Left ventricular myocardial dysfunction and parameters of ambulatory blood pressure monitoring in patients with arterial hypertension and frailty

Full Text

Актуальность Во всем мире артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему занимает лидирующие позиции как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений [1]. Многочисленные клинические исследования показали значительную взаимосвязь между старением и повышением артериального давления (АД), которая с возрастом является основным немодифицируемым фактором риска развития АГ [2]. Так, с возрастом заболеваемость АГ увеличивается в 1,5-2 раза, а в группе старше 65 лет она выявляется более чем в 1/2 случаев [3]. Структурные и функциональные изменения в процессе старения и при АГ во многом похожи, патогенетически дополняя друг друга, они усиливают негативный вклад каждого из компонентов, приводя к ускорению развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и смертности [4, 5]. Однако не столько паспортный возраст определяет в конечном итоге прогноз для жизни и здоровья. В последнее время концепция старческой астении (СА) как маркера биологического возраста приобретает большое значение в комплексной оценке факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов пожилого возраста [2]. Синдром СА представляет собой гериатрический синдром, характеризующийся возрастассоциированным снижением физиологического резерва и функций организма, нарастанием «хрупкости», зависимости от посторонней помощи [6]. Наличие СА существенно влияет на течение АГ у пожилых людей, но и сама по себе АГ может ускорить время появления СА [7]. Известно, что с увеличением возраста систолическое АД (САД) повышается, диастолическое АД (ДАД) снижается. Это приводит к увеличению пульсового АД, которое увеличивает нагрузку на левый желудочек (ЛЖ), повышая потребность миокарда в кислороде. Вероятно, эти физиологические изменения могут влиять на процесс релаксации миокарда ЛЖ, продольной систолической деформации миокарда и способствовать прогрессированию сердечной недостаточности у пожилых людей [8, 9]. В настоящее время возможности лечения АГ и сердечной недостаточности у лиц старших возрастных групп продолжают активно изучаться [10-12]. Цель исследования - проанализировать систолическую, диастолическую функцию ЛЖ, суточный профиль АД у пациентов старше 65 лет с АГ в зависимости от наличия СА. Материалы и методы Всего были обследованы 77 амбулаторных и стационарных пациентов старше 65 лет (средний возраст 79,5±7,5 года), из них 25 мужчин и 52 женщины, с наличием АГ II стадии. Длительность АГ составляла в среднем 17,2±12,0 года. Все пациенты принимали стандартную антигипертензивную терапию, включающую ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, тиазидные диуретики. Обследуемые были разделены на две группы: с наличием и отсутствием СА. В группу с наличием СА были отобраны 38 человек (из них 6 мужчин и 32 женщины). Группу без СА составили 39 человек (из них 19 мужчин и 20 женщин). В качестве критериев дифференцировки групп использовались тест «Встань и иди», динамометрия, валидизирован-ный в России опросник «Возраст не помеха», согласно Национальным клиническим рекомендациям по СА [11]. Группы были сопоставимы по индексу массы тела, степени АГ и наличию сопутствующих заболеваний. При этом среди пациентов с наличием СА преобладали женщины, и их средний возраст и продолжительность АГ были выше (табл. 1), что соответствует литературным данным [13]. Все обследуемые находились на синусовом ритме с сохранной регионарной сократимостью левого и правого желудочков. За критерии исключения были приняты наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые клапанные пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность III стадии и выше, онкологические заболевания, острые воспалительные процессы. Всем пациентам выполнялись эхокардиография (ЭхоКГ) и суточное мониторирование АД (СМАД). Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась с помощью аппарата Philips Affiniti 50 (США). При проведении ЭхоКГ использовали рекомендации EACVI и ASE 2015 г. для оценки систолической и диастолической функции ЛЖ [14]. Определяли конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ (мм), индекс КДР ЛЖ (мм/м2), конечносистолический размер (КСР) ЛЖ (мм), индекс КСР ЛЖ (мм/м2), индекс объема левого предсердия - ИОЛП (мл/м2), рассчитывали фракцию выброса ЛЖ (%) модифицированным методом Sympson. В режиме допплеровского сканирования определяли трансмитральные скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ - Е (см/с), позднего диастолического наполнения ЛЖ - А (см/с), отношение Е/А, раннедиастолическую скорость движения латеральной части митрального кольца - Em латеральное (см/с), раннедиастолическую скорость движения септальной части митрального кольца - Em септальное (см/с), Em среднее (см/с), отношение E/Em среднее, время замедления - DT (мс), максимальную скорость трикуспидальной регургитации -VTRmax (см/с), максимальный систолический транстрикуспидальный градиент давления - Pmax (мм рт. ст.), расчетное систолическое давление в легочной артерии - СДЛА (мм рт. ст.). СМАД проводилось с использованием кардиорегистратора Таблица 1. Характеристика обследуемых Показатель Без СА (n=39) Наличие СА (n=38) Мужчины (n) 19 6 Женщины (n) 20 32 Возраст, лет 75,36±6,36 83,92±6,0** Длительность АГ, годы 13,05±8,57 21,55±13,59** САД офисное, мм рт. ст. 140±20 146±81 ДАД офисное, мм рт. ст. 73±7 69±36 Индекс массы тела, кг/м2 27,4±4,1 27,9±5,5 Постинфарктный кардиосклероз (n) 2 3 Сахарный диабет 2-го типа (n) 3 4 Хроническая болезнь почек (n) 4 7 Здесь и далее в табл. 2: **р<0,01 (р - уровень значимости различий между группами). Таблица 2. Эхокардиографические показатели у пациентов с наличием и отсутствием СА Показатель Без СА Наличие СА Е/А 0,8±0,4 0,8±0,5 Е/Ет 9,7±3,7 9,4±2,5 Индекс КДР ЛЖ, мм/м2 27,2±1,2 29,6±1,2** Индекс КСР ЛЖ, мм/м2 18,4±1,4 20,3±1,2* ИОЛП, мл/м2 36,3±9,9 40,5±10,1 Фракция выброса ЛЖ, % 59,7±7,7 60,1±9,2 СДЛА, мм рт. ст. 37,9±7,5 41,4±8,9 VTRmax, см/с 277,5±9,2 294,1±9,6* Pmax, мм рт. ст. 31,4±6,7 35,1±7,2 Здесь и далее в табл. 3: *р<0,05 (р - уровень значимости различий между группами). Таблица 3. Показатели СМАД у пациентов с наличием и отсутствием СА Показатель Без СА Наличие СА Среднее САД, мм рт. ст. 128,1±17,5 131,7±20,3 Среднее ДАД, мм рт. ст. 66,4±8,1 64,9±11,1 ИВГ САД, % 24,5±32,1 34,2±31,2 ИВГ ДАД, % 2,9±6,1 5,6±12,8 Среднее САД, мм рт. ст. 113,8±22,6 122,7±22,0 Среднее ДАД, мм рт. ст. 55,6±9,5 56,0±10,6 ИВГ САД, % 33,0±39,4 53,7±38,8* ИВГ ДАД, % 2,1±6,4 3,8±15,9 ПАД за сутки, мм рт. ст. 60,0±14,9 66,4±16,8 «Кардиотехника-04-АД-1» фирмы ИНКАРТ (Россия). Измерения АД проводились с интервалом в 15 мин днем и 30 мин ночью осциллографически и с использованием тонов Короткова. За ночные часы принимался промежуток времени с 23 до 7 ч. При проведении СМАД определяли средние значения САД, ДАД в дневные и ночные часы, пульсовое АД (ПАД) за сутки, утренний подъем САД, ДАД, вариабельность САД, ДАД в дневные и ночные часы (мм рт. ст.), индекс времени гипертензии (ИВГ) САД, ДАД в дневные и ночные часы, ночное снижение САД, ДАД (%) [15]. Полученные данные анализировались с применением компьютерных программ Microsoft Excel 2010 (Microsoft, США) и Statistica для Windows 10 (StatSoft, США). Критерием достоверности служил t-критерий Стъюдента для нормального распределения и критерий Манна-Уитни (U) для распределения, отличного от нормального при уровне значимости р<0,05. Корреляционная связь определялась с помощью рангового коэффициента Спирмена (R). Значимость различий фиксировалась при уровне р<0,05. Результаты и обсуждение В ходе проведенного исследования получены данные, которые могут свидетельствовать о том, что показатели систолической функции ЛЖ в обеих группах значимо не различались между собой и находились в пределах нормальных значений, тогда как параметры диастолической функции были нарушены (табл. 2). В обследуемых группах отмечалась неоднородность диастолической дисфункции ЛЖ по степени тяжести ее проявления. Так, значимо чаще (р<0,05), в 63% случаев в группе без СА преобладал 1-й тип диастолической дисфункции ЛЖ - замедление релаксации, в группе же с наличием СА в 77% случаев регистрировался 2-й тип диастолической дисфункции ЛЖ - псевдонормальный с наличием повышения давления наполнения. Также значимое различие было выявлено в отношении показателей индекса КДР ЛЖ, индекса КСР ЛЖ и максимальной скорости трикуспидальной регургитации. При проведении СМАД показатели САД, ДАД, ИВГ рассчитывались отдельно в дневные и ночные часы, ПАД определялось за сутки (табл. 3). Как видно из представленных данных, значимые различия (р<0,05) в группах выявлены по ИВГ САД в ночные часы и были выше у пациентов с наличием СА. В обеих группах регистрировалась как изолированная систолическая АГ (ИСАГ), так и нормальные показатели САД, ДАД в течение суток. Систоло-диастолическая АГ и гипотензия были представлены единичными случаями. Отмечалась слабая тенденция к увеличению ИСАГ в группе с наличием СА (в группе без СА ИСАГ составляла 41%, в группе с наличием СА - 59%), что соответствует ранее установленным данным [13]. Механизмы регуляции АД сложны и многообразны. Так, в последнее время в большом количестве экспериментальных исследований на животных установлено гипотензивное влияние мелатонина. Мелатонин - гормон, который вырабатывается эпифизом, его продукция носит циркадный характер [16]. Можно предположить, что снижение функции эпифиза с возрастом влечет за собой преобладание ночной гипертензии в циркадной динамике АД [17]. С другой стороны, механизм преобладания симпатических влияний в ночные часы также вносит свой вклад в поддержание устойчивой САГ в данное время суток. Вероятно, этим можно обьяснить увеличение ИВГ САД в ночные часы, которое мы получили в нашем исследовании в группе пациентов с наличием СА. Несомненно, данное предположение требует дальнейшего более детального изучения. При проведении корреляционного анализа отмечалась умеренная положительная корреляционная связь между ИВГ САД в ночные часы и ИОЛП в группах с наличием СА (0,34; р<0,05) и без СА (0,40; p<0,05). В группе с наличием СА выявлены положительные корреляционные связи ИВГ САД в ночные часы с максимальной скоростью регургитации на трикуспидальном клапане (0,42; p<0,05) и с расчетным СДЛА (0,41; p<0,05). Выявленые взаимосвязи могут указывать на вклад длительности систолической гипертензии в ночные часы в формирование ремоделирования левого предсердия, а также косвенно свидетельствовать о влиянии ночной систолической гипертензии на увеличение давления наполнения и ухудшение диастолической функции ЛЖ [18]. Выводы 1. В группе больных АГ старше 65 лет без СА преобладают нарушения диастолической функции ЛЖ по типу замедления релаксации, тогда как в группе пациентов с наличием СА преобладает нарушение диастолической функции ЛЖ по типу псевдонормализации с повышением давления наполнения. 2. Особенностями суточного профиля АД больных АГ старше 65 лет с наличием СА являются более высокие значения ИВГ САД в ночные часы. 3. Увеличение ИВГ САД у больных АГ старше 65 лет с наличием СА связано с увеличением объема левого предсердия, скорости трикуспидальной регургитации и СДЛА. 4. Полученные данные могут свидетельствовать о неблагоприятном влиянии СА на прогрессирование сердечной недостаточности у больных АГ, что требует комплексного подхода с участием гериатра при ведении таких пациентов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Elena S. Fomina

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: el.fomina@bk.ru
Saint Petersburg, Russia

Viktor S. Nikiforov

Mechnikov North-Western State Medical University

Saint Petersburg, Russia

Elena V. Frolova

Mechnikov North-Western State Medical University

Saint Petersburg, Russia

Dmitrii A. Reshetnik

Nikolayevskaya Hospital

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files