Topical therapy in the treatment of patients with acute rhinosinusitis in adults

Full Text

Введение Одним из наиболее распространенных острых заболеваний верхних дыхательных путей среди взрослых является острый риносинусит (ОРС), который диагностируется в странах Европы от 1 до 5% [1], в Соединенных Штатах Америки - у 16% населения [2]. В России данное заболевание регистрируется от 6 до 15% и составляет около 10 млн случаев в год [3, 4]. В Москве заболеваемость ОРС составляет 1420 случаев на 100 тыс. взрослого населения [5]. Для ОРС характерна сезонность: заболеваемость растет осенью, зимой и ранней весной и значительно снижается в теплое время года. В мире отмечается тенденция к увеличению обращений пациентов с острым и хроническим риносинуси-том в амбулаторной практике, а затраты на лечение ложатся тяжким бременем на систему здравоохранения [6-8]. ОРС определяют как острое воспалительное заболевание слизистых оболочек носа и околоносовых пазух, вызываемое вирусами или бактериями, продолжительность которого не превышает 4 нед [4, 9-11]. ОРС, как правило, возникает в результате вирусной инфекции, которая попадает Информация об авторах / Information about the authors 'Старостина Светлана Викторовна - д-р мед. наук, проф., ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: starostina_sv@inbox.ru ORCID: 0000-0002-7165-1308 Сивохин Дмитрий Алексеевич - клин. ординатор, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: dr.sivokhin@gmail.com; ORCID: 0000-0001-7341-1167 'Svetlana V. Starostina - D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: starostina_sv@inbox.ru ORCID: 0000-0002-7165-1308 Dmitrii A. Sivokhin - Clinical Resident, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: dr.sivokhin@gmail.com; ORCID: 0000-0001-7341-1167 в околоносовые пазухи из полости носа через естественные соустья, т.е. не может протекать изолированно [5, 12]. Развитие воспалительного процесса сопровождается активным выбросом провоспалительных медиаторов, деструкцией мерцательного эпителия, развитием отека, что приводит к инактивации мукоцилиарного транспорта и нарушению аэрации синусов [13]. Острый вирусный риносинусит (ОВРС) встречается в 90-98% случаев [12] и в 0,5-2% переходит в бактериальную форму [14]. Увеличение антибиотикорезистентных штаммов бактерий [15], рост числа вирусных и аллергических заболеваний повышают уровень заболеваемости риносинуситами, а неадекватное лечение воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух приводит к увеличению хронических процессов [16, 17]. В данном обзоре мы представляем наиболее актуальную информацию о вирусных и бактериальных синуситах, критерии дифференциальной диагностики риносинуситов, а также принципы местной терапии в лечении больных с данной патологией. Аналитический обзор В развитии ОВРС чаще всего задействованы ринови-русы, аденовирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и вирусы парагриппа. Концентрация специфических антител в слизистой оболочке крайне низка ввиду проникновения вируса внутрь эпителиоцитов, где и происходит его размножение, запускаются каскады иммунного ответа и привлечение иммунных клеток с развитием очага воспаления [18]. ОВРС в большинстве случаев протекает легко [19], продолжительностью до 10 дней, и не требует назначения этиотропной терапии, однако для улучшения качества жизни и ускорения выздоровления пациента рекомендуется назначать терапию, направленную на снижение выраженности симптомов воспаления в полости носа [20]. При среднетяжелом и тяжелом течении ОРС, присоединении бактериального компонента заболевания и во избежание возможных осложнений [21, 22] основным методом лечения пациентов является системная антибиотикотера-пия с учетом основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей и их резистентности к антибактериальным препаратам [23]. Согласно Европейским рекомендациям по риносинуситу (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps -EPOS) 2020 г., клинический диагноз ставится при наличии 2 или более симптомов, из которых обязательными являются затруднение носового дыхания и наличие выделений из полости носа или по задней стенке глотки, а дополнительными - ощущение давления или боль в лицевой области, а также снижение обоняния [24]. Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) характеризуется как минимум 3 из 5 симптомов [25]: 1) лихорадка выше 38°C; 2) вторая волна симптомов; 3) выраженная боль; 4) односторонний процесс; 5) повышение скорости оседания эритроцитов/С-реак-тивного белка, при этом характер носовых выделений имеет меньшую значимость. Основное место в дифференциальной диагностике вирусного и бактериального ОРС занимает анализ клинических данных. Одним из важных критериев при этом является длительность заболевания, в зависимости от которой, согласно EPOS 2020, различают: 1) острый синусит взрослых - характеризуется внезапным появлением 2 и более симптомов: заложенность носа, выделения из носа, давление и боль в местах проекции околоносовых пазух, уменьшение или потеря обоняния, а также наличие симптомов менее 12 нед; 2) рецидивирующий синусит - более 4 эпизодов острого синусита в год, с периодами отсутствия симптомов заболевания; 3) хронический синусит - наличие указанных симптомов продолжительностью более 12 нед [24]. При наличии перечисленных симптомов ОБРС необходимо учитывать возможные причины заболевания. К наиболее частым возбудителям ОБРС относят Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus [26]. К факторам риска ОРС относят: курение, аллергический ринит, иммунодефицитные состояния [12, 27]. В хронизации заболевания ведущую роль играют анатомические особенности: искривление перегородки носа, булла средней носовой раковины, инфраорбитальная клетка, аномалии строения крючковидного отростка, дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи и др. [28, 29]. Диагностика ОРС включает в себя анализ анамнеза пациента, стандартного оториноларингологического осмотра, клинических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных методов, а также, при необходимости, рентгенографию и компьютерную томографию околоносовых пазух. Последнюю широко рекомендуют европейские стандарты диагностики риносинуситов [24, 30]. Микробиологическое исследование мазков из среднего носового хода или пунктата воспаленной пазухи в обычных случаях при ОРС не является необходимым - этот метод применяется, как правило, с научной целью [4]. Оптимальным является проведение эндоскопического исследования полости носа и носоглотки, позволяющего оценить состояние внутрино-совых структур и выявить вовлечение в патологический процесс ближайших анатомических образований [24, 28]. Дифференциальным признаком ОБРС, вызванного типичными возбудителями (S. pneumoniae и Н. influenzae), является эффективность эмпирической антимикробной терапии. Стартовая эмпирическая терапия ОБРС включает амоксициллин внутрь 500-1000 мг 3 раза в сутки. При отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии 3 дней рекомендуется заменить амоксициллин на амокси-циллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки. Другим вариантом системной антибактериальной терапии являются пероральные цефалоспорины III поколения с высокой антипневмококковой активностью: цефуроксим аксетил 250-500 мг 2 раза в сутки, цефиксим 400 мг 1 раз в сутки, цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки [4]. Топическое лечение риносинусита необходимо назначать сразу после постановки диагноза. Согласно EPOS 2020, для местного лечения ОРС рекомендуются применение интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС), деконгестантов, промывание полости носа изотоническим раствором [24]. Орошение солевыми растворами В результате воздействия различных патогенов в полости носа и околоносовых пазух возникают воспаление слизистых оболочек, увеличение вязкости и количества носовой слизи - за счет повышения концентрации муцина [31]. Одно из первых, что могут начать применять пациенты даже самостоятельно, - орошение полости носа солевыми растворами. Это позволяет удалять с поверхности слизистой оболочки патологический секрет вместе с инфекционными агентами, различными аллергенами и пылью [31]. Элиминационная терапия способствует облегчению заложенности носа, улучшению реологических свойств слизи, восстановлению работы мукоцилиарного клиренса (повышению активности ресничек - благодаря микроэлементам Са, Ее, К, Mg, Zn и др.), снижению отека и воспаления, повышению тонуса капилляров [32, 33]. Данная процедура также позволяет улучшить проникновение последующих топических лекарств: ингаляционных ГКС или деконге-стантов [34]. Важно помнить о том, что неправильное выполнение промывания полости носа с помощью спреев, а также использование их у маленьких детей (ввиду короткой и широкой слуховой трубы) могут привести к возникновению среднего отита и ухудшить течение риносинусита. При возникновении трудностей с использованием спрея рекомендуется использовать более физиологические подходы: капли или аэрозоли [16]. Топические ГКС Длительное нарушение носового дыхания отрицательно сказывается на когнитивных процессах, нервной и сердечно-сосудистой системе. ИнГКС достоверно эффективны при ОРС и хроническом риносинусите, хроническом рино-синусите с полипами носа, а также при аллергическом рините (уровень доказательности 1b) [35]. ИнГКС оказывают мощный противовоспалительный эффект благодаря подавлению экспрессии многочисленных генов, участвующих в воспалении (ILip, IL2-IL5, IL8, IL13, IL16, IFNy, GMCSF, CSF и TNF), молекул главного комплекса гистосовместимости на дендритных клетках, моноцитах и макрофагах, а также молекул адгезии и хемокинов, при этом они не влияют на механизмы врожденного иммунитета [36] и не изменяют иммунный ответ на бактериальную инфекцию, снижают срок жизни эозинофилов и ингибируют продукцию иммуноглобулина E [37]. К тому же при подавлении экспрессии генов MUC-2 и MUC-5a снижается образование слизи, несколько снижается отек в полости носа в результате вазоконстрикторной способности ИнГКС [36]. Последние обладают низкой системной биодоступностью по сравнению с пероральными и ингаляционными кортикостероидами и показывают отличный профиль безопасности [38, 39]. Интраназальный способ введения доставляет лекарство непосредственно к органу-мишени, что создает высокую терапевтическую концентрацию. Приблизительно 30% введенной дозы оседает в носу, остальные 70% подвергаются метаболизму в печени [37]. При оценке слизистой оболочки носа, подвергшейся длительному воздействию ИнГКС, не наблюдается признаков повреждения эпителия или атрофических поражений. Возможные побочные эффекты обычно ограничиваются неприятными местными реакциями, такими как раздражение, жжение в носу, чиханье, сухость в лобных частях носовой полости, кровотечение или першение в горле, однако частота этих побочных реакций сопоставима с таковыми при приеме плацебо [35, 40]. В двойном слепом рандомизированном исследовании E. Meltzer и соавт. (2005 г.) показаны более высокая эффективность и значительное улучшение симптомов при применении ИнГКС по сравнению с амоксициллином по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней или соответствующее плацебо [41]. Отсутствие в необходимости использования антибактериальной терапии при применении ИнГКС может улучшить результаты и потенциально снизить ненадлежащее использование антибиотиков [42]. Большое количество рандомизированных исследований показало, что ИнГКС могут применяться в качестве монотерапии при легких и среднетяжелых формах и как адъювантное средство к системному антибактериальному лечению ОРС при среднетяжелых и тяжелых формах [43, 44]. Деконгестанты При выраженном отеке и нарушении естественного пассажа из околоносовых пазух местно применяют симпато-миметики (деконгестанты) - ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин, тетризолин и фенилэфрин. Большинство сосудосуживающих препаратов по механизму действия является а-адреномиметиками: могут воздействовать как на а1-, так и а2-рецепторы в стенках кровеносных сосудов, благодаря чему происходят повышение тонуса, сокращение кавернозной ткани носовых раковин. Последнее приводит к увеличению пространства в носовых ходах, улучшению носового дыхания и отхождению патологического отделяемого из околоносовых пазух. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях отмечено статистически значимое по сравнению с плацебо уменьшение субъективных симптомов назальной обструкции уже после одной дозы деконгестантов, что подтверждалось и существенным снижением резистентности носовой полости [45]. При выборе деконгестанта рекомендуется назначать препараты в виде дозированного аэрозоля длительного действия - ксилометазолин или оксиметазолин, так как продолжительность их терапевтического эффекта достигает 8-12 ч, вследствие чего потребность в слишком частом использовании и риск развития медикаментозной зависимости существенно ниже [4]. Во избежание «высушивающего» побочного эффекта важным является использование средств, содержащих вместе с действующим веществом увлажняющие компоненты, способствующие более равномерному распределению действующего вещества на поверхности слизистой оболочки носа. Наиболее часто применяемыми деконгестантами являются спреи линейки Отривин, содержащие ксилометазо-лина гидрохлорид или оксиметазолина гидрохлорид [46]. Препараты Отривин 0,1 и 0,05% Увлажняющая формула на основе оригинального ксилометазолина имеют сбалансированное для полости носа значение pH и хорошо переносятся пациентами с чувствительной слизистой оболочкой, а оптимальное сочетание местного вазоконстрикторного и увлажняющего (за счет вспомогательных ингредиентов) действия позволяет уменьшить симптомы сухости и раздражения слизистой оболочки полости носа [47]. Отривин 0,1% Увлажняющая формула высокоэффективен при выраженном отеке в полости носа: действие наступает через 2 мин после применения и продолжается до 12 ч; От-ривин 0,05% для детей разрешен к применению с 2-летнего возраста по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход до 3 раз в сутки, детям от 6 до 11 лет - можно увеличить до 2 впрыскиваний в каждый носовой ход. Отривин 0,1% Увлажняющая формула применяется с 12-летнего возраста по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход, не чаще 3 раз в день. Последний прием препарата рекомендуется непосредственно перед сном. Кроме того, в линейку входит Отривин 0,1% Ментол: входящие в его состав вспомогательные компоненты ментол и эвкалипт дополнительно охлаждают слизистую оболочку полости носа и дают ощущение свежести1. Формула Отривин Комплекс помимо ксилометазолина содержит второй активный компонент - антихолинолитик -ипратропия бромид, уменьшающий ринорею2. Препарат Отривин Экспресс с ароматом ментола содержит другой де-конгестант - оксиметазолина гидрохлорид и действует уже через 25 с, облегчая симптомы на срок до 12 ч3. Следует отметить, что применение деконгестантов более 10 дней может приводить к развитию медикаментозного ринита. Происходят снижение количества а-адренорецеп-торов на поверхности мембран клеток, угнетение эндогенной продукции норадреналина, снижение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов полости носа к Отривин Отривин Отривин ЭКСПРЕСС ЭКСПРЕСС 25с КОМПЛЕКС Индивидуальный подход к вашему насморку Отривин ДЕТЯМ4 5 6 Отривин ИЕНТОЛ_ МЕНТОЛ7 Отривин НШАНЩНИЩАЯ ФСРИтГ.й УВЛАЖНЯЮЩАЯ ФОРМУЛА8 4. Отривин 0,1% (Ментол) модержит ментол в качестве вспомогательного компонента. Инструкция по медицинскому применению препарата. РУ П N011649/05 от 11.09.2008 5. Отривин 0,1% (Увлажняющая формула) содержит вспомогательные увлажняющие компоненты: сорбитол и гипромеллоза. Инструкция по медицинскому применению препарата. РУ П N011649/04 от 10.09.2008 PM-RU-OTRI-20-00085 АО «ГлаксоСмитКляйн Хелскер», Российская Федерация, 123112, г. Москва, Пресненская наб., д. 10, помещение III, комната 9, эт 6. Тел.: 8 495 777 98 50. Товарный знак принадлежит или используется Группой Компаний ГлаксоСмитКляйн. Отривин "Ментол" РУ П N011649/05 от 11.09.2008, Отривин 0,1% "Увлажняющая формула" РУ П N011649/04 от 10.09.2008, Отривин 0,05% "Детям" РУ П N011649/03 от 28.12.2009, Отривин Комплекс РУ Л П-002976 от 27.04.2015, Отривин Экспресс РУ Л П-004409 от 14.08.2017. МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ СОТРУДНИКОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Реклама эндогенному норадреналину, что приводит к длительному дисбалансу вегетативной иннервации слизистой оболочки носа и как следствие - отеку этих структур [48]. Данный феномен получил название «синдром рикошета». Также возможны изменения гистологического строения слизистой оболочки носа в сторону плоскоклеточной метаплазии и железистой гиперплазии [47]. В большинстве случаев рекомендуется длительность применения сосудосуживающих препаратов до 5-7 дней во избежание развития тахифилаксии и привыкания [4]. При наличии известных ранее эпизодов медикаментозного ринита длительность терапии при ОРС не должна превышать 3 дней. Заключение Своевременный и рациональный подход к местной терапии ОРС позволяет на самых ранних стадиях заболевания значительно улучшить качество жизни пациента, ускорить его выздоровление, а также избежать хронизации заболевания и его осложнений. При выраженной обструкции носовых ходов быстрый и продолжительный эффект обеспечивает использование назальных дозированных спреев линейки Отривин. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Svetlana V. Starostina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: starostina_sv@inbox.ru
Moscow, Russia

Dmitrii A. Sivokhin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files