,6 мм рт. ст. соответственно). Нами установлено, что среди больных основной группы острое нарушение мозгового кровообращения перенесли 32,8% обследуемых больных, а острый ИМ в анамнезе - у 25% наблюдаемых. Полученный в ходе исследования высокий процент снижения МПКТ отмечался внутри обеих групп и соответствовал ОП согласно критериям отбора. При этом более высокий Т-критерий наблюдался в поясничном отделе позвоночника как у пациенток 1-й (-3,1 SD), так и 2-й группы (-3,6 SD) и указывал на повышенный риск переломов именно в этой области (p< 0,05), что совпадало с полученными нами результатами по большей частоте патологических переломов именно осевого скелета. Менее выраженное, однако не менее значимое снижение МПКТ наблюдали в проксимальном отделе бедренной кости в обеих группах, что указывает на высокий риск перелома шейки бедренной кости - одного из самых драматичных осложнений ОП. В ходе исследования выявили, что к моменту постановки диагноза ОП патологические переломы различной локализации имели место у 48 (66,7%) человек 1-й группы и у 41 (64%) - 2-й. При этом в 54,2% (39 человек) случаев среди пациенток 1-й группы диагноз ОП установлен впервые при обращении в стационар (подтвержден данными DEXA), как при уже имеющихся патологических переломах, так и без переломов. По данным анализа предоставленной медицинской документации и сбора анамнеза у 45,8% пациенток диагноз ОП установлен до поступления в стационар по данным ранее проводимого рентгенологического обследования или результатам денситометрии, однако только 26 (36,1%) человек получали патогенетическое лечение ОП в различные периоды, предшествующие обращению в стационар. В группе больных СД диагноз ОП впервые установили в стационаре по данным денситометрии у 44 (68,75%) человек. В остальных случаях (31,25%) диагноз ОП установлен на догоспитальном этапе. При этом патогенетическое лечение на момент включения в исследование получали только 12 человек, что в основном связано с приоритетом в лечении основного заболевания в виде СД и подтверждает данные, что ОП зачастую является недооцененным и нераспознанным осложнением СД. Проведенный анализ локализации перенесенных переломов показал более высокую частоту распространения компрессионных переломов позвоночника у пациенток 1-й группы с осложнением в виде деформации позвоночника, двигательными нарушениями, нарушением функции тазовых органов. У обследованных нами больных единичные компрессионные переломы позвоночника, а также множественные компрессионные сопровождались целым рядом клинических проявлений. Клиническая симптоматика основывалась в первую очередь на жалобах пациенток. Из большого количества жалоб выявлены наиболее значимые и часто встречаемые. Подавляющее большинство включенных в исследование пациенток 1-й группы (94,4%) предъявляли жалобы на боли в позвоночнике, боли в суставах нижних конечностей беспокоили в 59,7% случаев, как правило, усиливаясь при длительной статической или физической нагрузке. Данный симптом зачастую носил многолетний характер и в большинстве случаев расценивался как проявление распространенного остеохондроза. Сравнительный анализ субъективных жалоб показал, что высокую частоту распространения в обеих группах имели головокружение - у 92,2%, шум в ушах - 93,7%, общая слабость - 90,6%, шаткость походки - 98,4%, нарушение зрения - 93,75%, но значительно больший процент данных жалоб наблюдали в группе сочетания ОП с СД 2 (p>0,05). Онемение и судороги в нижних конечностях достоверно чаще отмечали в группе больных СД (90,6%), что свидетельствует о нарушении нервно-мышечной передачи и выраженной недостаточности кальция у обследуемых больных. Боли в грудной клетке, одышку, учащенное сердцебиение также значительно чаще наблюдали в группе больных СД 2, что указывает на более выраженные нарушения функционирования у пациенток данной группы. При сборе жалоб как в 1-й, так и во 2-й группе обращали внимание на выраженность неврологических нарушений, которые зачастую являлись причиной нарушений статикодинамических функций организма и приводили к высокой частоте падений как основного фактора риска переломов. Так, в основной группе оказалось, что наиболее часто пациентки предъявляют жалобы на головные боли - 94,4%, головокружение - 86,1%, шум в голове - 73,6%, общую слабость - 70,8%, шаткость походки - 61,1%. Высокий процент и выраженность неврологических нарушений, а также признаков коронарного синдрома (одышка - 58,3%, учащенное сердцебиение - 72,2%, боли в грудной клетке - 52,8%, нарушения ритма сердца - 50%) могут быть расценены как стойкие нарушения функционирования, требующие дополнительного обследования и контроля. Сравнительное значение лабораторных показателей у больных ОП и контрольной группой показало, что уровень общего и ионизированного кальция крови как одного из маркеров костной резорбции у пациенток 1-й группы выше референтных значений, а также выше показателей групп сравнения, при этом у пациенток в сочетании СД с ОП показатель общего кальция крови также выше нормальных значений, однако статистически значимых различий по данному показателю не получили (p>0,05). Уровень витамина D3 у пациенток 1-й группы и группы сравнения находился ниже нормальных значений, при этом у пациенток контрольной группы уровень витамина D тоже находился ближе к нижней границе нормы, однако различия по данному показателю также не выявили статистической значимости. Показатели общего холестерина и липопротеидов низкой плотности у пациенток контрольной группы находились в пределах референтных значений, однако выше показателей группы контроля, но ниже показателей группы сравнения, хотя статистически различия не достоверны. Обращают на себя внимание значительное снижение СКФ у пациенток 2-й группы (p<0,05) и высокий уровень потери белка в разовых порциях мочи, при этом суточная экскреция белка с мочой в группе больных СД составила более 2000 мг/сут, что свидетельствует о хронической болезни почек на фоне СД и нарушении кальцийрегулирую-щей функции почек. У пациенток с ОП в сочетании с СД характерно более значимое повышение уровня общего холестерина (6,5 ммоль/л против 5,6 ммоль/л), триглицеридов (1,8 ммоль/л против 1,12 ммоль/л), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (0,98 ммоль/л против 1,15 ммоль/л). Данные показатели липидного обмена находят свое выражение в степени атеросклеротического поражения магистральных сосудов головного мозга, сосудов сердца и нижних конечностей. Полученные результаты лабораторных показателей позволяют судить о значительных структурных и функциональных нарушениях сосудистого русла у пациентов с ОП в сочетании с СД, а также выраженных стойких ограничениях жизнедеятельности и функционирования. Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что СД 2 у подавляющего большинства наблюдаемых больных 2-й группы находился в стадии декомпенсации (гликированный гемоглобин более 7,0%) или субкомпенсации (гликированный гемоглобин 7,0-7,5%) с учетом возраста, тяжести осложнений СД и сопутствующей патологии. Большинство (82,5%) больных 2-й группы госпитализировали в стационар значительно чаще пациенток 2-й группы, как правило, 2 раза в год. Данная частота госпитализации зачастую связана с декомпенсацией СД, степенью выраженности и прогрессированием его хронических осложнений, а также декомпенсацией сопутствующей сердечно-сосудистой и неврологической патологии. Длительность госпитализации составляла от 12 до 15 дней с целью подбора и коррекции терапии. У всех пациенток с СД 2 имели место микро- и макросо-судистые осложнения различной степени выраженности. На первом месте по распространенности стоит диабетическая полинейропатия (68% - сенсомоторная и 32% - сенсорная форма), проявляющаяся как системными (головокружение, нарушение равновесия, мышечная слабость и др.), так и несистемными жалобами (онемение, судороги, парестезии в нижних конечностях и т.д); на втором - диабетическая ретинопатия, представленная в 59% случаев непролиферативной формой по данным осмотра глазного дна, в 28% - пре-пролиферативной и в 13% - пролиферативной формой. Согласно данным эхокардиографии у пациенток 1 -й группы ФВ более 55% в большинстве (89,3%) случаев, среднее значение ФВ в группе больных ОП, не осложненным СД, составило 64,3±2,1%. У 76,4% больных основной группы глобальная сократимость миокарда сохранена. Признаки ремоделирования миокарда по типу гипертрофии левого желудочка - у 64,4% обследуемых больных, при этом индекс массы миокарда левого желудочка составил в среднем 328,2±23,7. По результатам суточного мониторирования ЭКГ нарушения реполяризации миокарда выявлены в 68,4%, нарушения сердечного ритма и сократимости миокарда имели место у 77,7% больных основной группы. При этом среди нарушений сердечного ритма наиболее часто диагностировались: наджелудочковая (45%) и желудочковая экстрасистолия (32,5%), синусовая тахикардия (33,5%), постоянная форма фибрилляции предсердий (нормосистолия) - в 9,8% случаев, пароксизмальная форма ФП - в 6,8%, атриовентрикулярная блокада 1-й степени - в 9,1%, 2-й степени - в 5,6%, блокада левой ножки пучка Гиса имела место у 36% больных ОП. По данным суточного мониторирования ЭКГ 39% пациенток основной группы имели достаточные компенсаторные возможности, необходимые для обеспечения нормального функционирования. При этом обращает на себя внимание высокий процент пациенток, имеющих показатель переносимости физических нагрузок ниже среднего и низкий. Суммарно данные показатели составили 47%, что свидетельствует о недостаточных компенсаторных возможностях организма и требует дополнительного обследования и коррекции выявленных нарушений у этой группы больных. По данным суточного мониторирования ЭКГ толерантность к физической нагрузке у пациенток 2-й группы находилась ниже среднего уровня в 36% случаев. Практически все наблюдаемые нами пациентки, госпитализированные в стационар, имели сопутствующие основному заболевания, которые значительно влияют на клинико-экспертную оценку состояния больного и последующий реабилитационный прогноз. Нами в первую очередь рассматривались осложнения основного заболевания в виде ограничения подвижности организма в целом или отдельных конечностей, а также патологические состояния с нарушением функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Также учитывались нозологи-чески независимые, самостоятельно протекающие процессы. В ходе исследования выявили, что в общей структуре сопутствующих заболеваний 1-е место по распространенности в обеих группах занимают заболевания сердечно-сосудистой системы (87 и 98%), на 2-м месте - патология костно-мышечной системы (75 и 86% соответственно) и на 3-м - патология нервной системы (76 и 84%). Заключение Полиорганная патология выявлялась во всех группах обследуемых, однако индекс полиморбидности выше в группе больных с сочетанием ОП и СД 2. Степень нарушения функций и структур организма у больных ОП в сочетании с СД 2 во многом ассоциировалась с большим разнообразием и степенью выраженности сопутствующих заболеваний. Перечисленные нарушения обусловливали формирование у больных стойких нарушений жизнедеятельности и функционирования, имеющих тенденцию к прогрессированию. Большое количество и степень выраженности сопутствующей патологии у пациентов старших возрастных групп требуют увеличения частоты и длительности госпитализации, а также определяют трудности в подборе патогенетической терапии основного заболевания и основных методов реабилитации. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Об авторах

Светлана Евгеньевна Дымнова

ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России; СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»

Email: svetadymnova@ram bler.ru
аспирант каф. терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербург, Россия

Вера Владимировна Сергеева

ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы