Distal arthrogryposis type 5 - arthrogryposis with ophthalmoplegia, polyneuropathy. Case Report

Full Text

Представляется клинический случай пациентки с дистальным артрогрипозом 5-го типа - артрогрипозом с офтальмоплегией, который сочетался у больной с полиневропатией. Под нашим наблюдением находилась больная 27 лет, которая поступила в отделение неврологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» с жалобами на невозможность поднять глаза вверх, небольшой птоз век, постоянную зябкость рук, периодические покалывания в ногах, снижение памяти, рассеянность, повышенную раздражительность, снижение зрения, ограничение движений в кистях и стопах. Родилась с массой тела 3900 г с косоглазием, двусторонней косолапостью. С детства наблюдается у невролога по поводу перинатальной энцефалопатии. С 22 лет отмечает нарушение зрения. Диагностирована частичная атрофия зрительных нервов. При осмотре отмечался необычный фенотип. У больной был энофтальм, атрофия крыльев носа, небольшой птоз век, сходящееся косоглазие, ограничение движений, неполное разгибание в пальцах кистей и стоп, гипотрофия мышц кистей и стоп. Также наблюдалось ограничение движений в правом голеностопном суставе. В неврологическом статусе выявлено ограничение движений глазных яблок вверх и кнаружи. Были снижены коленные и ахилловы рефлексы. Отмечено нарушение чувствительности в конечностях по полиневритическому типу. Больная не могла стоять на пятках. В позе Ромберга была устойчива. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняла точно. На магнитно-резонансной томограмме головного мозга патологии не выявлено. Кариотип 46, ХХ (нормальный женский кариотип). Проведена электронейромиография. Скорости проведения по срединному нерву справа составили 63,5 м/с, слева 48,4 м/с, по большеберцовому нерву 55,6 м/с. На электрокардиограмме выявлена неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Было проведено исследование функции митохондрий. Для оценки тканевого дыхания (дыхательной цепи митохондрий) и других видов обмена в митохондриях проводили цитохимический анализ лимфоцитов в периферической крови по методу A. Pearse в модификации Р.П. Нарциссова [1]. Оценивали активность 4 ферментов митохондрий, участвующих в углеводном обмене (лактатдегидрогеназа -ЛДГ), обмене аминокислот (глутаматдегидрогеназа), обмене жирных кислот (а-глицерофосфатдегидрогеназа - а-ГФДГ) и II комплексе дыхательной цепи митохондрий (сукцинатдегидрогеназа - СДГ). Ферментативная активность митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической крови при использовании этого метода выражается в гр./лимфоцит, что соответствует среднему числу гранул продукта цитохимической реакции. У обследуемой больной определено легкое снижение активности СДГ (18 гр./лим-фоцит при референсных значениях 18,5-19,0 гр./лимфо-цит). Более значительно была снижена активность фермента а-ГФДГ (8,3 гр./лимфоцит при референсных значениях 9,0-12,0 гр./лимфоцит). Активность глутаматдегидрогеназы была в пределах нормальных значений (9,1 гр./лимфоцит при референсных значениях 9,0-12,0 гр./лимфоцит). Отмечено повышение активности ЛДГ (17,9 гр./лимфоцит у больной при референсных значениях 10,0-17,0 гр./лимфоцит). Таким образом, у больной отмечался необычный лицевой фенотип. Имеющиеся контрактуры пальцев кистей и стоп с мышечной гипотрофией в данной локализации являются проявлением дистального артрогрипоза. Отмечалась офтальмоплегия. Выявлена аксональная полиневропатия. При исследовании функции митохондрий определено нарушение в дыхательной цепи и в жировом обмене митохондрий, что является показанием для назначения энерготропных препаратов (коэнзима Q10 и карнитина). С учетом фенотипических особенностей и результатов исследования диагностирован дистальный артрогрипоз 5-го типа (артрогрипоз с офтальмоплегией), который сочетался у больной с полиневропатией. Выявлены вторичные митохондриальные нарушения. Дистальный артрогрипоз - это группа аутосомно-доминантных заболеваний, при которых в основном поражаются дистальные отделы конечностей. Отмечаются врожденные контрактуры двух и более областей тела без первичного неврологического или мышечного поражения. Выделяют несколько вариантов дистального артрогрипоза. Дистальный артрогрипоз, тип 5 (OMIM 108145, Международная классификация болезней Q74.3) - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся офтальмоплегией и другими поражениями со стороны глаз [энофтальм, эпикант, блефарофимоз, гиперметропия, птоз век, синдром Duane (врожденное косоглазие с ограничением движений глазных яблок кнаружи), пигментная ретинопатия, страбизм, астигматизм, кератоконус]. Отмечаются высокое небо, возможно ограничение открывания рта. Могут быть ограничения движений позвоночника. Характерны врожденные контрактуры пальцев рук, длинные пальцы, отсутствие сгибательных фаланговых складок, плохое формирование кожного рисунка подушечек пальцев рук, ограничение разгибания в лучезапястных суставах, камптодактилия, клинодактилия, двусторонняя полая стопа. У больных наблюдается снижение мышечной массы, особенно нижних конечностей, мышцы плотные на ощупь. Выявляется рестриктивная болезнь легких. Интеллект сохранен. У некоторых больных снижены или отсутствуют коленные и ахилловы рефлексы. Заболевание обусловлено мутацией в гене PIEZIO2, кодирующем механочувствительный ионный канал, нарушение функции которого приводит к плейотропному (влияние одного гена на несколько фенотипических признаков) действию на суставы, глазные мышцы, функцию легких, развитие костей [2]. В представленном наблюдении наряду с типичными проявлениями заболевания (контрактуры кистей и стоп, офтальмоплегия, птоз век, нарушение зрения) выявлена полиневропатия с нарушением чувствительности по полиневритическому типу. В проведенном исследовании активности митохондриальных ферментов лимфоцитов периферической крови определено легкое снижение активности фермента СДГ, входящего во II комплекс дыхательной цепи митохондрий. При нарушении активности этого фермента для назначения используют коэнзим Q10 (убихинон), который почти не проникает через гематоэнцефалический барьер из-за длинной боковой изопреноидной боковой цепи, или препарат идебенона, который легко проникает через гематоэнцефалический барьер из-за короткой боковой изопреноидной цепи. Суточная потребность в коэнзиме Q10 составляет 500 мг. Препараты коэнзима Q10 назначают обычно в дозе 90 мг/сут до 16:00. Более значительно была снижена активность фермента а-ГФДГ. Этот фермент участвует как в жировом обмене митохондрий, так и в дыхательной цепи (окислительное фосфорилирование). Для коррекции нарушений жирового обмена митохондрий назначают препараты карнитина, который участвует в переносе жирных кислот через мембрану митохондрий. Уровень ЛДГ у больной был повышен. Этот показатель отражает как углеводный обмен митохондрий, так и функцию дыхательной цепи (окислительное фосфорилирование). Для коррекции этих нарушений может быть назначен карнозин, который повышает работоспособность мышц при повышении уровня лактата. Наибольшая концентрация карнозина в организме содержится в мышцах и головном мозге. Таким образом, у больной с полиневропатией оказалось наследственное заболевание артрогрипоз 5-го типа. Наряду с типичными проявлениями заболевания в виде контрактур кистей и стоп, офтальмоплегии, птоза век, нарушения зрения у больной была выявлена полиневропатия, которая проявлялась не только снижением коленных и ахилловых рефлексов, но и нарушением чувствительности по полинев-ритическому типу. Были выявлены вторичные митохондриальные нарушения, что явилось основанием для назначения энерготропной терапии. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Olga P. Sidorova

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: sidorovaop2019@mail.ru
Moscow, Russia

Sergey V. Kotov

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, Russia

Natalya S. Demikova

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia

Elena V. Borodataya

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, Russia

Irina A. Vasilenko

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Moscow, Russia

References

Supplementary files