Chronic heart failure 2020: new treatment options

Abstract

Full Text

В рамках Российского национального конгресса кардиологов, проходившего в Казани с 29 сентября по 1 октября 2020 г., состоялся сателлитный симпозиум «Хроническая сердечная недостаточность 2020: новые возможности терапии. Откровенный разговор», организованный при поддержке компании «АстраЗенека». После краткого вступительного слова члена-корреспондента Академии наук Республики Татарстан, доктора медицинских наук, профессора ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» А.С. Галявича с докладом «Взгляд специалиста на проблему ХСН: реалии и перспективы» выступил доктор медицинских наук, профессор Ю.М Лопатин (Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»). По его мнению, взгляд на проблему хронической сердечной недостаточности (ХСН) формируется информированностью о ней всех заинтересованных лиц ее участников - пациентов, врачей и организаторов здравоохранения, наличием адекватных клинико-диагностических алгоритмов и применением современной терапевтической тактики, включающей наиболее эффективные программы ведения пациентов и направленные на устранение симптомов, улучшение качества жизни (КЖ), сокращение сроков пребывания в стационаре, снижение числа госпитализаций, улучшение прогноза, сокращение расходов бюджета здравоохранения. Факт того, что госпитализация, а тем более повторная, повышает риск смерти пациента, стал дополнительным стимулом к поиску новых подходов в терапии больных с ХСН, направленных на снижение смертности и количества госпитализаций. Что касается проблем эффективности медицинской помощи, то крайне важным профессор Ю.М. Лопатин считает компоненты бесшовной помощи, включающие программу реабилитации и психосоциальной поддержки, ведение пациента в условиях стационара мультидисциплинарной командой специалистов; обучение пациента и его родственников, а также обязательную оценку качества оказания медицинской помощи. Реализации этих задач в немалой степени должны способствовать новые клинические рекомендации по ХСН, подготовленные Российским кардиологическим обществом в 2020 г. и адресованные специалистам практического здравоохранения. В новых рекомендациях четко обозначены как базовые классы лекарственных средств, доказавших снижение смертности и заболеваемости при ХСН, так и лекарственные средства, применяющиеся только в определенных клинических ситуациях. Но даже на фоне приема базовых средств для лечения сердечно-сосудистых (СС) заболеваний и сердечной недостаточности (СН) сохраняется риск неблагоприятного исхода. По мнению профессора Ю.М. Лопатина, нужны «новые препараты для работы с пациентами с ХСН, способные обеспечить дополнительный вклад в снижение риска сердечно-сосудистых событий», и большие ожидания связаны в том числе и с включенными в базовый перечень средств для лечения СН ингибиторами натрийг-люкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ-2). Изменению взглядов на терапию СН и новым возможностям помощи пациентам с ХСН посвящено выступление доктора медицинских наук, профессора С.В. Недогоды (ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет») «ХСН: меняем парадигму лечения. Результаты исследования DAPA-HF и их клиническое значение». По его мнению, начиная примерно с 2014 г. началось активное движение в сторону исследования новых классов лекарственных средств, действие которых потенциально могло повлиять на улучшение прогноза и изменение КЖ пациентов с ХСН. В их числе и иНГЛТ-2. То, что препараты, предназначенные для лечения сахарного диабета (СД) 2-го типа (СД 2), в составе комбинированной терапии СН могут оказывать влияние на снижение СС-риска и изменение исходов болезни, а их применение не нуждается в титровании дозы, чрезвычайно важно именно сейчас, когда в условиях пандемии и перепрофилирования стационаров, сокращения возможностей госпитализаций пациентов с СН основная активность по ведению пациентов сосредоточена на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. И поэтому любая технология лечения, которая в это сложное время не будет приводить к увеличению нагрузки на стационар и к тому же способствовать снижению риска смерти больного, может только приветствоваться и активно внедряться. Появление иНГЛТ-2 дапаглифлозина -препарата «одношагового» назначения, дозирование которого не нуждается в титровании, максимально упрощает лечение пациентов с СН в амбулаторных условиях, считает профессор С.В. Недогода. Уже в исследовании DECLARE TIMI 58 его применение статистически значимо снижало частоту госпитализаций по причине СН или СС-смерти в общей популяции пациентов с СД 2 и в подгруппе пациентов со сниженной фракцией выброса (СНнФВ). Переходя к обсуждению результатов исследования DAPA-HF - первого международного многоцентрового двойного слепого исследования в параллельных группах пациентов с СНнФВ (фракция выброса - ФВ левого желудочка <40%) с СД 2 и без него, - С.В. Недогода отметил и его дизайн, и большую репрезентативную выборку. В качестве первичной конечной точки рассматривали время до первого наступления любого из компонентов комбинированной конечной точки (СС-смерть/обращение за неотложной помощью по поводу СН). К стандартной базовой терапии пациентов добавлялся дапаглифлозин в дозе 10 мг или плацебо. Полученные результаты, по выражению докладчика, - просто «ошеломляющие»: надо пролечить 21 пациента чтобы исчезла одна первичная точка (смерть, либо госпитализация, либо обращение за неотложной помощью по причине СН), применение дапаглифлозина статистически значимо снижало риск событий первичной конечной точки на 26%. Действие дапаглифлозина развивалось очень быстро, эффективно вне зависимости от возраста участников, наличия у них предшествующих госпитализаций, индекса массы тела, не зависело от наличия СД 2 и сопутствующей терапии. По результатам Канзасского опросника, прием дапаглифлозина приводил к улучшению симптоматики и КЖ у большего, чем в группе плацебо, числа пациентов. Как показало исследование, дапаглифлозин обладает безусловными нефропротективными свойствами, основанными на внутрипочечных эффектах, в результате чего констатировано уменьшение гипертрофии, гиперплазии и воспаления, снижение гиперфильтрации, гипертензии и альбуминурии. В сравнении с плацебо прием дапаглифлозина способствовал снижению смерти от всех причин на 17%. Результаты оценки безопасности в исследовании полностью соответствуют описанному профилю, а частота случаев отмены терапии низкая. По мнению профессора С.В. Недогоды, имеющего солидный опыт работы с дапаглифлозином, -«это важнейший параметр, свидетельствующий о том, что у врача, работающего с ним, будут отсутствовать проблемы, связанные с переносимостью». Таким образом, DAPA-HF - первое исследование исходов СН, в котором изучались возможности иНГЛТ-2 дапаглифлозина для лечения СН у взрослых пациентов с СНнФВ в дополнение к стандартной терапии и, что самое главное, вне зависимости от наличия у больных СД 2. Применение этого лекарственного средства в сравнении с плацебо статистически достоверно и клинически значимо приводило к снижению риска событий, связанных с ухудшением течения СН и СС-смерти, а также позволяло уменьшить выраженность симптомов СН при добавлении к стандартной терапии. Наблюдаемые эффекты существенны и клинически значимы, причем 50% снижение риска СС-смерти и госпи-тализации/неотложной помощи по поводу СН происходило уже через 4 нед терапии Применение дапаглифлозина статистически значимо снижает риск событий ухудшения течения СН, причем оно нарастает в последующие периоды времени, а влияние на исходы не зависит от исходных характеристик пациентов (статуса СД, функции почек, возраста, симптоматики, фоновой терапии, уровня натрийуретического пептида и систолического артериального давления). Результаты исследования способствовали тому, что дапаглифлозин (препарат Форсига*) стал первым одобренным к применению в Российской Федерации селективным иНГЛТ-2 для терапии СН II-IV функционального класса (ФК) со сниженной ФВ у взрослых пациентов для снижения риска СС-смерти и госпитализаций по поводу СН. Тему эффективной помощи пациентам с ХСН продолжил доктор медицинских наук, профессор И.В. Жиров (ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии») докладом «Выбираем терапию пациенту с ХСНнФВ: от научных данных к практическим вопросам», представивший слушателям собирательный образ гипотетического пациента, страдающего ХСНнФВ, и предложивший рациональную тактику лекарственной терапии. Отмечая значимость такого важного события, как регистрация (13.07.2020) в РФ нового показания для применения дапаглифлозина, а именно СН (II-IV ФК) со сниженной ФВ, профессор И.В. Жиров отметил, что этот иНГЛТ-2 в составе комбинированной терапии ХСН может быть назначен как больному с уже установленным диагнозом СД 2, так и пациенту с предиабетом или без него. Подобная тактика позволяет достигнуть основных целей лечения, а именно -устранения симптомов ХСН и улучшения КЖ, снижения метфорв*ном, производными сульфо одтмотаиты (в там числе, в гамбинат»* сметформлхтм), тиазол идотдионамг, тнибитаралод одпетлидилпапидазы 4 ЩГ-4) (внм числе, в гамбита тит сметформлтом); агоодсям рецептаров люгапжподйтяо по* пептида-1 (ГПП-1) эввтатидом даедат тире вод ною действия в «ьбинодии с метформином; преедта** *сул*е (в там *сле, в гамбинащ* с одним иди двумя шюоиемиедкиод препарата* для гврорагьнзго приивтеодя) да* отсутствии щеквапш питатичесюго троля на донной едтит; стартовой гамбиндаовандой тарани с метформином, дай цепескбразности данной терагиг. СаирньФ диабет 2тига у взрослых тицгентов с устаю здмтымдиа гневом едяно-скуодсипт забивания иг* двумя и более фа тарами едет но-сосуд истого рига (возрасту мужтин й 55 летали й бОлетуттеицин и катите не «нее одавта фапора рт одоипвдашя, датертелтея гилертенжя, едкие) для снижения риска пходгапвацод по поводу еденной недкиючихт.(Н№ЩМ Н!; (М*|гииодыыьй мдоеппчкт ИКЛИИПЖА t павышшт ищиаидаатьная чувствительность к любода гамдотялу тредорза; сахарный диабет 1-го гита; доебептаеский кектацндсв, нарушен» фл«*и почат дай раснелот 0Ф (рОЭД стабильно менее 45мл/мин/1,73 и1, включая додешие функцт* псмектяжатс* стена* и едитатьдахт стаде почечной тедтсвтанхтц под дамменении по показан* «сахарный диабет 1 типа»; надашеоде фучщии почат омелой ститеод и терминальная стадия почечной недосютности (рОФ < ЗОмл/мод/1,73 м'), при прииатетит по датами «еодедат нвдосгатачдост» (в связи с ограничениям опытом прииенамя в клинтаеоис исследован»); наслвдствагная нагервтаммостьлатазы, дефиодггиензы ни тленво-гавензиая ьвтьабсорбодя, беремодность и период тдадаато вскдатмлгводил; датский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не изучена). С ОСПГОКНОСТЪЮ: петенечтая недосгакмность тяжелой стелет*, *фекщ« модавыделшодой системы, повышенное зимние гемапжркга. [ИННВИЕ В [ВИОД БЕИМЕШ0СП1 И ГПДОГО BOWMJ1MBAMM В связи с тем, что приметете дапатлифлозити в период беременности не изучен, даведг протизатежазод в период бдатеметнхпи. 8 случае дтинтстироводия бдаетдаодасти едтнт датап*флозином дойна быть прадаатодта Натзвкпто, дакнтпет ли датилфюзит и/иг* ао неакпвтье метаболиты в тддное молит. Целая всклочить риск для новорсяцдотьк/мгвдетодеь Дапитифдомт даотиводаказан в период сруддаго вскаодч*ва*я. ОКОТ 1РИМН1В1ИЯ И ДИЫ: йтутрь, независимо от дажбма питтод не раздавая. Саирнод диабет 2 тала. Мсноедлия: рекомаодуемат доза препарата Форма тастаттяет 10 мс один раз в сутки, ймбщедвамяедодя рвгомвуумаядаза давтарата Форсив составляет 10 мгодин раз в сутки в гамбнтацод сметформитом, производными сульфат итмтчвины (в там в гамбита т»* с иетфорьитом), тиазол идооддионодод, и ли битера ми ДТ-4 (в том чисде> в ниЛтнодии с метформином); агат истом рецапоров ГТГИ - экататидом даолот тире ван ною действия, в гамбита цод с «лфоодтинсм; даепдатеми инсултна (в тод *сге, в комбиацт* с одни или двумя тихилжемическиит даедарагами для перородьнао даммедаия). С тедью снижения одска сидоотигамт* да* совмесшсм дозн»тея* прела раса Форсита с даедараташ иг сулив им даеедтами, посытищими садимо нндати® (твлрииер, с даюизвщыи сутьфамигачевяты), может потребоваться отжег не дозы превратив икулив им даведтав, повыдиотодх едамо инсутмна. Стартовая гамбитнроводная едтит с метфортмтом: регаизтдаемая доза тдаетедта Форма отставляет 10 мг один раз в сули, доза метформина - Я» мс щит раз в суп*. 8 случае неодаеатжио татгмичкюго тратя дау «лфоодина следе увеличить. Щ2 у взреоых подпалов с усгансвшшм диапююм серданкосудисгого завоевания или даумя и бок факторами едеодтксодохо риска для отиттамя риска тоотитализацни по повода сердечной недостапмтосттресметжквядаза давтарата Форсита составляет 10 мг один ра всупот. Гвддо ■■ ии один т к римнции дма ■ДО-рг»«едж1 скнаимт 10 ■■ «доа ри в <упв. 1Ю6ОН1Е ДЕЖ1БИЕ. Крагам ofeop профиля безатаснопи. В клмгческих иалодован™ Q2 более 15000 подвалов получат* тератию даподтифтивтсии. Первичная адов безавоати и переноомхти дасводилась в зарме зодлодироводнем «визе объед»до«< додных 13 крап«ед«х (да 24 недель) ттподебо-гантродда^тли исследований, в которых 2360 дащиенгов дамнимам да тилифпЕит в дозе 10 мг и 2295 паодапов получат* плацебо. В исследовании датилифлеявта в олтошеим сердачно-сосуодстьа исходов дай Щ2 (DfCARE) 8574 па*апа получат* датилифлевит 10 мг и 8569 подачали плацебо (медиана воздействия 48 меоодев). В обща) сткжюсти аквизиция далаитифквм отставив 30623 твриенго-лег В иглвдовантм дататдтфлозина в олтоитетит едечнснсосудистых иоадж у Моденове сердечной недостаточностью оз снижен нс* фракцией вьйроса (WM-F) 2368 пациентов подачодидав71ифтозин ю мс *2368 поуати плацебо (медиа на воздействий месяц®). Популяция вктюдапа паодапов сСД2 и без нао, и пациатв с рОФ 30 мл/мин/1,73 м2. Профшъ безоиноепт достал*флозстна в исследоваодж был в целом соким до изучаемым погазаниям. кюпдо ппогтигамдо и диабетодтвэо* кегоа дздоз тлмяали тальм у паодапов с сахарным диабетом. Ноте даедсмлаты HP, отмечавшиеся в плацйо-гантро|дауасы< кданодеоис иситедованиях и да* пестрейстроди»ном прииатед*. Нт одта из на не зависела идаы даете раса. Н> клааифодирсв»од по ча статей классу своем и органов. Частота HP давдегавлена в виде оедуацей града»: мз-ь часто (гЭД,«00(217100, <1/10, нечасго(а1/1 ООО, <1/10(9, рея® (&1/10000, <1/1000), оча* редко (<1/10000) и ндаточнанй частоты (невазмакно оцедпьдо папучвиьнданшм). Инфвционтые и паразитарные забелка тис часто - вуаъаяагадц батимт и связанные с ними тедтамяе инфаодии, одфекцкя мотевьвадяцих дат»; нвтасто - вутьвовапвяыяй зуд, грнбювые инфводнонные забоеванся; тать редко - надхлиздоощй фац*т даимвкности (татрвв Фурнье). Нздшедия ш стероны обмете веществ и тигания: даень часта - лгаититвви [под пдоетдои в юмбмции с даоизвадаьии сульфатнлмочевгне им инсудоном); недаста-снижатиеОЦК, жаеда; редга-диабепвюскт* гаюацвдв (при припасами да* СД2). Надашеодя ш стороны нервной отстемы вето - галоводаужвтие. Надашеодя ш стороны жедалсмю клт ечеп траса: навета - запор, сужтсть во рту. -Ьди атия о сгорай токи и подкатать*татей: часто-адоьгочетьредко-антжнврстоеомй шве Ндаушатия со стороны косен о-мышат ной си стала и соединительной та*: часта-боь в сиге. Нарушило стерон т«т и мючаыводшдос дал*: часто-дизурия, почтрия; нечаста - имтуодн Лаборатартье и итстдаменгасьне дотые часто - дислиоддоия, нсвыиедие одадоия тематоджга, снодо» венечного клиренса даедтимна на ладонном тепе ед™*; нечаста -повыпитие ганцетлрации навиты в крови, доашатие тапвпрадам даеатитмна в крови на начальном тепееди*. Ссылка до поддаю итстдакцио: Инструкция по медаодиноода даименениюлекарсгвдотсп даеедта Форой ‘ (табле™, пдорытее сделок* ободсмвй,5 мг,ю мг). РетистрацпатноеудостевердоеЛПЧютзЗб от21Ж2014 ЙНтЙВ - хронодеоая едедося недоситмюстьот оитятной фракций выброса; d-едечно-скуодсть»; СН - едедоат нвдоситмюстъ. * &О10ДОЙ титииатые обращения до да**не(Л. 'Снюдоте спносительнао риска едеко-гаэдистой смерти и смерти от в®< притлз в тдалда далатлифюзва по сравнет*ю с плацебо в иоледовми МИ HF. 1. Лтструщия до медидакиому примвтетиолеврствеодогс првиратаФор^ (пбпежподаытыеплотной ободовой,5 мг, 10мг). РвистрациоттеудосговдаеодеЧ1 IT 002556 ог21Л8Л14.1 Пдатечетьжтаитно необтщитлсх и ваянйпкшврстветних првтаратев доя мвдицлтотаго даиметятил 3 Пдаечвм шеров дти обесгеития отдельных катетере* граждан. 4. MtMunay IV a al, N Engl J Med 2019381 (211:1995-2008. 5. Кт*н*теские регамендации Хрсдоческая едечная недостаточность 2020.4u^K7/sr^ian^cor<Bit/Guick*Tes/X!XIA>Tic_retorrT_HSN.pdf обращена 14.102020). потенциального риска повторных госпитализаций и, безусловно, улучшения прогноза пациента, уменьшения риска СС-смерти. Информация даедназначви дтв оедиатмстав здргваеднмся Лиатлит дахлтеопоазания. Переднаэвчет*емознагамыееь>пожодуйс1а,С1Юлнс* инструктед помедодиноадапдоетдодошврсгееноо даеддате. 000«АстраЗ»®а тЛдомасылисал». 1231UMoa®a, 1-й ЦтасняващЛюй даоеод, д21, стр.1,30 этаж Бизнес-центр <0Ю». 1ел:+7 (495)799-5649,факс+7(495) 799-5fr98ww^tameani F0R-RU-8650./ Реклама с 14.102020. Дата истечения: 13.10.202Z AstraZeneca Профессором И.В. Жировым представлена схема поэтапного подхода к применению дапаглифлозина у пациентов с ХСНнФВ, включающая: правильный подбор пациентов: II-IV ФК (NYHA) - вне зависимости от наличия у них предыдущих госпитализаций; выбор дозы (начальная доза одновременно является и целевой); определение стабильности показателей гемодинамики и клинического статуса пациента до начала лечения, при наличии СД - консультирование эндокринолога. Назначение дапаглифлозина должно сопровождаться консультированием (выявление признаков гиповолемии и ортостатической гипотонии; соблюдение гигиены половых органов) и коррекцией сопутствующей фармакотерапии, а долгосрочное лечение -включать мультидисциплинарный подход, наблюдение и мониторинг (приверженность терапии, контроль уровня артериального давления и функции почек, появление жалоб и симптомов гиповолемии; обследование пациентов с СД 2, обратившихся с жалобами, характерными для диабетического кетоацидоза; оценка проявлений инфекций урогенитального тракта). Завершая симпозиум и подводя его итоги, профессор А.С. Галявич отметил, что «откровенный разговор» коллег, безусловно, состоялся, и без всякого сомнения, кардиологи получили уникальный препарат с многофакторным и многовекторным влиянием на патофизиологические механизмы ХСН, очень нужный для успешного проведения эффективной рациональной терапии пациентов с ХСН, снижения смертности, частоты повторных госпитализаций и улучшения КЖ.