Complications of rhinosinusitis

Full Text

Риносинусит - это воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя полости носа и околоносовых пазух, в некоторых случаях распространяющееся на надкостницу и, при наличии особо патогенной агрессивной микрофлоры, на подлежащую костную ткань [1]. Риносинусит является одним из самых распространенных воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей практически во всех странах мира [2]. Число регистрируемых случаев данной патологии ежегодно увеличивается в США на 13-16%, в государствах Европы - в среднем на 10,9% (по данным литературы - от 6,9 до 27,1%), в Китае - на 8% (от 4,2 до 10,2%) [3]. В международных клинических рекомендациях European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - 2020 риносинусит подразделяют на три типа согласно течению заболевания: 1- й - острый риносинусит - воспаление полости носа и околоносовых синусов с наличием клинической картины менее 12 нед, развивающееся вследствие респираторной вирусной инфекции или обычной простуды (common cold); 2- й - рецидивирующий риносинусит - воспалительные изменения носа и параназальных синусов, возникающие 4 и более раз в течение года с наличием периодов полного отсутствия симптомов между эпизодами; 3- й - хронический риносинусит - наличие симптомов воспалительного заболевания внутриносовых структур более 12 нед без полной регрессии [4]. Информация об авторах / Information about the authors 'Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: karpischenkos@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1124-1937 Болознева Елизавета Викторовна - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии с клиникой, мл. науч. сотр. отд. оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ Во «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: bolozneva-ev@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-0086-1997 Верещагина Ольга Евгеньевна - канд. мед. наук, доц. каф. оториноларингологии с клиникой, зав. оториноларингологическим отд-нием ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: wereschagina@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-9480-6547 'Sergey A. Karpishchenko - D. Sci. (Med.), Prof., Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: karpischenkos@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1124-1937 Elizaveta V. Bolozneva - Cand. Sci. (Med.), Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: bolozneva-ev@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-0086-1997 Olga E. Vereshchagina - Cand. Sci. (Med.), Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: wereschagina@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-9480-6547 Хроническое воспаление носа и околоносовых пазух может провоцировать рост полипозных изменений слизистой оболочки (полипозный риносинусит). Наличие перманентного воспаления этой анатомической области может проходить и без наличия полипозных разрастаний - хронический риносинусит без полипов [5]. Клиническая картина риносинусита сопровождается классическими симптомами, включающими заложенность носа, затруднение носового дыхания, выделениями из носа слизистого, слизисто-гнойного характера, проявляющимися передней ринореей или постназальным затеком. Пациенты могут предъявлять жалобы на болевые ощущения или чувство давления в проекции лицевого скелета черепа, снижение или полную потерю обоняния. Перечисленные симптомы являются клиническими проявлениями как острого, так и обострения хронического воспалительного процесса синоназальной области. При своевременном лечении воспалительный процесс удается успешно купировать в течение 7-10 дней. В случаях, когда возбудитель инфекционного процесса обладает особым строением, химической структурой, антигенными свойствами, нарушена фагоцитарная и иммунная система организма, а также присутствует сложная архитектоника внутриносовых структур (искривленная носовая перегородка, буллезная средняя носовая раковина и т.д.), существует высокий риск развития осложнений [6]. Осложнения риносинуситов тесно связаны с топографической анатомией внутричерепных структур. Верхней стенкой полости носа являются нижние отделы решетчатого лабиринта, который, в свою очередь, интимно прилежит к нижней стенке лобной пазухи и клиновидному синусу. Медиальные стенки орбит являются латеральными частями этмоидального синуса, а верхняя стенка глазницы - дном фронтальной пазухи. Собственно лобная пазуха, расположенная в толще лобной кости, отделена от передней черепной ямки тонкой костной пластинкой. Практически во всех перечисленных анатомических структурах имеются определенные сообщения (в том числе дегисценции), через которые инфекция контактным путем распространяется в полость черепа и орбиту. Гематогенный путь распространения патологического процесса также играет существенную роль, особенно при развитии внутричерепных риногенных осложнений. Это связано с хорошо развитой системой венозных анастомозов. Крыловидно-небная, нижняя и верхняя глазничные, передние и задние решетчатые вены собирают кровь от полости носа и околоносовых пазух, вливаются в венозное сплетение крылонебной ямки, оттуда инфекционный процесс распространяется в орбиту через нижнюю глазничную щель и в полость черепа через lamina cribrosa решетчатой кости [7]. Основными орбитальными осложнениями являются: периорбитальный целлюлит, орбитальный целлюлит, абсцесс век, субпериостальный абсцесс, абсцесс и флегмона орбиты. Все эти осложнения могут как развиваться независимо друг от друга, так и быть этапами развития воспалительной реакции, оканчивающейся флегмоной или абсцессом глазницы. К группе риногенных внутричерепных осложнений относят следующие: риногенный серозный или гнойный менингит, арахноидит, субдуральный абсцесс, эпидуральный абсцесс, абсцесс головного мозга, тромбоз сагиттального синуса, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен головного мозга и твердой мозговой оболочки. Также среди осложнений, вызванных риносинуситами, стоит отметить гнойный дакриоцистит и опухоль Потта (Pott puffy tumor) [8]. Клинические проявления осложнений определяются их локализацией и сопровождаются симптомами гнойного ри-носинусита (острого или обострения хронического). До появления лучевых методов исследования диагноз внутричерепных и орбитальных осложнений устанавливался на основании клинической картины и анамнестических сведений переносимого воспалительного процесса синона-зальной области. Появление компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно облегчило постановку диагноза и верификации локализации патологического процесса. Большинство орбитальных осложнений хорошо поддаются адекватной медикаментозной терапии. Безотлагательное хирургическое лечение требуется при КТ-признаках скопления гнойного содержимого в проекции мозгового черепа, наличии таких проявлений, как слепота, снижение зрачкового рефлекса, снижение остроты зрения, ограничение подвижности глазного яблока, быстрое прогрессирование стадий орбитального осложнения, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 48 ч. Вероятной ошибкой диагностики при проведении КТ могут быть несвоевременная интерпретация результатов, задержка времени между выполнением исследования и прогрессированием симптомов, большим шагом срезов томографа или ограничениями его разрешения. Современные томографические аппараты обеспечивают хорошую детальную картину всех околоносовых пазух и прилежащих к ним анатомических зон. Помимо обнаружения тотального затенения причинных синусов можно визуализировать дефекты костных стенок на пути распространения инфекции. При орбитальном целлюлите отмечается отек медиальной прямой мышцы глаза, при прогрессии процесса - латеральное смещение этой мышцы, отделение надкостницы от бумажной пластинки. КТ, обладая рядом неоспоримых достоинств, к сожалению, не всегда четко позволяет оценить состояние мягких тканей. Представлены сведения об отсутствии обнаружения на серии снимков патологических изменений в головном мозге [9]. Большей специфичностью для определения локализации и степени распространения внутричерепной инфекции обладает МРТ. Особенно важен этот диагностический метод для пациентов с менингитом. Идеальным алгоритмом при подозрении на наличие внутричерепных или орбитальных осложнений является выполнение обоих диагностических методов исследования: КТ и МРТ, выполненных в кратчайшие сроки и последовательно без большого временного перерыва. Полученные результаты дополняют друг друга и позволяют сформировать полное представление о локализации, степени распространения, вовлеченности окружающих анатомических структур, а также спланировать тактику лечения. Наиболее часто при развитии осложненных форм рино-синусита показано экстренное хирургическое лечение, заключающееся в дренировании очага инфекции. В прошлом веке наиболее предпочтительным способом оперативного вмешательства являлась радикальная операция на околоносовых синусах. К сожалению, такие травматичные доступы, хоть и обеспечивали достаточную санацию, приводили к деформациям лицевого скелета черепа, кожным рубцам, вторичным невралгиям (за счет вовлечения в рубцовый процесс I и II веток тройничного нерва). Активное развитие эндоскопической эндоназальной хирургии доказало свою эффективность и безопасность при санирующих вмешательствах на околоносовых пазухах. Таким образом, эндоскопическая риносинусохирургия - предпочтительный метод хирургического лечения воспалительных заболеваний носа и параназальных синусов. При наличии абсцессов, локализующихся в проекции мозгового черепа, требуется проведение комплекса санирующих мероприятий совместно с нейрохирургом. С целью дополнительного контроля интраоперационного поля при ревизионных хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах рекомендуется применение навигационной станции [10]. Клинический пример Пациент К. 43 лет обратился в клинику оториноларингологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» в апреле 2020 г. с жалобами на заложенность носа, дискомфорт в проекции левой лобной пазухи и левой орбиты, смещение Рис. 1. Внешний вид пациента при госпитализации: смещение левого глазного яблока кпереди, книзу и латерально. Рис. 2. КТ и МРТ околоносовых пазух пациента: затенение ячеек решетчатого лабиринта с двух сторон, дефект верхнемедиальной стенки левой орбиты, образование фронтоэтмоидальной области слева с распространением в полость левой орбиты. левого глазного яблока кпереди, книзу и латерально, ограничение его подвижности (рис. 1). Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим полипозным риносинуситом в течение последних 15 лет. В 2016 и 2017 гг. проводилось удаление полипов полости носа полупроводниковым лазером. Также в 2017 г. выполнена эндоскопическая левосторонняя гемисинусотомия. Гистологический материал, удаленный из верхнечелюстной и лобной пазух, оказался инвертированной папилломой, морфологический материал задних синусов - полипозно измененная слизистая оболочка. В течение последующих лет 2-3 раза в год отмечал обострения риносинусита, которые успешно купировались проведением курса консервативной терапии. В феврале 2020 г. после очередного незначительного обострения отметил прогрессирующее смещение глазного яблока кпереди, книзу и латерально. Был направлен из удаленной области в федеральный центр для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения в связи с подозрением на рецидив (озлокачествле-ние) инвертированной папилломы. На КТ околоносовых пазух определялись затенение решетчатого лабиринта с обеих сторон, дефект медиальной стенки орбиты c распространением патологического компонента в полость орбиты без инвазии в окружающие ткани. Результаты МРТ околоносовых пазух с внутривенным контрастированием сравнимы с результатами КТ, дополнением явилось отсутствие накопления контраста патологическим образованием в области решетчатого лабиринта и левой орбиты. Плотность патологического субстрата составила +20-+30 единиц Хаунсфилда (рис. 2). После проведения дообследования лабораторных показателей, оценки соматического статуса пациента нами была выбрана следующая тактика: хирургическое лечение в объеме эндоскопической эндоназальной левосторонней фронтоэтмоидотомии под контролем навигационной системы в условиях общей анестезии. В ходе оперативного вмешательства после деликатного вскрытия клеток решетчатого лабиринта слева визуализирована плотная фиброзная капсула в области базальных отделов фронтального синуса. При рассечении данной структуры получено обильное количество густого гнойного содержимого (около 30 мл). Выполнено широкое дренирование полости абсцесса, глазное яблоко во время вмешательства сместилось внутрь орбиты в свое физиологическое положение. Завершающим этапом явилась ревизия лобной пазухи - патологического содержимого, «плюс»-ткани обнаружено не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациенту проведен курс системной антибактериальной терапии (амоксициллин/клавулановая кислота, метронидазол), про-тивоотечной (дексаметазон), местной противовоспалительной терапии (рис. 3). На 8-е сутки пациент переведен на амбулаторное лечение. Рис. 3. Вид пациента на 8-е сутки после хирургического лечения: симметричные глазные яблоки, отсутствие ограничения подвижности левого глаза. Рис. 4. Снимок с экрана навигационной станции: режим совмещения КТ и МРТ с применением дополнительной функции измерения патологического субстрата. Способом дополнительного интраоперационного контроля была выбрана современная электромагнитная навигационная станция. Это оборудование позволило совместить результаты КТ и МРТ, что улучшило визуализацию причинной области и образования (рис. 4). Кроме того, навигационная система позволяет осуществлять фотофиксацию интраоперационных ключевых моментов, что является доказательной базой адекватного проведения хирургического лечения. Эндоскопическая эндоназальная риносинусохирургия является способом выбора хирургического лечения патологий околоносовых пазух как при воспалительных заболеваниях (острых и обострении хронических), так и при различных новообразованиях. Формированию абсцесса орбиты у пациента способствовало возникшее ранее очередное обострение хронического риносинусита. Неяркая клиническая картина развития гнойного процесса фронтоэтмоидальной области, вероятно, обусловлена сильной системной антибактериальной терапией. Результаты КТ и МРТ не смогли полностью точно предоставить ответы на вопросы по структуре новообразования в проекции орбиты. Это может быть связано с довольно плотной структурой гнойного содержимого и отсутствием четкой границы капсулы абсцесса. Выводы 1. Применение навигационного оборудования полезно и необходимо при проведении повторных эндоскопических хирургических вмешательств на структурах носа и параназальных синусов (отсутствие классических ориентиров), особенно при развитии осложнений воспалительного процесса, в случае наличия новообразований (с целью максимальной верификации полного удаления неоплазии). 2. Эндоскопическая эндоназальная риносинусохирургия -адекватный метод оперативного лечения патологии синоназальной области, обладающий достаточными эффективностью и безопасностью в руках опытного хирурга-оториноларинголога, даже с наличием осложнений, выходящих за границы одного анатомического региона. 3. При развитии осложненных форм инфекционных воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух необходимо проведение обоих способов лучевой диагностики (КТ и МРТ). Эти исследования дополняют друг друга и позволяют составить максимально полное представление о состоянии обследуемой области. Авторы выражают благодарность всему коллективу кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» за эффективную высококвалифицированную работу, позволяющую в кратчайшие сроки обеспечить полный комплекс лечебно-диагностических мероприятий. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Sergey A. Karpishchenko

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: karpischenkos@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

Elizaveta V. Bolozneva

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Saint Petersburg, Russia

Olga E. Vereshchagina

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files