Combination of pulmonary tuberculosis and interstitial lung disease in the same patient

Abstract

This article presents the issue of diagnosis of two coexisting lung diseases (pulmonary tuberculosis and interstitial lung disease) in a 53-year-old muscovite without chronic diseases. The hard way of diagnostic procedures, which had to go through, is shown: repeated bronchological examination, two videothoracoscopic lung biopsies.

Full Text

Диссеминированные заболевания легких разной природы часто являются источником диагностических ошибок в клинической пульмонологии из-за стертости и неспецифич-ности клинических проявлений, отсутствия четких патогномоничных симптомов, однородных изменений при классическом рентгенологическом исследов ании [1]. Диссеминированный туберкулез легких может протекать бессимптомно или со скудными клиническими проявлениями, из-за этого заболевание часто выявляют при профилактическом флюорографическом исследовании [2]. Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ), или диффузные паренхиматозные заболевания легких, - это большая группа болезней легких, представленная разнородными нозологическими формами, при которых поражается легочный интерстиций [3]. Американское торакальное общество и Европейское респираторное общество выделяют следующие клинико-морфологические характеристики идиопатической интерстициальной пневмонии (ИП): • идиопатический легочный фиброз (ИЛФ); • неспецифическая ИП; • респираторный бронхиолит с ИЗЛ; • десквамативная ИП; • криптогенная организующаяся пневмония; • острая ИП; • идиопатическая лимфоцитарная ИП; • идиопатический плевропаренхимальный фиброэластоз; • неклассифицируемые идиопатические ИП [4, 5]. Известно, что распространенность ИЛФ в США составляет в среднем 14,0 на 100 тыс., а заболеваемость - 6,8 на 100 тыс. населения. В Великобритании заболеваемость ИЛФ составляет в среднем 4,6 на 100 тыс. Таким образом, ИЛФ не относится к редким заболеваниям. С возрастом число пациентов увеличивается [4]. Диагностический алгоритм при работе с больными ИЗЛ предполагает мультидисциплинарный комплексный подход с участием клинициста, рентгенолога, хирурга и патоморфолога. В случае ранней диагностики ИЗЛ повышается эффективность лечения, при этом предотвращается большое число ятрогений [6, 7]. В настоящее время во фтизиатрии для диагностики туберкулеза широко используется иммунологический кожный тест, разработанный на основе специфичных для Mycobacterium tuberculosis белков: ESAT-6 и CFP-10, продуцируемых генетически модифицированной культурой Escherichia coli (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - Диаскинтест), доказавший свою высокую эффективность как в клинических исследованиях, так и в клинической практике [8-10]. Чувствительность и специфичность теста находятся в доверительном интервале от 98 до 100%. Однако у взрослых пациентов с выраженными диссеминированными процессами, особенно если речь идет о сочетанной с аутоиммунными процессами патологии, кожные пробы могут давать отрицательный результат. Это обусловлено общей анергией макроорганизма на фоне иммунодефицитного состояния [11]. Для исключения диагноза туберкулеза неоценимую важность представляет микробиологическое исследование. Но при малых клинических проявлениях или бессимптомном течении заболевания, как правило, единственным способом верифицировать диагноз остается биопсия легкого и/или лимфатических узлов средостения, выполняемая хирургически либо эндоскопически [4]. Учитывая изложенное, сочетание двух заболеваний (туберкулеза и ИЗЛ) у одного пациента увеличивает трудности, с которыми сталкиваются врачи при дифференциальной диагностике данных заболеваний. Клинический случай Женщина 53 лет, москвичка, медицинский представитель фармацевтической компании, поступила в Центральный научный исследовательский институт туберкулеза в июле 2017 г. с диссеминацией в легких неясного генеза. Пациентка в течение последних 2 лет проходила флюорографическое исследование легких - изменений найдено не было. С февраля 2017 г. имела контакт с больным туберкулезом мужем, в связи с чем проведена компьютерная томография (КТ) легких, где выявлена диссеминация в легких с обеих сторон (рис. 1). Состояние при поступлении удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Гемограмма, функция внешнего дыхания (ФВД), биохимические показатели, анализ мочи, электрокардиограмма -в норме. Проба Манту отрицательная. Диаскинтест отрицательный. Пациентке была проведена диагностическая бронхоскопия. В материале бронхоальвеолярного лаважа микобактерия туберкулеза (МБТ) и ДНК МБТ не обнаружены. Из-за отсутствия каких-либо признаков заболевания (отрицательные туберкулиновые пробы и Диаскинтест, отсутствие данных в пользу туберкулеза при бронхологическом обследовании) пациентке была предложена диагностическая операция. Таким образом, 11.09.2017 пациентке была выполнена видеоассистированная торакоскопия -ВАТС-резекция S2 справа. Неспецифическая флора из биоптата легкого роста не дала. При цитологическом исследовании интраоперационного материала отмечалась нейтрофильная и лимфоидная инфильтрация с формированием гранулем с некрозом. Кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в материале не обнаружены. Заключение: по цитологической картине больше соответствует туберкулезу. Гистологически отмечались специфические туберкулезные гранулемы с казеозным некрозом в центре, эпителиоидными гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Ланганса. ДНК МБТ обнаружена методом полимеразной цепной реакции в операционном материале. При исследовании лекарственной чувствительности M. tuberculosis по выявлению мутаций в геноме МТВС тест-системой «Синтол» от 13.09.2017 чувствительность сохранена к рифампицину и фторхинолонам, устойчивость к изониазиду. В операционном материале КУМ не обнаружены методом люминесцентной микроскопии. Рост микобактерии туберкулезного комплекса выявлен методом посева на жидкую питательную среду в системе ВАСТЕС MGIT 960 от 04.10.2017. При исследовании лекарственной чувствительности культуры МБТ в системе ВАСТЕС MGIT 960 выявлена устойчивость к изониазиду. Чувствительность сохранена к рифампицину, этамбутолу, пиразинамиду, этионамиду, амикацину, капреомицину, левофлоксацину. На основании данных микробиологического и гистологического исследований пациентке был установлен клинический диагноз: диссеминированный туберкулез легких; МБТ(-); состояние после ВАТС-резекции S2 справа от 11.09.2017; устойчивость к изониазиду. Проводилась противотуберкулезная химиотерапия с учетом данных полученной устойчивости амикацином, пи-разинамидом, рифампицином, протионамидом, левофлоксацином (Таваник) с удовлетворительной переносимостью в течение 2 мес. При контроле на КТ органов грудной клетки - ОГК (рис. 2) от декабря 2017 г. значимой динамики не отмечалось, в связи с чем пациентке к лечению был добавлен Метипред 8 мг/сут для улучшения рассасывания явлений «матового стекла» в легких. Противотуберкулезная химиотерапия была продолжена в прежнем объеме в течение последующих 2 мес. При контроле на КТ ОГК (рис. 3) от февраля 2018 г. отмечалось незначительное нарастание очагов «матового стекла» и очаговой диссеминации. При этом клинические и лабораторные показатели пациентки никак не изменились. Жалоб у пациентки нет, гемограмма, биохимические показатели, ФВД остаются в пределах нормы. Ретроспективно был проведен анализ рентгенологической документации и выявлено, что у пациентки при ВАТС- Рис. 1. КТ ОГК от 25.07.2017: диссеминация. Рис. 2. КТ ОГК, контроль: а - от 27.07.2017; б - 07.12.2017. операции была проведена резекция сегмента S2 из верхней доли правого легкого, где находился комплекс из плотных Рис. 3. КТ ОГК, контроль: а - от 07.12.2017; б - 06.02.2018. Рис. 4. КТ ОГК плотных очагов от 11.08.2017. очагов, наиболее похожих на туберкулезные изменения (рис. 4). Таким образом, у пациентки предположено наличие двух заболеваний: очагового туберкулеза легкого и диссеминации неясной этиологии. В дифференциально-диагностический ряд были включены следующие заболевания: аденокарцинома, васкулит, гиперчувствительный пневмонит. Для верификации диагноза повторно была выполнена диагностическая бронхоскопия 09.02.2018. В материале бронхоальвеолярного лаважа МБТ и ДНК МБТ не обнаружены. Цитологические и гистологические данные чресбронхи-альной биопсии легкого неспецифичны. Также были пересмотрены препараты операционного материала от 11.09.2017 - картина гранулематозного воспаления по туберкулезному типу. Для исключения васкулита пациентка сдала кровь на антитела к цитоплазме нейтрофилов (antineutrophil cytoplasmic antibody - ANCA) - результат отрицательный, а также антитела к базальной мембране клубочков IgG, результат отрицательный. Данные пересмотра препаратов онкологами-морфологами в пользу онкологии являются неинформативными, рекомендована ВАТС-резек-ция легкого. Пациентке 13.03.2018 проведена ВАТС слева, резекция части S4-5, S6. Визуально определяется диссеминация по всей легочной ткани. В S4-5, S6 определяется конгломерат белесоватых мягко-эластичных очагов диаметром до 0,7 см. ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции от 14.03.2018 в операционном материале не обнаружена. В операционном материале методом люминесцентной микроскопии КУМ не обнаружены. Неспецифическая флора из биоптата легкого роста не дала. При цитологическом исследовании интраоперационного материала в препаратах на фоне эритроцитов отмечались клетки альвеолярного и бронхиального эпителия с наличием лимфоцитарной инфильтрации, единичные небольшие участки фиброза. Гистологически в препаратах определялась легочная ткань со множественными очагами интерстициального фиброза, сочетающимися с поражением терминальных и респираторных бронхиол, а также очагов атипической аденоматозной гиперплазии. Особенность очагов в мозаичности образования фокусов плоскоклеточной метаплазии и сфероидных структур. Кроме того, обнаруживаются очаги уплотнения, ателектаза и поля обструктивной эмфиземы легких. В мелких бронхах также картина хронического воспаления. Заключение. Изменения по типу обычной ИП с атипической аденоматозной гиперплазией. Учитывая наличие по данным гистологического исследования ИЗЛ, препараты были отданы на пересмотр морфологам в ведущие учреждения Москвы. Консультация по образцам препаратов 1. Легочная ткань с множественными специфическими туберкулезными гранулемами с казеозным некрозом в центре, эпителиоидными гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Ланганса и лимфоидными элементами по периферии. Гранулемы располагаются по ходу лимфатических коллекторов, в периваскулярной ткани, а также в стенках бронхов, бронхиол и в зонах бронхиолоальвеолярного перехода. Заключение. Диссеминированный активный туберкулезный процесс в легких. Особенностью данного туберкулезного процесса в легких является очаговый выраженный интерстициальный процесс с лимфогистиоцитарными инфильтратами и васкулитами, что может рассматриваться в рамках туберкулезного процесса. Консультация по образцам препаратов 2. Легочная ткань мозаично изменена. Очаги поражения располагаются суб-плеврально, а также по ходу терминальных бронхиол и прилежащих альвеол. Имеется чередование очагов интерстициального фиброза с фибробластическими фокусами и пролиферацией кубического и цилиндрического эпителия бронхиол и альвеол, а также очагов иррегулярной эмфиземы. В зонах бронхиолоальвеолярного перехода, а также в виде очагов обнаруживается интерстициальное фиброзирование. Интерстиций неравномерно склерозирован и инфильтрирован лимфоплазмоклеточными элементами. Плевра склерозирована, неравномерно инфильтрирована лимфоплазмоклеточными элементами. Также пациентке было выполнено иммуногистохимическое обследование препаратов. Обнаружен виментин в очаговых пролифератах из фибробластических элементов в зонах бронхиолоальвеолярного перехода и в виде очагов интерстициального фиброзирования в альвеолах, кроме того, маркер обнаруживается в стромальных элементах ткани легкого. Гладкомышечный актин выявлялся в стенках сосудов, бронхиол и бронхов. Панцитокератины выявлены в эпителии бронхиол и бронхов. В соответствии с этим исследованием дано следующее заключение: интерстициальный фиброз легкого в исходе излеченного туберкулеза легких с формированием фибробластических фокусов в зоне бронхиолоальвеолярного перехода, что напоминает обычную ИП. Морфологическое заключение: обычная ИП не коррелирует с клинико-лабораторными данными, полученными в результате проведенного комплексного обследования пациентки - у пациентки отсутствуют жалобы, быстрое прогрессирование заболевания, нормальные показатели ФВД, отсутствует крепитация в легких, изменения на КТ ОГК не характерны для данного заболевания. Посттуберкулезный фиброз также вызывает сомнения, так как процесс прогрессирует, несмотря на проводимую противотуберкулезную химиотерапию с учетом данных устойчивости и чувствительности МБТ к препаратам. Исходя из всего перечисленного проведенным консилиумом было решено расценить данный процесс в легких как ИЗЛ неустановленной этиологии. От лечения интерстициального заболевания на данный момент рекомендовано воздержаться. Следует продолжить динамическое наблюдение и противотуберкулезную химиотерапию в прежнем объеме. Таким образом, полностью клинический диагноз стал звучать: «Очаговый туберкулез S2 правого легкого, состояние после ВАТС-резекции S2 справа по поводу очагового туберкулеза от 11.09.2017. Устойчивость к изониазиду. МБТ(-). Состояние после ВАТС слева, резекция части S4-5, S6 от 13.03.2018. ИЗЛ неуточненной природы. ДН 0». Через полгода динамического наблюдения состояние пациентки сохраняется удовлетворительным. Жалоб она не предъявляет. На КТ ОГК без отчетливой динамики. Решено продолжить дальнейшее наблюдение. Заключение Данный случай показывает сосуществование двух легочных заболеваний у одного пациента и определяет трудности диагностики при, казалось бы, очевидных доказательствах наличия туберкулеза и второго заболевания легких. Также даже при неоднократном бронхологическом исследовании, дважды перенесенных видеоторакоскопических биопсиях легких, объединении многих специалистов Москвы диагноз второго заболевания так и остается неясным, что говорит о том, что, даже объединив все усилия, не всегда удается определить сущность ИЗЛ, оставив заключение «ИЗЛ неустановленной природы». Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.