Comparative analysis of the results of cochlear implantation under general and local anesthesiain patients with comorbid pathology

Full Text

На сегодняшний день снижение слуха и глухота являются актуальной медико-социальной проблемой в связи с большой распространенностью как среди детского населения, так и у взрослых пациентов, а также высокими показателями инвалидизации и значимым снижением качества жизни. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2018 г. во всем мире 466 млн человек страдали нарушениями слуха, при этом 34 млн из них составляли дети. В Российской Федерации нарушения слуха имеются у 14% лиц в возрасте от 45 до 64 лет и у 35% - в возрасте от 75 лет и старше [1]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, среди людей старше 60 лет встречаемость тугоухости к 2050 г. увеличится до 22%. В большинстве случаев скорректировать нарушения слуха возможно с помощью слухового аппарата, усиливающего звуки. Исключением являются случаи выраженного повреждения или утраты ребенком волосковых клеток в улитке, когда становится невозможным преобразование даже усиленных звуков в электрические сигналы, необходимые головному мозгу для восприятия звуковых волн. Однако данную проблему позволяет решить кохлеарный имплант. Первой кохлеарной имплантацией (КИ) считается операция французских ученых A. Djourno и Ch. Eyries, которые в 1957 г. имплантировали во внутреннее ухо одноканальный имплант, позволяющий определять только наличие звука [2]. В последующие годы совершенствование методики КИ проводилось в направлении разработки многоканальных систем КИ, что позволило пациенту не только слышать звуки, но и воспринимать речь [3, 4]. Современный кохлеарный имплант представляет собой протезное устройство, установленное хирургическим путем и компенсирующее слуховую функцию посредством электрической стимуляции нерва улитки. Следует отметить, что при установке кохлеарного импланта ключевыми условиями являются сохранное анатомическое строение органа слуха и нормальное функционирование слухового нерва на всем протяжении, т.е. причиной нарушения слуха должна быть патология улитки [5]. Методика установки кохлеарного импланта хорошо отработана, устройство может имплантироваться под общим наркозом или местной анестезией (МА), длительность оперативного вмешательства обычно от 1 до 2 ч. Следует отметить, что КИ не имеет возрастных ограничений и может выполняться как совсем маленьким детям, так и пациентам пожилого и старческого возраста [5]. Учитывая тенденцию к старению населения России, неуклонно возрастает число пациентов гериатрической группы, имеющих выраженные нарушения слуха. При этом у 10% людей пожилого возраста потеря слуха не поддается коррекции слуховыми аппаратами. В работе F. Lin и соавт. продемонстрированы положительные результаты КИ у лиц пожилого возраста [6]. Однако пациенты пожилого возраста отличаются высокой ко-морбидностью, которая среди лиц в возрасте 65-74 лет составляет 62%, а у людей старше 85 лет достигает 82% [7]. В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что наличие сопутствующей патологии утяжеляет состояние пациентов, обусловливает трудности в лечении, ухудшает прогноз заболевания и увеличивает инвалидизацию больных. Кроме того, коморбидность у пациентов пожилого и старческого возраста создает определенные проблемы при проведении хирургических операций под общим наркозом, повышая риск интраоперационных осложнений. Потенциальную опасность для жизни больного имеет потеря контроля над анестезией, которая может вызвать развитие серьезных нарушений сердечного ритма, усилить кровотечение во время операции [8, 9], спровоцировать возникновение послеоперационной когнитивной дисфункции, спутанности сознания и даже послеоперационного делирия [4, 10]. На сегодняшний день не разработан алгоритм реабилитации пациентов, имеющих высокую степень сенсоне-вральной тугоухости (4-я степень или глухота) и выраженную соматическую патологию, особенно при наличии противопоказаний к проведению больному общей анестезии, что и определяет актуальность нашего исследования. Цель исследования - провести сравнительный анализ результатов КИ под общей анестезией и МА у лиц пожилого возраста. Задачи исследования: 1) сравнить продолжительность КИ под МА и общей анестезией; 2) проанализировать длительность послеоперационного пребывания пациентов после КИ под МА и общей анестезией; 3) определить наличие ранних послеоперационных симптомов у больных после КИ под МА и общей анестезией; 4) изучить переносимость МА у больных на различных этапах КИ. Материалы и методы В исследование включены 20 пациентов с двусторонней сенсоневральной тугоухостью 4-й степени или глухотой, Пащинина Ольга Александровна - канд. мед. наук, рук. и зав. отд-ния научно-клинического отд. патологии уха и основания черепа ФГБУ «НМИЦО ФМБА России». E-mail: Olga83@mail.ru; ORCID: 0000-0002-3608-2744 Кондратчиков Дмитрий Сергеевич - мл. науч. сотр. научно-клинического отд. патологии уха и основания черепа, ФГБУ «НМИЦО ФМБА России». E-mail: kondratchikov@gmail.com Olga A. Paschinina - Cand. Sci. (Med.), National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medical-Biological Agency of Russia. E-mail: Olga83@mail.ru; ORCID: 0000-0002-3608-2744 Dmitrii S. Kondratchikov - Res. Assist., National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medical-Biological Agency of Russia. E-mail: kondratchikov@gmail.com Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование Показатель Значение основная группа контрольная группа Число пациентов, n 10 10 Пол, мужчины/женщины, n 4/6 7/3 Средний возраст, лет 62 45 Вид оперативного вмешательства КИ под МА и седацией КИ под общей анестезией Сторона вмешательства: правая/левая, n 9/1 6/4 Таблица 2. Структура сопутствующей патологии у пациентов, включенных в исследование Заболевание Частота, n основная группа контрольная группа мужчины женщины мужчины женщины Гипертоническая болезнь 4 5 2 3 Ишемическая болезнь сердца 2 2 2 1 Остеохондроз шейного отдела позвоночника 2 3 - 1 Сахарный диабет 2-го типа 1 2 2 - Хроническая болезнь почек 1 1 - 1 Хроническая обструктивная болезнь легких 1 2 1 - Состояние после черепно-мозговой травмы 1 2 2 1 Таблица 3. Содержание наглядных таблиц для пациентов во время проведения КИ под МА Общая информация Общие вопросы Меры предосторожности на каждом этапе КИ Пожалуйста, не двигайтесь! Постарайтесь потерпеть! Отвечайте словами! Это не опасно! Вам не нужно беспокоиться! Если будете ощущать боль, сразу говорите! Через несколько секунд этот дискомфорт/боль закончатся Операция будет завершена в ближайшее время Как вы себя чувствуйте? У вас кружится голова? Вам больно? Эту боль можно потерпеть? Инфильтрация Мы вводим МА Будет несколько инъекций После анестезии временно может не двигаться половина лица, не будет закрываться глаз! Этап мастоидотомии Теперь вы почувствуете ощущение сверления Этап задней тимпанотомии Возможна болезненность (из-за работы бором в области лицевого нерва) Фиксация импланта Ретракция мягких тканей Введение электрода Сейчас почувствуете сильное головокружение, пожалуйста, сохраняйте спокойствие Тестирование импланта Сейчас будет проводиться тестирование импланта! Будете ощущать покалывание в ухе и звуковые сигналы «Пи»! Ушивание тканей Операция закончена имеющие сопутствующую соматическую патологию. Больные находились на лечении в ФГБУ «НМИЦО ФМБА России». Пациенты разделены на 2 группы: в основной группе выполнена КИ под МА, в контрольной группе - под общей анестезией. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен на заседании Локального этического комитета ФГБУ «НМИЦО ФМБА России»(протокол №01/20 от 02.03.2020). Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Структура коморбидной патологии у пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 2. Всем пациентам проведено общеклиническое (клинические анализы крови и мочи, исследование системы гемостаза, биохимический анализ крови) и оториноларингологическое обследование (осмотр ЛОР-органов, акуметрия, отомикроскопия и эндовидеоотоскопия). Инструментальные методы исследования пациентов включали в себя ка-мертональное исследование слуха, тональную пороговую аудиометрию, тимпанометрию, акустическую рефлексомет-рию, регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, отоакустическую эмиссию, электроэнцефалографию, электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки, спиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию височных костей, телеметрию слухового нерва, определение межэлектродного сопротивления. От всех пациентов получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Полученные данные статистически обработаны на персональном компьютере с использованием пакета программы Statistica 8.0. В основной группе на подготовительном этапе особое внимание уделялось психологической подготовке и инструктажу пациента перед операцией. В предоперационном периоде с каждым пациентом основной группы проводилась ознакомительная беседа, в которой их проинформировали об особенностях и возможных осложнениях каждого этапа операции. Также больным были представлены наглядные таблицы, где содержалась информация о действиях хирурга и вопросы, необходимые для поддержания контакта с пациентом в ходе оперативного вмешательства. Больному во время операции необходимо было лишь читать информацию с табличек, на вопросы аккуратно кивать головой или произносить «Да» или «Нет». Содержание карточек для пациентов отражено в табл. 3. Кроме того, предоперационная подготовка больных включала все необходимые мероприятия для контроля имеющихся сопутствующих заболеваний. Рис. 1. Положение пациента в ходе КИ под МА. Рис. 2. Субъективные ощущения пациентов на различных этапах КИ под МА (n=10). ■ Слышимость звуков | Дискомфорт ■ Легкое головокружение ■ Чувство вибрации Сонливость Рис. 3. Установленный имплант с введением электродной решетки в улитку; черной стрелкой показан туннель между полостью сосцевидного отростка и зоной приема импланта. Введение импланта. В основной группе пациентов для МА применяли раствор 2% лидокаина. Общее количество инъецируемого раствора анестетика не превышало 7 мг/кг массы тела (20 мл в среднем для взрослого пациента) в сочетании с 1 мг адреналина и дексмедетомидином (Дексдор) за 15 мин до начала операции в дозе 0,6-0,7 мкг/кг в час внутривенно, что позволяло не использовать миорелаксанты в ходе операции. Все этапы операции проводились под контролем анестезиолога. Хирургическая тактика в обеих группах пациентов не отличалась и проводилась по классической методике под контролем операционного микроскопа OMPI Sensera S7 Karl Zeiss. Оперативное вмешательство включало предоперационную подготовку пациента, инфильтрацию местными анестетиками, заушный С-образный разрез мягких тканей, мастоидэктомию, заднюю тимпанотомию, экспозицию мембраны круглого окна (снятие свеса), подготовку туннеля между полостью сосцевидного отростка и зоной приемника имплантата, установку приемника имплантата и винтовую фиксацию, вскрытие вторичной мембраны окна улитки, введение электродной решетки, тестирование импланта, ушивание мягких тканей. На рис. 1 представлено положение пациента во время КИ под МА. Лицо пациента находится в типичном положении во время ушных операций. Для удобства стерильное операционное белье расположено таким образом, чтобы пациенту было удобно читать информацию с таблиц. Результаты и обсуждение Особенностью КИ у пациентов пожилого возраста являются повышенный риск развития осложнений после хирургического вмешательства и увеличение продолжительности операции, что обусловливает степень тяжести хирургической травмы и течение послеоперационного периода [1, 10]. Проведенный нами сравнительный анализ показал, что КИ под МА значительно сокращает время операции и занимает в среднем 18±5,2 мин c учетом времени анестезии, что на 15±5,3 мин меньше, чем при общей анестезии с интубацией и использованием миорелаксантов (р<0,001). Следует отметить, что при выполнении КИ под МА определяются четкие пороги регистрации акустических рефлексов сухожилия стременной мышцы, поскольку в этом случае исключается действие миорелаксантов. На фоне МА необходимый эффект достигался достаточно быстро, не отмечено повышения артериального давления до высоких цифр, не зафиксировано усугубление сопутствующих заболеваний, пациенты чувствовали себя удовлетворительно, отвечали на все знаки и вопросы, читая с таблиц. В основной группе пациентов изучена переносимость МА. Проанализированы наличие интраоперационных симптомов (сонливость, боль, головокружение, тошнота, рвота, чувство вибрации, дискомфорт) и субъективные данные пациентов с применением опросника. Полученные результаты отражены на рис. 2. Анализ субъективных ощущений пациентов во время проведения КИ под МА показал, что ни на одном из этапов операции никто из пациентов не испытывал болевого синдрома. Как видно из рис. 2, до разреза мягких тканей, на этапе разреза и антромастоидотомии больные ощущали сонливость. На этапе антромастоидотомии 70% пациентов испытывали чувство вибрации. На этапах вскрытия вторичной мембраны окна улитки и введения электрода в тимпанальную лестницу часть пациентов беспокоило незначительное головокружение (50 и 40% соответственно), при тестировании импланта 3 (30%) пациента жаловались на дискомфорт, все пациенты отметили слышимость звуков. Ни у одного из пациентов в ходе оперативного вмешательства не отмечено тошноты и рвоты. Большинство пациентов основной группы во время оперативного вмешательства находились в состоянии неглубокого сна, просыпаясь только в случае необходимости информирования их о ходе операции. На рис. 3 показан установленный имплант с введением электродной решетки в улитку; черной стрелкой показан туннель между полостью сосцевидного отростка и зоной приема импланта. В табл. 4 представлены результаты сравнения длительности операции, продолжительности послеоперационного периода и наличие ранних послеоперационных осложнений у пациентов после КИ под МА и под общей анестезией. В основной группе пациентов определялся болевой синдром в области послеоперационной раны умеренной интенсивности, беспокоил пациентов в основном в 1-е сутки после операции и купировался приемом обычных анальгетиков на 3-и стуки. Всего 3 из 10 пациентов отметили головокружение легкой степени, которое на 3-и сутки послеоперационного периода купировалось самостоятельно. Ни у кого из больных не было тошноты и рвоты после операции. Таблица 4. Сравнение длительности операции, продолжительности послеоперационного периода и наличия ранних послеоперационных осложнений в исследуемых группах пациентов Показатель КИ под МА (n=10) КИ под общей анестезией (n=10) Длительность операции, мин/среднее значение, диапазон* 18±5,2/15-25 33±10,5/40-60 Продолжительность периода послеоперационной госпитализации, дни/среднее значение, диапазон** 1,15/1-3 4,05/3-7 Ранние послеоперационные симптомы, n (%)** Болевые ощущения в области послеоперационной раны 10 (100) 10 (100) Головокружение 3 (30) 6 (60) Тошнота - 6 (60) Рвота - 5 (50) Боль при движениях головой - 1 (10) Гематома вокруг импланта - 2 (20) Парез лицевого нерва - - Смещение импланта - - Воспаление послеоперационных швов - - *Статистически значимые отличия (р<0,001); **статистически значимые отличия (р<0,05). Во всех случаях отсутствовали гематомы вокруг импланта, нарушения функции лицевого нерва, симптомы смещения тела импланта и воспаление послеоперационных швов. Таким образом, после операции под МА пациенты уже на 3-и стуки могли быть выписаны на амбулаторный этап, среднее пребывание в стационаре составило 1,15 дня, что достоверно меньше, чем в контрольной группе. У всех пациентов, которым проведена КИ под общей анестезией, присутствовали ранние послеоперационные симптомы разной степени выраженности. Из основной группы 6 пациентов беспокоило умеренное головокружение, у 6 пациентов имелась тошнота, которая в 5 случаях сопровождалась рвотой, у 2 больных отмечена гематома в области послеоперационной раны, один человек жаловался на боль при движениях головой. Данные симптомы купировались только на 5-7-й день после операции, средняя продолжительность стационарного пребывания пациентов после операции под общим наркозом составила 4,05 дня. Таким образом, у больных, которым КИ проведена под общей анестезией, достоверно чаще встречались ранние послеоперационные осложнения по сравнению с пациентами, перенесшими КИ под МА (р<0,05). Анализ показателей заживления послеоперационной раны и результатов слухоречевой реабилитации в послеоперационном периоде не выявил достоверных различий между пациентами основной и контрольной групп. В целом полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [11, 12]. Следует отметить, что пациенты, которым проведена КИ под МА, высказали удовлетворенность результатами операции в большей степени, чем больные после операции под общей анестезией [10, 12]. Более того, опрос пациентов пожилого возраста показал, что при необходимости повторного вмешательства пациенты выберут КИ под МА [11]. Проведение КИ под МА у взрослых пациентов позволяет не только скорректировать нарушения слуха, но и повысить качество их жизни и способствовать интеграции в социум [1, 13]. В нашем исследовании при проведении КИ под МА ни у кого из пациентов не отмечено дестабилизации коморбид-ной патологии в послеоперационном периоде. По данным анкетирования, ни у одного из пациентов основной группы не возникло каких-либо сложностей в послеоперационном периоде. Заключение Результаты проведенного исследования позволяют выделить ряд преимуществ КИ в условиях МА по сравнению с общей анестезией у пациентов с сопутствующей патологией. К ним относятся: меньшая инвазивность процедуры, отказ от миорелаксантов, сокращение продолжительности операции с возможностью перевода пациента в палату с общим режимом; возможность диагностики патологической стимуляции лицевого нерва; быстрое восстановление общего состояния больного; уменьшение срока послеоперационного периода; отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, обусловленных анестезией; фармакоэкономическая выгода. Особо следует подчеркнуть, что в ходе КИ под МА пациент находится в сознании, что позволяет оценивать его состояние непосредственно в ходе операции, проводить тестирование импланта и анализировать слуховое восприятие пациента при подаче звуковых сигналов. При использовании МА в раннем послеоперационном периоде пациентов не беспокоят тошнота и рвота, что делает возможным самостоятельный прием больным рекомендованной ему фармакотерапии сопутствующей патологии. Использование МА позволит повысить доступность КИ для коморбидных пациентов пожилого возраста и нивелировать риски общего наркоза. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Khassan M.A. Diab

National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medical-Biological Agency of Russia; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: hasandiab@mail.ru
Moscow, Russia

Nikolai A. Daikhes

National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medical-Biological Agency of Russia; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: admin@otolar.ru
Moscow, Russia

Aflaton M. Arabi

National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medical-Biological Agency of Russia

Moscow, Russia

Olga A. Paschinina

National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: olga83@mail.ru
Moscow, Russia

Dmitrii S. Kondratchikov

National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: kondratchikov@gmail.com
Moscow, Russia

References

Supplementary files