Algorithms for the management of patients with a new coronavirus COVID-19 infection in a hospital. Guidelines

Full Text

АД - артериальное давление ГКС - глюкокортикостероиды ДН - дыхательная недостаточность ИЛ - интерлейкин КТ - компьютерная томография НМГ - низкомолекулярный гепарин ОГК - органы грудной клетки ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ПКТ - прокальцитонин СРБ - С-реактивный белок Общая информация Основным источником коронавирусной инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода. Инкубационный период составляет от 2 до 14 сут, в среднем 5 дней. Для COVID-19 в разгаре заболевания характерно наличие клинических синдромов острой респираторной вирусной инфекции. В начальном периоде (1-8-е сутки) наиболее частыми симптомами и синдромами являются: • выраженная слабость и ломота в теле (60-90%); • разлитая головная боль (до 60%); • гастроэнтерит (до 15%); • аносмия и дисгевзия (до 25%); • субфебрильная лихорадка (до 50%). В период разгара (8-15-е сутки) характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции верхних и/или нижних дыхательных путей: • повышение температуры тела более 38,5°С (20-90%); • кашель (сухой) - 53-80%; • одышка (10-55%); • повышенная утомляемость (44-50%). Гипоксемия (снижение SpO2<90%) развивается более чем у 30% пациентов. Средний возраст больных в провинции Ухань составлял около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет) и страдающих коморбидной патологией. В России подавляющее число заболевших - лица моложе 65 лет. Наиболее часто у больных COVID-19 отмечены следующие сопутствующие заболевания: сахарный диабет - 20%, артериальная гипертензия - 15% и другие сердечно-сосудистые заболевания - 15%. Легкое течение COVID-19 наблюдается у 80% больных, среднетяжелое - в 15% (поражение респираторных отделов легких), крайне тяжелое - 5%. Термин «вирусное поражение легких» (вирусный пневмонит, вирусная интерстициопатия) является более правильным. Это должно быть отражено в диагнозе. Наиболее тяжелое течение коронавирусной инфекции наблюдается также у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. В отношении определения поражения легких при COVID-19 стоит отметить, что, на наш взгляд, термин «пневмония» совершенно не отражает морфологию, клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдаемого при вирусассоцииро-ванном поражении легких при COVID-19. Более правильным является термин «вирусное поражение легких» (вирусный пневмонит, вирусная ин-терстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе. Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» нередко заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции. Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение легких, вирусный пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний противовоспалительной терапии (глюкокортикостероиды -ГКС и др.). В числе биологических маркеров COVID-19 фигурируют лейкопения - 33,7%, лимфопения - 82,1 %, тромбоцитопения - 36,2%, повышение лактатдегидрогеназы более 250 U/л - 41,5%, высокие концентрации D-димера, ферритина. С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности системного процесса, инициируемого вирусом SARS-CoV-2. Его повышение становится основанием для привлечения противовоспалительной терапии (ГКС, тоцилизумаб). При ведении пациента с COVID-19 необходимо мониторировать оба показателя: СРБ и ПКТ. Прокальцитонин (ПКТ) при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений. Повышение ПКТ свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях. Поэтому при ведении пациента с COVID-19 необходимо мониторировать оба показателя: СРБ и ПКТ. С практической точки зрения наиболее важно пациентам с подозрением на коронавирусную инфекцию выполнять компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (ОГК). Изменения на КТ наблюдаются у 76% больных (изменения по типу «матового стекла» -50%, односторонние инфильтраты - 37,2%, двухсторонние инфильтраты - 46%, интерстициальные изменения - 13,6%). При КТ основными типичными проявлениями вирусной пневмонии COVID-19 являются: многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы различной протяженности с или без консолидации с утолщением септ или без; периферической, мульти-лобарной локализации. Нехарактерные признаки: уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорневой локализации, единичные солидные узелки, наличие кавитаций, плевральный выпот, лимфоаденопатия. Для оценки тяжести COVID-19 по данным КТ используется шкала, основанная на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в обоих легких: • отсутствие характерных проявлений (КТ-0); • минимальный объем/распространенность менее 25% объема легких (КТ-1); • средний объем/распространенность 25-50% объема легких (КТ-2); • значительный объем/распространенность 50-75% объема легких (КТ-3); • критический объем/распространенность более 75% объема легких (КТ-4). Клинические варианты и осложнения COVID-19 Клинические варианты и осложнения COVID-19: • инаппарантная; • острая респираторная вирусная инфекция легкого течения; • вирусное поражение легких без дыхательной недостаточности; • вирусное поражение легких с дыхательной недостаточностью. По наличию осложнений: • с осложнениями (острый респираторный дистресс-синдром - ОРДС, сепсис, септический шок, тромбоз артерий, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и др.). Примеры формулировки диагноза: 1. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма. Двустороннее вирусное поражение легких (КТ-2). 2. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (вероятная), тяжелая форма. Двустороннее вирусное поражение легких (КТ-3), ОРДС, острая дыхательная недостаточность. Кодировка: U07.1 - Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием). U07.2 - Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, лабораторные данные неубедительны или недоступны). Лечение пациентов с COVID-19 Этиотропная терапия Препаратами, обладающими активностью в отношении вируса SARS-CoV-2, являются фавипиравир и рамдесивир. Этиотропная терапия новой коронавирусной инфекции наиболее целесообразна в фазу репликации вируса - в первые 5 сут заболевания, у пациентов с факторами риска тяжелого течения COVID-19. Фавипиравир доступен в таблетках по 200 мг (для пациентов массой тела менее 75 кг по 1600 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее по 600 мг 2 раза в сутки в течение 9 дней; для пациентов с массой тела от 75 до 90 кг по 2000 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза в сутки в течение 9 дней; для пациентов с массой тела более 90 кг по 2400 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 9 дней. Низкомолекулярные гепарины Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в лечебных дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам с поражением легких (при отсутствии противопоказаний - продолжающееся кровотечение, снижение количества тромбоцитов ниже 25х109/л, первичное нарушение гемостаза). В случае недоступности НМГ возможно использование нефракциониро-ванного гепарина. При отсутствии возможностей к применению НМГ могут использоваться пероральные антикоагулянты - апиксабан 5-10 мг/сут и ривароксабан 15-20 мг/сут. Глюкокортикостероиды ГКС являются препаратами первого выбора для противовоспалительного лечения пациентов с признаками «цитокинового шторма». Для лечения COVID-19 легких форм использовать ГКС не рекомендуется. Показанием для применения ГКС является сохраняющаяся лихорадка выше 38°С в течение 3-5 дней Алгоритм действий врача при приеме пациента с COVID-19 Пациент госпитализируется, минуя приемное отделение (осматривается в «красной зоне» дежурным врачом инфекционного центра). 1. Жалобы, анамнез, осмотр. 2. Пульсоксиметрия. 3. Определение тяжести по шкале NEWS (Прил. 2): • 1-4 балла (низкий риск) - коечное отделение; • 5 и более баллов - вызов реаниматолога - решение о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). 4. Общий анализ крови + лейкоцитарная формула. 5. Общий анализ мочи. 6. Биохимический анализ - СРБ, креатинин, АСТ, АЛТ, креатинфосфокиназа, глюкоза, электролиты - K, Na, определение ПКТ, ферритина, D-димера при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19. 7. ЭКГ. 8. КТ ОГК (если не выполнено на предыдущем этапе). 9. ПЦР на COVID-19 (если не выполнено на предыдущем этапе). 10. Ингаляции увлажненным О2 с потоком 5 л/мин и выше при SpO2<93%. 11. Назначение НМГ (Прил. 1). 12. Назначение противовоспалительной терапии (Прил. 3). 13. Объяснить пациенту необходимость находиться в положении на животе не менее 4 ч (прон-пози-ция). Методология: пациента следует положить на живот, предварительно поместив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму. Примечание: При ведении больного обращать внимание на выраженность гастроинтестинального синдрома (диарея, рвота), проводить мониторинг электролитов и принимать меры по коррекции водно-электролитных нарушений (Регидрон и др.). При наличии показаний назначение упреждающей противовоспалительной терапии (см. Прил. 3). Показания для перевода в ОРИТ Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев): • частота дыхательных движений (ЧДД)>30/мин; • SpO2<93% (на фоне инсуффляции О2); • PaO2/FiO2<300 мм рт. ст.; • прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии, КТ (нарастание объема поражения легочной ткани более чем на 50% через 24-48 ч); • снижение уровня сознания; • необходимость респираторной поддержки (неинвазивной и инвазивной вентиляции легких); • нестабильная гемодинамика (систолическое АД<90 мм рт. ст. или диастолическое АД<60 мм рт. ст., потребность в вазопрессорных препаратах, диурез менее 20 мл/ч); • синдром полиорганной недостаточности; • qSOFA>2 баллов; • лактат артериальной крови >2 ммоль. Критерии выписки из стационара • Нормотермия в течение 3 последовательных дней (температура менее 37,5°С); • SpO2>96%; • снижение уровня СРБ (в пределах нормальных значений или не более 20 мг/л); • тенденция к регрессу изменений по результатам КТ - отсутствие новых зон, уменьшение изменений по объему. КТ ОГК не является обязательной процедурой перед выпиской и может быть рекомендована через 1-2 мес после выписки из стационара. Пациенту после выписки необходимо соблюдать режим самоизоляции до получения двух последовательных отрицательных результатов ПЦР РНК COVID-19 (в том числе взятых при госпитализации). Алгоритм наблюдения за больным дежурной медицинской сестры (в «красной зоне») 1. Термометрия (утро, вечер). 2. Пульсоксиметрия (утро, обед, вечер, при ухудшении состояния больного). 3. Измерение АД (утро, вечер). 4. Контроль кратности стула каждые 24 ч, в случае диареи - каждые 8 ч. 5. Объем вводимой инфузионной терапии с занесением данных в карту наблюдения (за истекшие сутки). 6. Контроль выполнения пациентом прон-позиции. 7. Занесение данных о дате выполнения КТ ОГК в карту наблюдения. 8. Забор материала на COVID-19 (при указании врача). Занесение даты забора материала в карту наблюдения. 9. Выполнение врачебных назначений. Незамедлительно сообщить дежурному врачу! • В случае SpO2 (пульсоксиметрия) менее 93%. • ЧДД>25 в минуту. • Частота сердечных сокращений более 120 в минуту или менее 40 в минуту. • Систолическое АД<90 мм рт. ст. • В случае изменения уровня сознания (заторможенность, потеря сознания). • Температура тела более 39,0°С или менее 35°С. при наличии как минимум одного из следующих критериев: • снижение SpO2<93% при дыхании атмосферным воздухом; • СРБ>50 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14-й дни заболевания; • прогрессирующее поражение легких по результатам КТ; • лимфоциты <1Х109/л и/или <15%; • лейкоциты <3,0х109/л; • ферритин крови >500 нг/мл. Применяются: • метилпреднизолон в дозировке 500-1000 мг/сут внутривенно в течение 3 сут. У пациентов, требующих респираторной поддержки, после пульс-тера-пии возможен переход на пероральный прием метилпреднизолона 28-40 мг/сут (4 таблетки по 4 мг утром, 3 таблетки после обеда) до 10-го дня с последующим постепенным снижением дозировки (по 1 таблетке ежедневно начиная с обеденных) вплоть до полной отмены препарата или • дексаметазон 20-30 мг/сут внутривенно в течение 3-4 дней. ГКС являются препаратами первого выбора для противовоспалительного лечения пациентов с признаками «цитокинового шторма». Наш опыт показывает, что своевременное использование ГКС позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом этапе - когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксиге-нотерапия с потоком 5-10 л/мин. На фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена. У пациентов с сохраняющимися массивными изменениями по данным КТ (участки консолидации, ретикулярные изменения) с дыхательной недостаточностью (эпизоды десатурации ниже 93% при физической нагрузке), требующей длительной окси-генотерапии, возможно применение метилпреднизолона per os в дозе 0,5 мг/кг в течение 2-3 нед с последующим снижением до полной отмены. По нашим клиническим наблюдениям данный подход демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке. Таргетная терапия Таргетную терапию ингибиторами интерлейкина -ИЛ-6 (тоцилизумабом или сарилумабом) или ИЛ-1в (канакинумабом) в комбинации с ГКС рекомендуется инициировать до развития тяжелого поражения легких с целью подавления «цитокинового шторма» и предотвращения развития полиорганной недостаточности. Показаниями для назначения тоцилизумаба, сари-лумаба и канакинумаба являются сочетание данных КТ ОГК [значительный объем поражения легочной паренхимы - более 50% (КТ-3-4) с двумя и более признаками]: • снижение SpO2; • СРБ>50 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 814-й день заболевания; • лихорадка >38°C в течение 3 дней; • число лейкоцитов <3,0х109/л; • абсолютное число лимфоцитов <1х109/л; • уровень ферритина крови >500 нг/мл; • уровень ИЛ-6>40 пг/мл. Противопоказания к назначению ингибиторов рецепторов ИЛ-6: сепсис, нейтропения менее 0,5х109/л, тромбоцитопения менее 50 тыс., повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) более 5 норм, сопутствующие заболевания с прогнозируемым неблагоприятным исходом. При среднетяжелой форме заболевания с целью подавления гипервоспаления и предотвращения развития серьезных поражений легких и других органов, обусловленных COVID-19, можно рассматривать назначение ингибиторов ИЛ-6 олокизумаба и левилимаба. Показаниями для назначения олокизумаба и леви-лимаба являются сочетание данных КТ ОГК (КТ-2-3 с двумя и более признаками): • снижение SpO2; • СРБ>30 мг/л; • лихорадка >38°C в течение 3 дней и более; • число лейкоцитов <3,0х109/л; • абсолютное число лимфоцитов <1,0х109/л. нал целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов, ступенчатую терапию. Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз более 10х109/л с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%). При стартовом планировании эмпирической антимикробной терапии пациенту с нозокомиальной пневмонией необходимо учитывать локальные микробиологические данные о наиболее часто встречающихся возбудителях и их механизмах антибиотикорезистент-ности, прогнозировать риск встречи с резистентными штаммами бактерий. Антибактериальная терапия COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат иммунные механизмы - синдром активации макрофагов с развитием «цитокинового шторма», на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия. Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ>0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз >10х109/л с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%). Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляются на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики. С целью уменьшения нагрузки на медицинский персо- Симптоматическое лечение Купирование лихорадки. Жаропонижающие препараты назначают при температуре тела выше 38,0-38,5°С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления (АД) и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол. Противокашлевые препараты: бутамират, леводро-призин, ренгалин. Мукоактивные препараты: амброксол, ацетилцистеин. Назначение мукоактивных препаратов возможно у пациентов с продуктивным кашлем (нозокомиальная инфекция, сопутствующие процессы - хронический бронхит и др.). Приложение 1 Основные схемы фармакологического лечения в зависимости от тяжести заболевания Форма заболевания Возможные варианты схем лечения* Легкие формы (без поражения легких) Симптоматическая терапия Среднетяжелые формы (поражение легких без ДН, КТ-1-2) НМГ (пероральные антикоагулянты) Симптоматическая терапия Противовоспалительная терапия: ГКС по показаниям (Прил. 3) Среднетяжелые формы (поражение легких без ДН, КТ-2-3) у пациентов старше 60 лет или с сопутствующими хроническими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение), а также при «прогрессировании процесса» НМГ Симптоматическая терапия Противовоспалительная терапия: ГКС, олокизумаб, левилимаб по показаниям (Прил. 3) Фавипиравир (назначение целесообразно, если с момента появления симптомов заболевания прошло менее 5 сут) Тяжелые формы (вирусное поражение легких с развитием ДН, ОРДС, сепсис, КТ-3-4) НМГ Противовоспалительная терапия: тоцилизумаб, сарилумаб, ГКС (Прил. 3) Фавипиравир (назначение целесообразно, если с момента появления симптомов заболевания прошло менее 5 сут) Рамдесивир (назначение целесообразно, если с момента появления симптомов заболевания прошло менее 5 сут) Симптоматическая терапия *Все препараты с назначением «вне инструкции» назначаются по решению врачебной комиссии при подписанном информированном согласии пациента на лечение! Приложение 2 Шкала оценки тяжести пациента с COVID-19 (шкала NEWS, адаптация) ФИО Дата Время: 08:00 20:00 (подчеркнуть) Параметр Балльная оценка параметра Параметр больного Балл пациента Примечание Частота дыхания за 1 мин <8 3 9-11 1 12-20 0 21-24 2 >25 3 Насыщение крови кислородом, % (пульсоксиметр) <91 3 92-93 2 94-95 1 >96 0 Необходимость ингаляции кислорода Да 1 Нет 0 АД (систолическое артериальное давление) <90 3 91-100 2 101-110 1 111-219 0 >220 3 Частота сердечных сокращений в 1 мин (пульс) <40 3 41-50 1 51-90 0 91-110 1 111-130 2 >131 3 Изменение уровня сознания Нет 0 Есть 3 Пациент с COVID-19 Подтверждено (позитивный) 0 Подозрительный 0 Маловероятно 0 Подтверждено (отрицательный) 0 Итого Указать сумму баллов больного ^ Примечание. 1-4 балла (низкий риск) - коечное отделение; 5 и более баллов (высокий риск) - вызов реаниматолога, перевод (госпитализация) в ОРИТ. Приложение 3 Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Andrei A. Zaitsev

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Moscow, Russia

Sergei A. Chernov

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Moscow, Russia

Valerii V. Stets

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Moscow, Russia

Mikhail B. Patsenko

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Moscow, Russia

Oleg I. Kudriashov

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Moscow, Russia

Vladimir A. Chernetsov

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Moscow, Russia

Evgenii V. Kriukov

Burdenko Main Military Clinical Hospital

Moscow, Russia

References

Supplementary files