Treatment and diagnostic features of odontogenic maxillary sinusitis

Full Text

Введение Верхнечелюстной синусит - воспалительный процесс, протекающий в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Природа заболевания может быть различна. Развитие патологического процесса возможно вследствие риногенных и одонтогенных причин. Синусит, длящийся более 12 нед, называется хроническим [1]. Одонтогенный верхнечелюстной синусит (ОВС) возникает в связи с распространением инфекционного процесса из полости рта, попаданием пломбировочного материала, фрагментов зубов, перфорацией дна пазухи и т.д. В наши дни доля ОВС, по данным разных авторов, может достигать 40% среди всех гайморитов [2]. Рост удельного веса заболеваемости связан не только с улучшением диагностических возможностей, но и с увеличением количества оперативных вмешательств в области альвеолярных отростков челюстей. Диагностика Точная диагностика одонтогенного синусита важна, потому что он отличается от гайморитов другой этиологии, так как имеет свою патофизиологию, микробиологию, тактику лечения. Распознать одонтогенную причину заболевания без дополнительных методов обследования зачастую невозможно. Наиболее полным и точным способом диагностики стоматогенного гайморита является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Небольшая лучевая нагрузка метода позволяет врачу не только верно диагностировать заболевание и его причины, но и в дальнейшем с помощью дополнительных контрольных снимков оценивать динамику процесса [3]. Кроме того, разрешение метода позволяет увидеть такие мелкие структуры зубочелюстной системы, как периодонтальная щель. Расширение последней свидетельствует о наличии воспалительного процесса Информация об авторах / I nformation about the authors 'Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: karpischenkos@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1124-1937 Болознева Елизавета Викторовна - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии с клиникой, мл. науч. сотр. отд. оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: bolozneva-ev@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-0086-1997 Карпищенко Елена Сергеевна - аспирант, ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: eskstom@gmail.com; ORCID: 0000-0002-1777-5473 'Sergey A. Karpishchenko - D. Sci. (Med.), Prof., Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: karpischenkos@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1124-1937 Elizaveta V. Bolozneva - Cand. Sci. (Med.), Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: bolozneva-ev@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-0086-1997 Elena S. Karpishchenko - Graduate Student, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: eskstom@gmail.com; ORCID: 0000-0002-1777-5473 в тканях пародонта, что может являться причиной синусита. Классическими симптомами ОВС являются односторонняя заложенность носа, ринорея, изменение обоняния, возможны головные боли, стекание по задней стенке глотки. Особых симптомов, характерных только для одонтогенного гайморита, не выявлено. Боль в области зубов верхней челюсти не может являться диагностическим критерием для постановки диагноза ОВС [4]. Болевой синдром может возникать вследствие изменения давления в верхнечелюстных пазухах из-за прогрессии воспалительного процесса. В таких случаях болевая реакция зубов будет являться вторичным симптомом заболевания. Лечение Тактика лечения одонтогенного синусита отличается от синуситов других этиологий. Гайморит, вызванный попаданием инородного тела (пломбировочного материала, фрагмента зуба, имплантата и т.д.), требует обязательного удаления последнего из полости пазухи для предупреждения распространения инфекционно-воспалительного процесса на смежные органы и ткани. Гайморит, вызванный распространением инфекционного процесса из периапекальных тканей на слизистую пазухи, для успешного лечения требует удаления причинного зуба, выполнения зубосохраняющего консервативного лечения в сочетании с гайморотомией и т.д. Существует несколько оперативных доступов к верхнечелюстной пазухе: операция по Калдуэллу-Люку, эндоскопический трансназальный подход с доступом через нижний и/или средний носовой ход. Современная модификация гайморотомии через переднюю стенку пазухи не предполагает полное удаление слизистой пазухи, а только эрадика-цию патологического содержимого и измененных тканей. Безусловно, принято считать, что функциональная синусо-хирургия, предложенная Мессерклингером и Штаммберге-ром во второй половине XX в., является наиболее физиологичной, потому что доступ формируется в области естественного соустья. Однако оперативное лечение различных патологий верхнечелюстных пазух с доступом через переднюю стенку пазухи проводится и по сей день. Доступ к пазухе через нижний носовой ход признан и применяется многими челюстно-лицевыми хирургами и оперирующими оториноларингологами. Практически невозможно получить орбитальные осложнения, используя этот метод. Некоторые авторы описывают рециркуляцию слизи верхнечелюстного синуса после гайморотомии через нижний носовой ход при сохранении стойкого соустья [5]. Экспериментальных доказательств этому в литературе не представлено. В некоторых случаях даже при сохранении стойкого сообщения синуса с полостью носа через определенный временной промежуток происходит полное рубцевание операционного окна в нижнем носовом ходе [6]. Стоит отметить, что не во всех случаях обязательно накладывать стойкое соустье в нижнем носовом ходе. Иногда достаточно создать временное операционное окно. До сих пор не существует однозначных критериев выбора хирургического доступа к максиллярному синусу. Каждый хирург основывается на своих знаниях, умениях и опыте. Перфоративные синуситы Отдельно рассматриваются перфоративные верхнечелюстные синуситы. По данным авторов, их доля среди всех одонтогенных гайморитов может достигать 75%. Наиболее часто перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникает во время удаления верхних моляров. В случае возникновения сообщения полости рта и пазухи хирург должен сделать все возможное для его устранения. Часто перфорации диаметром менее 5 мм спонтанно рубцуются. Перфорации более 5 мм требуют хирургического вмешательства. Хирург Рис. 1. Данные КЛКТ пациента №1. Фрагмент зуба (отмечен перекрестьем) в просвете верхнечелюстной пазухи. может использовать различные слизисто-надкостничные лоскуты из области преддверия полости рта, неба, мобилизацию комка Биша. Применение саморассасывающихся коллагеновых материалов также благоприятно сказывается на заживлении в области перфорации. Удаления зубов верхней челюсти, выполняемые в острую фазу воспаления, будут предрасполагать к возникновению перфорации, а ее закрытие до купирования воспалительной реакции не всегда возможно [7]. В случае возникновения перфорации и несвоевременных ее диагностики и лечения, несоблюдения пациентом рекомендаций возможно формирование стойкого сообщения полости рта с пазухой или ороантрального свища. Со стороны полости рта свищевой ход выстлан многослойным плоским эпителием, со стороны синуса - мерцательным. В области свищевого хода в верхнечелюстной пазухе возможна метаплазия эпителия через 3-4 мес существования свища [8]. Клинический опыт В клинике оториноларингологии с января по июль 2020 г. проведено лечение 109 пациентов с верхнечелюстными синуситами. Из них 33% - с ОВС. Всем пациентам выполнялась КЛКТ для уточнения возможных причин заболевания, анатомии синуса, степени распространения заболевания. У 17 пациентов обнаружены инородные тела синусов, в том числе с признаками грибковых тел. Всего 10 пациентов имели рентгенологические признаки хронического синусита (кистоподобное образование в полости синуса в области зубов верхней челюсти с признаками периапекального инфекционного процесса, проведенного ранее эндодонтического лечения). Всего 6 пациентов поступали в отделение с клиническими признаками острого или обострения хронического синусита, 36 пациентам проведено оперативное лечение эндоскопическим трансназальным подходом с доступом через нижний носовой ход. У 6 пациентов проводилось консервативное лечение с применением системных Р-лактамных антибактериальных препаратов для купирования явлений острого воспаления. В дальнейшем эти пациенты направлены к врачу стоматологу-хирургу для устранения причины заболевания. Два пациента направлены врачом-стоматологом в день образования перфорации дна пазухи и попадания инородного тела (корень зуба) в полость синуса. Удаление зубов осуществлялось в плановом порядке, без клинических проявлений верхнечелюстного синусита. При поступлении в ЛОР-стационар активных жалоб пациенты не предъявляли. Им выполнена КЛКТ (рис. 1, 2) [9] для локализации инородных тел в полости синуса. В условиях местной анестезии Рис. 2. Данные КЛКТ пациента №2. Фрагмент зуба (отмечен перекрестьем) в просвете верхнечелюстной пазухи. проведено удаление инородных тел через нижний носовой ход с использованием ригидной эндоскопической техники, без формирования стойкого соустья. Учитывая невыражен-ность симптоматики со стороны гайморовой пазухи, отсутствие острого процесса и тяжелой сопутствующей патологии у пациентов, в послеоперационном периоде системная антибактериальная терапия не проводилась. Пациентам назначены местные деконгестанты на 1 нед, ирригация полости носа солевыми растворами, местные антибактериальные спреи на 5 дней. Оба пациента выписаны на амбулаторное лечение в день операции. Выводы 1. ОВС не обладают специфической симптоматикой. Применение современных методов лучевого исследования (например, КЛКТ) позволяет идентифицировать причину синусита и выявить его одонтогенную природу. 2. Основным в лечении одонтогенного синусита является устранение стоматогенной причины болезни. 3. Не существует критериев выбора оперативного доступа к максиллярному синусу в зависимости от заболевания, анатомии пазухи. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Sergey A. Karpishchenko

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: karpischenkos@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

Elizaveta V. Bolozneva

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Saint Petersburg, Russia

Elena S. Karpishchenko

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files