Venous Thromboembolism: What's New in Treatment and Prevention"

Abstract

Prepared with the support of Pfizer.

Full Text

Канцерассоциированные тромбозы: проблема и ее решение Профессор Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Е.П. Панченко начала свой доклад с актуализации проблемы венозных тромбоэмболий у онкологических больных, подчеркнув, что основной причиной смерти у этой категории пациентов является прогрессирование онкологического заболевания, при этом второе место занимают тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - 9% и инфекционные осложнения - 9% [1]. По данным одного из последних регистров Garfield-VTE, который объединил почти 10 тыс. пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) за 2 года наблюдений, в структуре причин смерти пациентов с ВТЭО рак занимает более 50% [2]. В чем заключаются особенности лечения пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА у больных с активным онкозаболеванием? Метаанализ показал, что продленная терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) у онкологических пациентов с ВТЭО способствует уменьшению риска рецидивирующего венозного тромбоза при практически одинаковой частоте больших кровотечений в сравнении с длительной терапией антагонистами витамина К (АВК) [3]. Эти данные положены в основу рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского респираторного общества (ERS) по диагностике и лечению ТЭЛА (2014 г.): для больных ТЭЛА и раком следует иметь в виду, что лечение НМГ (подкожно, доза в зависимости от массы тела) в первые 6 мес предпочтительнее АВК [4]. Появились прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) -дабигатран, ривароксабан, апиксабан, которые продемонстрировали способность «не хуже, чем варфарин», осуществлять лечение и профилактику ВТЭО в подгруппах онкологических больных [5-7]. Первое исследование прямого сравнения НМГ (далтепа-рин) и ПОАК (эдоксабан) у онкологических больных HOKUSAI-VTE Cancer (n=1046) показало, что эдоксабан не уступает по эффективности далтепарину в снижении частоты рецидивов ВТЭО (6,5% vs 8,8% соответственно), но при этом увеличивает частоту больших кровотечений, главным образом из желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (5,6% vs 3,2% соответственно) [8]. Во втором исследовании SELECT-D (n=406), в котором сравнивали НМГ (далтепа-рин) и ривароксабан, получены аналогичные результаты: ривароксабан демонстрировал эффективность, сопоставимую с далтепарином (4% vs 11% соответственно), но также увеличивал риск больших кровотечений (6% vs 4% соответственно) [9]. Выполнено еще одно небольшое исследование ADAM VTE (n=287), показавшее, что лечение онкологических больных с ВТЭО апиксабаном приводит к снижению частоты рецидивов ВТЭО в сравнении с далтепарином (0,7% vs 6,3% соответственно), при этом апиксабан, в отличие от двух предыдущих ПОАК, не вызывает увеличения частоты больших кровотечений (0% vs 1,4% соответственно) [10]. Большое значение для клинической практики имеют результаты открытого рандомизированного исследования CARAVAGGIO, цель которого - определить, окажется ли пероральный апиксабан «не хуже», чем подкожный далтепарин, в лечении ВТЭО у онкологических больных [11]. Согласно полученным данным, апиксабан не уступал по эффективности далтепарину, частота рецидивов ВТЭО в группе апиксабана значительно ниже, чем в группе далтепарина: 5,6% (n=32) vs 7,9% (n=46) соответственно (отношение рисков - ОР 0,63, 95% доверительный интервал - ДИ 0,37-1,07; р<0,001 для «не хуже» и 0,09 для «лучше»). Основную часть рецидивов венозных тромбозов составляла ТЭЛА: 3,3 и 5,5% у больных, получавших апиксабан и далтепарин соответственно. Наряду с эффективностью «не хуже» апиксабан сопоставим с далтепарином и по безопасности: частота больших кровотечений в группах апиксабана и далтепарина составляла 3,8% (n=22) vs 4% (n=23), из них больших кровотечений из ЖКТ - 1,9% (n=11) vs 1,7% (n=10), больших не-ЖКТ-кровотечений - 1,9% (n=11) vs 2,2% (n=13) соответственно. Полученные результаты позволили сделать следующие заключения: • пероральный апиксабан оказался не хуже подкожных инъекций далтепарина при лечении ВТЭО у онкологических больных; • в отличие от ривароксабана и эдоксабана у больных, получавших апиксабан, не отмечено увеличение риска больших кровотечений, в том числе из ЖКТ; • CARAVAGGIO - самое крупное на сегодняшний день исследование, изучавшее ПОАК в лечении ВТЭО у онкобольных; • результаты исследования увеличивают долю больных с ракассоциированным тромбозом, которые могут лечиться ПОАК, включая больных с раком ЖКТ; • есть все основания полагать, что рекомендации ESC и ERS по диагностике и лечению ТЭЛА (2019 г.) будут обновлены за счет добавления апиксабана в перечень ПОАК, применение которых рекомендовано при ракассоциированных ВТЭО. Оптимизация стратегии длительной антикоагулянтной терапии венозных тромбоэмболических осложнений Профессор ФГБОУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» И.С. Явелов посвятил свой доклад проблеме применения длительной антикоагулянтной терапии (АКТ) у больных с ВТЭО, у которых отсутствуют злокачественные новообразования. Докладчик напомнил слушателям основные принципы современного подхода к лечению ТГВ/ТЭЛА: длительность лечения острого эпизода составляет 3 мес, после чего принимается решение либо о прекращении АКТ, либо о переходе к продленному (extended) лечению с целью вторичной профилактики ВТЭО, продолжительность которого для каждого пациента устанавливается индивидуально, с учетом рисков рецидива и кровотечений. В 2019 г. ESC обновило рекомендации по ТЭЛА, предложив новую шкалу стратификации риска рецидива ТЭЛА [12]. Поскольку риск развития рецидива у проксимального ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА практически одинаковый, эту шкалу можно использовать и для данной патологии. Согласно этой шкале, самый низкий (<3% в год) риск рецидива венозного тромбоза имеют пациенты с крупными факторами риска исходных ТГВ/ТЭЛА, действие которых прекратилось (например, операция под общим наркозом >30 мин, травма с переломами). С учетом этого в рекомендациях ESC по ТЭЛА [12] 2019 г. и рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) [13] 2016 г. записано, что больным с проксимальным ТГВ/ТЭЛА, связанным с крупным транзиторным фактором риска, рекомендуется прекратить прием антикоагулянтов после 3 мес. На другом конце шкалы находятся больные с очень высоким (>8% в год) риском развития рецидива ВТЭО -это пациенты со злокачественными новообразованиями, антифосфолипидным синдромом, повторным эпизодом ТГВ/ТЭЛА в отсутствие крупных преходящих/обратимых факторов риска. У данной категории больных риск рецидива ВТЭО сохраняется неопределенно долго, и на сегодняшний день им рекомендован длительный (вероятно, пожизненный) прием антикоагулянтов [12]. Промежуточное положение («серая зона») занимает разнородная группа больных со средним (3-8% в год) риском рецидива ВТЭО, которая включает больных с преходящими/обратимыми факторами риска с <10-кратным риском развития ТГВ/ТЭЛА (например, госпитализация с острым заболеванием длительностью <3 дней, гормональная контрацепция), больных с незлокачественными персистирующими факторами риска (например, воспаление толстого кишечника, активное аутоиммунное заболевание) и больных, у которых не было выявляемых факторов риска. У всех категорий больных «серой зоны» следует рассмотреть неопределенно долгое применение ПОАК [12]. Имеются исследования, в которых сравнивали ПОАК в раннем лечении проксимального ТГВ/ТЭЛА со стандартной терапией с переходом на АВК [14-18]. В этих исследованиях апиксабан (AMPLIFY) [14] и ривароксабан (EINSTEIN-DVT и -PE) [15, 16] могли назначать больным с 1-го дня АКТ, а дабигатран (RE-COVER I и II) [17, 18] -только после как минимум 5 сут лечения парентеральными антикоагулянтами. Результаты данных исследований показали, что по эффективности ПОАК всегда «не хуже» стандартного лечения, а по безопасности имеют дополнительные преимущества. Во всех исследованиях количество крупных кровотечений в группе ПОАК было меньше: апиксабан - ОР 69%, р<0,001, ривароксабан - ОР 46%, р=0,002, дабигатран - ОР 27%, р>0,05; ОР 40% vs варфарин, р<0,05, а в исследованиях апиксабана и дабигатрана -также меньше крупных + клинически значимых некрупных кровотечений: апиксабан - ОР 56%, р<0,001, дабигатран -ОР 38%, р<0,05. В исследовании AMPLIFY (n=5395) больные в первые 7 дней еще, как правило, получали парентеральные антикоагулянты (в основном эноксапарин), и даже в сравнении с эноксапарином частота крупных кровотечений на апикса-бане меньше. В последующем апиксабан сравнивали с АВК, и частота крупных кровотечений в группе апиксабана также меньше при как минимум равной эффективности в сравнении со стандартным подходом [14]. Таким образом, имеются доказательства, что при лечении проксимального ТГВ/ТЭЛА апиксабан безопаснее стандартного лечения - в сравнении как с парентеральными антикоагулянтами, так и АВК. Еще один важный аспект - это качество использования АВК, которое зависит от среднего времени нахождения международного нормализованного отношения в терапевтическом диапазоне (должно быть не меньше 70%). В исследовании AMPLIFY у больных с проксимальным ТГВ/ТЭЛА с наиболее качественным лечением АВК (>68%) апиксабан сохранял преимущество по безопасности (крупные кровотечения) при сопоставимой эффективности (ВТЭО/смерть от ВТЭО) [14]. При длительной терапии ПОАК больных с проксимальным ТГВ/ТЭЛА риск развития рецидивов со временем снижается, что позволило предположить, что, возможно, в отдаленной перспективе можно уменьшить дозу антикоагулянта и тем самым повысить безопасность. Эта гипотеза подтверждена в рандомизированном плацебо-конт-ролируемом исследовании AMPLIFY-EXT (n=2482) [19], которое продемонстрировало возможность назначения апиксабана в уменьшенной дозе - 2,5 мг 2 раза в сутки - при продленной АКТ без снижения эффективности лечения. Наличие группы плацебо в этом исследовании позволило оценить частоту развития рецидива ТГВ/ТЭЛА у больных, у которых раньше допускалось прекратить АКТ, которая оказалась достаточно высокой - 8,8% за 12 мес наблюдения. В то же время апиксабан существенно защищал таких больных: частота рецидивов ТГВ/ТЭЛА при лечении апиксаба-ном в полной дозе (5 мг 2 раза в сутки) составляла 1,7%, причем при уменьшении дозы апиксабана в 2 раза в отдаленной перспективе (через 6-12 мес после использования полной дозы) эффективность оставалась на прежнем уровне - 1,7%. Наряду с этим снижение дозы апиксабана позволило увеличить безопасность АКТ: частота клинически значимых некрупных кровотечений при использовании половинной дозы апиксабана ниже - 3% (ОР 1,29 [0, 72-2, 33]) и сопоставима с плацебо (2,3%), в то время как при использовании полной дозы этот показатель составлял 4,2% (ОР 1,82 [1, 053, 18]) [19]. Эти результаты дают надежду удержать больше больных на длительной многолетней (а иногда пожизненной) АКТ, если она им показана. Перипроцедуральная антикоагуляция Следующий доклад, с которым выступил профессор ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» М.И. Зямятин, посвящен чрезвычайно важной теме - правилам приема антикоагулянтов при проведении операций и травматичных процедур (перипроцедуральной антикоагуляции). Эликвис апиксабан ПРОСТОЙ ПЕРОРАЛЬНЫЙ РЕЖИМ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ВСЕХ ПОКАЗАНИЯХ1 ЭЛИКВИС®- единственный НОАК, показавший превосходство над варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий по трём показателям: снижение риска инсульта/СЭ на 21% снижение риска большого кровотечения на 31% снижение общей смертности на 11%2 Краткая инструкция по медицинскому применению препарата ЭЛИКВИС® Торговое название: Эликвис®. МНН: апиксабан. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Состав: одна таблетка содержит 2.5 мг или 5 мг апиксабана. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: - Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава; - Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих один или несколько факторов риска (таких, как инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сопровождающаяся симптомами хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II и выше по классификации NYHA). Исключение составляют пациенты с тяжелым и умеренно выраженным митральным стенозом или искусственными клапанами сердца; - Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Повышенная чувствительность к апиксабану или любому другому компоненту препарата. Активное клинически значимое кровотечение. Заболевания печени, сопровождающиеся нарушениями в системе свертывания крови и клинически значимым риском развития кровотечений. Заболевания или состояния, характеризующиеся значимым риском большого кровотечения: существующее в настоящее время или недавнее обострение язвенной болезни желудочно-кишечного тракта; наличие злокачественного новообразования с высоким риском кровотечения; недавнее повреждение головного или спинного мозга; недавно перенесенное оперативное вмешательство на головном или спинном мозге, а также на органе зрения; недавно перенесенный геморрагический инсульт; установленное или подозреваемое варикозное расширение вен пищевода; артериовенозная мальформация; аневризма сосудов или выраженные внутриспинальные или внутримозговые изменения сосудов. Нарушение функции почек с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин, а также применение у пациентов, находящихся на диализе. Возраст до 18 лет (данные о применении препарата отсутствуют). Беременность (данные о применении препарата отсутствуют). Период грудного вскармливания (данные о применении препарата отсутствуют). Одновременное применение с любыми другими антикоагулянтными препаратами, включая нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) (эноксапарин, далтепарин и др.), производные гепарина (фондапаринукс и др.), пероральные антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, дабигатран и др.), за исключением тех ситуаций, когда пациент переводится на терапию или с терапии апиксабаном или если нефракционированный гепарин назначается в дозах, необходимых для поддержания проходимости центрального венозного или артериального катетера. Врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ. Частыми нежелательными реакциями были кровотечение различных локализаций (носовые, желудочно-кишечные, ректальное, кровотечение из десен, гематурия, гиперменорея, кровоизлияния в ткани глазного яблока), кровоподтек, носовое кровотечение и гематома, анемия, закрытая травма, тошнота. Перечень всех побочных эффектов представлен в полной версии инструкции по медицинскому применению. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ. Препарат Эликвис® принимают внутрь, независимо от приема пищи. Для пациентов, которые не могут проглотить таблетку целиком, ее можно измельчить и развести (в воде, водной декстрозе, яблочном соке или пюре) и незамедлительно принять внутрь. В качестве альтернативы, таблетку можно измельчить и развести в воде или 5% водном растворе декстрозы и незамедлительно ввести полученную суспензию через назогастральный зонд. Лекарственное вещество в измельченных таблетках сохраняет стабильность в воде, водной декстрозе, яблочном соке или пюре до 4 часов. У пациентов с фибрилляцией предсердий: по 5 мг два раза в сутки. У пациентов с фибрилляцией предсердий дозу препарата снижают до 2,5 мг два раза в сутки при наличии сочетания двух или более из следующих характеристик - возраст 80 лети старше, масса тела 60 кг и менее или концентрация креатинина в плазме крови >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л). У пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (с клиренсом креатинина 15-29 мл/мин) и фибрилляцией предсердий следует применять дозу апиксабана - 2,5 мг два раза в сутки. Не принимавшим ранее антикоагулянты пациентам с фибрилляцией предсердий, которым требуется проведение кардиоверсии, для достижения антикоагуляции возможно назначение, по крайней мере, 5 доз препарата по 5 мг 2 раза в сутки (2,5 мг в сутки, если пациент подходит под критерии снижения дозы) перед проведением процедуры. Если проведение кардиоверсии требуется до назначения 5 доз препарата Эликвис, возможно применение нагрузочной дозы апиксабана 10 мг, по крайней мере, за 2 часа до проведения процедуры с последующим приемом 5 мг 2 раза в сутки (2,5 мг в сутки, если пациент подходит под критерии снижения дозы). У пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава: 2,5 мг 2 раза в сутки (первый прием через 12-24 ч после оперативного вмешательства). У пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, рекомендуемая длительность терапии составляет от 32 до 38 дней, коленного сустава - от 10 до 14 дней. Лечение тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): По 10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения определяется индивидуально с учетом соотношения ожидаемой пользы и риска возникновения клинически значимых кровотечений. Профилактика рецидивов тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): По 2,5 мг два раза в сутки после как минимум 6 месяцев лечения тромбоза глубоких вен или ТЭЛА. Отпускается по рецепту врача. Срок годности: 3 года. Регистрационные удостоверения: ЛП-002007, ЛП-001475. Подробная информация содержится в Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, перед применением необходимо знакомиться с полным текстом Инструкции. Дата версии: 31.05.2019. 1. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ЭЛИКВИС®. 2. Granger С.В. et al. N J Med. 2011; 365:981-992. ООО «Пфайзер Инновации» Россия, 123112, Москва, Пресненская наб., д. 10, БЦ «Башня на Набережной» (Блок С) Тел.: +7 (495) 287 50 00. Факс: +7 (495) 287 53 00. www.pfizer.ru Служба Медицинской Информации: Medlnfo.Russia@Pfizer.com Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer на интернет - сайте www.pfizermedinfo.ru Реклама PP-ELI-RUS-0774 19.11.2019 Известно, что у пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты, риск периоперационных осложнений, связанных с нарушением системы гемостаза, повышен. С другой стороны, отмена, например, ацетилсалициловой кислоты больным ишемической болезнью сердца в 3 раза повышает риск развития инфаркта миокарда. Более того, 2/3 всех внезапных кардиальных осложнений в периопера-ционном периоде связаны с отменой антикоагулянтов или антитромботиков. Почему так происходит? Одной из причин является то, что тактику периоперационной АКТ определяют многие врачи. Проведено исследование (опрос врачей), показавшее, что в реальной клинической практике тактику периоперационной АКТ только примерно в 1/2 случаев определяет кардиолог, в остальных случаях - врачи самых разных специальностей: врач, проводящий процедуру (36%), врач общей практики (28%), фармацевт (15%) и др. [20]. Еще одним фактором повышенного риска осложнений, развивающихся во время или после проведения операций и травматичных процедур у пациентов, принимающих антикоагулянты, является несоблюдение рекомендованных схем АКТ в перио-перационном периоде. В недавнем российском исследовании показано, что несоблюдение рекомендованных схем или увеличение сроков возобновления АКТ у больных, принимавших АКТ при проведении плановых операций, увеличивало риск развития осложнений более чем в 4 раза (отношение шансов - ОШ 4,12; 95% ДИ 1,92-7,21, р=0,024) [21]. Одной из причин несоблюдения рекомендованных схем АКТ при проведении операций является то, что в реальной клинической практике врачи зачастую отменяют любые антикоагулянты за то время до операции, за которое привыкли это делать в случае лечения варфарином, не учитывая различия в фармакокинетике между различными группами антикоагулянтов. Так, показано, что при плановом протезировании суставов врачи отменяли варфарин за 5 дней до операции в 53% случаев и ПОАК - за 5 дней до операции у каждого третьего больного [20]. Очевидно, это связано с недостатком знаний и опыта ведения таких больных. Правила безопасности при выполнении операции на фоне антикоагулянтов сегодня хорошо определены: • оценка возможности и целесообразности выполнения операции на фоне приема или отмены антикоагулянтов должна включать анализ причин их назначения, анатомических особенностей зоны вмешательств; • надо оценить риск развития ВТЭО и риск развития кровотечений. В качестве лучшего способа снижения риска геморрагических или тромботических осложнений у пациентов, получающих АКТ, предлагается ОТЛОЖИТЬ выполнение операции, если: • в течение трех предшествующих месяцев у пациента развился артериальный или венозный тромбоз (ВТО, ТЭЛА, инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака или инсульт); • в течение трех предшествующих месяцев у пациента был эпизод большого кровотечения, т.е. кровотечения, вызвавшего снижение гемоглобина более чем на 20 г/л, или потребовавшего переливания двух доз эритромассы, или представлявшего угрозу жизни. Если плановую операцию возможно отсрочить, то следует отложить ее минимум на 3 мес или, лучше, на 6 мес. При длительной АКТ риски рецидивов ВТЭО и кровотечений со временем снижаются, что показано в исследовании AMPLIFY [14]. Даже если пациенту показ ан пожизненный прием антикоагулянтов, через 6 мес он переходит на более низкие дозы, при которых, как это показано для апиксабана 2,5 мг, вероятность геморрагических осложнений приближается к плацебо. В то же время риск развития тромботических осложнений сохраняется, что необходимо учитывать, и следует вести пациента на низких дозах антикоагулянта, но не отменять его. Далее докладчик подчеркнул, что наибольшее количество ошибок связано с «мост-терапией». Следует признать, что любой переход с одного антикоагулянта на другой всегда увеличивает риск, поскольку антикоагулянты, которые используются для «мост-терапии» и для длительной АКТ -НМГ и ПОАК, - не имеют четкого лабораторного мониторинга, позволяющего определить уровень нарушений гемостаза и сохранить его при переходе с одного препарата на другой. Как показано в Регистре ORBIT-AF, переход на «мост» у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих АКТ, значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений (ОР 1,62; 95% ДИ 0,95-2,78, р=0,02), кровотечений (ОР 3,84; 95% ДИ 2,07-7,14, р<0,0001), всех серьезных нежелательных явлений (ОР 1,94; 95% ДИ 1,382,71, р<0,0001) [22]. По данным метаанализа, терапия «моста», если он начинается до операции и продолжается после операции при проведении травматических процедур, всегда увеличивает риск кровотечений, даже если не влияет на частоту тромботических событий [23]. Наиболее простая схема приема ПОАК в периоперацион-ном периоде состоит в следующем: при высоком риске развития осложнений препарат отменяют за двое суток, при низком риске - за сутки до операции; возобновляют прием препарата при низком риске - сразу после операции (независимо от функции почек для апиксабана), при высоком риске - на вторые сутки после операции, т.е. как можно раньше [24]. Эти данные представлены в многоцентровом исследовании PAUSE, которое включало 3007 пациентов с фибрилляцией предсердий, длительно принимающих ПОАК и нуждающихся в плановом оперативном вмешательстве. Больные разделены в зависимости от риска кровотечений на две группы: 1) группа низкого риска (эндоскопические исследования ЖКТ, установка кардиостимуляторов, лечение и экстракция зубов, биопсия кожи, операции при катаракте); 2) группа высокого риска (нейрохирургические, онкологические, реконструктивные и другие большие вмешательства). Антикоагулянты в группе высокого риска отменяли за двое суток, в группе низкого риска - за сутки до плановой операции/травматичных процедур. Оценивали частоту осложнений в течение 30 дней после операций. Лучшие результаты получены для ПОАК, которые принимаются 2 раза в сутки (апиксабан, дабигатран, ривароксабан). Наименьший риск развития тромботический осложнений (артериальных и венозных тромбоэмболий) наблюдался в группе апиксабан (0,19%) vs дабигатран (0,50%) и ривароксабан (0,42%) при одинаковом риске кровотечений. Для того чтобы обеспечить безопасность приема антикоагулянтов в условиях стационара, лучший способ - прописать протокол назначения антитромботической терапии, как это сделано в Центре им. Н.И. Пирогова.