Results of treatment for ronchopathy and obstructive sleep apnea syndrome in children with adenoid hypertrophy/vegetations

Full Text

Сон - это естественное физиологическое состояние, в котором человек проводит около 1/3 своей жизни. Сложно переоценить значение сна. Всем известен тот факт, что он является важной составляющей хорошего самочувствия, способствует долголетию, улучшает настроение и позволяет снизить частоту разных заболеваний. Существующие различные инсомнии удивляют и удручают своим многообразием. И одним из актуальных вопросов, над решением которого работает современная медицина, в том числе врачи-оториноларингологи, является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Это состояние, которое проявляется храпом и периодически возникающей обструкцией верхних дыхательных путей на уровне глотки, что приводит к прекращению легочной вентиляции (при условии сохранения дыхательных усилий), снижению сатурации, фрагментации сна и, как результат, избыточной дневной сонливости [1]. Наш организм чрезвычайно чувствителен к гипоксии, примером этому служит тот факт, что без еды человек может существовать около 1 мес, без воды - в среднем 7 дней, а без кислорода он не сможет находиться и 10 мин. В норме у детей не должно возникать остановок дыхания во сне. Наличие слип-апноэ в детском возрасте на фоне гипертрофированных аденоидных вегетаций является абсолютным показанием для проведения аденотомии. Нормализация носового дыхания крайне актуальна в лечении СОАС и улучшении качества сна [2], без которого ребенок не сможет полноценно развиваться (как физически, так и умственно). Нарушение носового дыхания вынуждает человека дышать через рот. Ротовое дыхание является в принципе нефизиологичным, более того, оно приводит к снижению тонуса дилататоров глотки, а также к ротации нижней челюсти и пролабированию языка кзади, что способствует сужению гипофарингеального пространства [3]. В соответствии с законом Бернулли [4] при уменьшении сечения трубки, по которой протекает жидкость или газ, скорость течения увеличивается, а статическое давление, наоборот, уменьшается. Это, в свою очередь, ведет к тому, что податливые края стенки трубки втягиваются внутрь. Данный факт служит одним из объяснений коллапса верхних дыхательных путей, приводящего к остановкам дыхания во время сна и дальнейшим неблагоприятным последствиям. Кроме того, ротовое дыхание может привести к изменению костей черепа: деформации твердого неба, перегородки носа, что в дальнейшем также формирует предпосылки для возникновения храпа и слип-апноэ. Тяжесть СОАС обусловливается количеством апноэ/ги-попноэ в час. Легкая степень диагностируется, когда индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) у ребенка составляет от 1 до 5 событий в час, если он находится в промежутке от 5 до 15 - то это средняя степень, больше 15 - соответствует тяжелому течению СОАС [5]. Согласно данным литературы, распространенность СОАС у детей составляет от 1,2 до 5,7% [6, 7]. Одним из инструментальных методов диагностики данного заболевания является полисомнография, с помощью которой производится исследование структуры сна. Во время обследования выполняется регистрация таких показателей, как храп, дыхательные движения брюшной стенки и грудной клетки, респираторный поток, положение тела, насыщение крови кислородом, электроэнцефалограмма, электрокардиограмма, электроокулограмма, электромиограмма, движения ног, и осуществляется видеозапись спящего в течение ночи. Безусловно, выполнение данного вида диагностики является достаточно неудобным для пациента, так как уснуть с большим количеством датчиков представляется непростой задачей, особенно для ребенка. Также полисомнография является довольно дорогостоящей процедурой. Кроме того, для диагностики СОАС исследование стадийности структуры сна не является необходимым [8]. Вследствие этого для выявления слип-апноэ были разработаны аппараты, регистрирующие меньший набор данных. Примером является компьютерная мониторинговая пуль-соксиметрия, благодаря которой производится длительный мониторинг насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений во время сна. Цель исследования - изучить частоту встречаемости СОАС у пациентов, поступивших в оториноларингологическое отделение Детского городского многопрофильного клинического центра высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса для планового оперативного лечения гипертрофии аденоидов, оценить влияние аденотомии на течение СОАС у детей. Материалы и методы В оториноларингологическом отделении Детского городского многопрофильного клинического центра высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса были обследованы 42 ребенка (22 мальчика и 20 девочек) в возрасте от 4 до 12 лет с гипертрофией аденоидных вегетаций 2-3-й степени, поступивших для плановой аденотомии. Ниже представлены результаты конусно-лучевой компьютерной томографии челюстно-лицевой области Sirona в сагиттальной и аксиальной проекциях (рис. 1) и эндоскопическая картина (рис. 2) ребенка с гипертрофией аденоидных вегетаций 3-й степени. Мы использовали компьютерную мониторинговую пуль-соксиметрию (компьютерный пульсоксиметр PulseOX 7500, Израиль) для выявления остановок дыхания во сне у детей Рис. 1. Конусно-лучевая компьютерная томограмма челюстнолицевой области Sirona, сагиттальная и аксиальная плоскости. Гипертрофия аденоидных вегетаций 3-й степени. Арустамян Ирина Григорьевна - канд. мед. наук, науч. сотр. ФГБУ СПб НИИ ЛОР Станчева Ольга Андреевна - мл. науч. сотр. ФГБУ СПб НИИ ЛОР, ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Irina G. Arustamyan - Cand. Sci. (Med.), Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech Olga A. Stancheva - Research Assistant, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech Рис. 2. Эндоскопическая картина аденоидных вегетаций 3-й степени. Рис. 3. Динамика изменений значений носовой проходимости до и после лечения у детей. с хроническим аденоидитом до и через 1 мес после оперативного лечения. По результатам анкетирования только у 10 (23%) детей родители отмечали остановки дыхания во сне. Однако по результатам компьютерной пульсоксимет-рии синдром апноэ сна был выявлен у 88% из всех обследованных пациентов. Для объективной количественной оценки проходимости носа мы применяли риноманометрию. Процедура является неинвазивной и безболезненной для пациента, что особенно важно при работе с детьми. Принцип работы заключается в измерении воздушного потока и градиента давления, которые создаются при физиологическом носовом дыхании пациента через маску. Передняя активная рино-манометрия проводилась детям накануне оперативного лечения и через 1 мес после него с целью оценки респираторной функции носа в динамике. Результаты После аденотомии проходимость носа у детей значительно улучшилась: с 289,26 до 467,00 мл/с (указаны средние значения), более чем у 70% обследованных носовое дыхание нормализовалось (рис. 3). Значения средней ночной сатурации и надир десатурации у детей на фоне лечения улучшились: было отмечено увеличение с 97,31% (min 95,75; max 98,26) до 97,68% (min 96,61; max 98,7) [рис. 4] и с 87,58% (min 79%; max 93%) до 91,52% (min 89%; max 96%) [рис. 5] насыщения крови кислородом соответственно. До оперативного лечения среднее значение ИАГ составляло 2,71 события в час. У большинства пациентов (n=32; 76,19%) была выявлена легкая степень СОАС, у 5 человек было обнаружено апноэ средней тяжести. Через 1 мес после аденотомии у 66,67% обследованных детей СОАС не был Рис. 4. Динамика изменений средней ночной сатурации до и после лечения у детей. Рис. 5. Динамика изменений минимальной ночной сатурации (надир десатурации) до и после лечения у детей. Рис. 6. Динамика изменений ИАГ до и после лечения у детей. выявлен. У остальных 14 пациентов средние значения ИАГ составили 1,52 события в час (рис. 6). Заключение К сожалению, не все родители замечают остановки дыхания в сне у своих детей, в то время как, согласно результатам нашего обследования, практически у 90% детей с гипертрофией аденоидов был диагностирован СОАС. На фоне улучшения носового дыхания после аденотомии, подтвержденного данными риноманометрии, было выявлено улучшение сна, что засвидетельствовали результаты компьютерной пульсоксиметрии. Со слов родителей, после выполненного оперативного лечения на фоне купирования заложенности носа у детей улучшилось настроение, повысилась концентрация внимания, нормализовался сон.

About the authors

Svetlana A. Alekseenko

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech; Mechnikov North-Western State Medical University; Rauhfus Children’s Municipal Multi-Specialty Clinical Center of High Medical Technology

Saint Petersburg, Russia

Sergey A. Karpishchenko

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: karpischenkos@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

Irina G. Arustamyan

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech

Saint Petersburg, Russia

Olga A. Stancheva

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files