COVID-19 and community-acquired pneumonia

Abstract

The article is devoted to the diagnosis and differential diagnosis of COVID-19 and community-acquired pneumonia. It provides a comparative analysis of clinical, laboratory and computed tomographic signs of diseases. The issues of rational antibiotic therapy for COVID-19 and community-acquired pneumonia are discussed.

Full Text

Введение Пандемия COVID-19 привела к драматическому и продолжающемуся вот уже более 1 года увеличению числа пациентов, отвечающих пусть неспецифическим, но формализованным клиническим (остролихорадочное начало заболевания, кашель, одышка) и рентгенологическим/ком-пьютер-томографическим (очагово-инфильтративные изменения в легочной ткани) диагностическим критериям внебольничной пневмонии (ВП). В этой связи едва ли возможно на амбулаторном этапе или на момент поступления в стационар однозначно провести надежную «демаркационную линию» между новой коронавирусной инфекцией и собственно ВП. Между тем это чрезвычайно важный вопрос, правильный ответ на который может и должен либо удержать нас от необоснованной антибиотической агрессии, либо, напротив, приблизить к назначению потенциально эффективной антимикробной терапии (АМТ). Вопросы терминологии Как будто предвидя, насколько сложным окажется «противостояние» между COVID-19 и собственно пневмонией (прежде всего ВП) и как это будет сопряжено с выбором стартовой лекарственной терапии, авторы уже первых российских клинических рекомендаций по ведению взрослых больных ВП подчеркивали: «Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации». И еще: «В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.) внебольничная пневмония четко обособлена от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения...» Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики «Пневмония» [1, 2]. Сегодня, вне всяких сомнений, этот перечень должен быть дополнен новой коронавирусной инфекцией, для которой существует соответствующее кодирование [3]. Однако на практике любой случай COVID-19, сопровождающийся поражением легких, выявляемом при рентгенографии, а существенно чаще - при компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, описывался и продолжает описываться как ковидная пневмония. Ситуация усугублялась еще и тем обстоятельством, что на страницах уже упоминавшихся Временных методических рекомендаций [3], в разделе, освещающем правила формулировки диагноза COVID-19, вслед за указанием на подтвержденную или вероятную коронавирусную инфекцию (U07.1-U07.2) предлагается в качестве осложнения (?) указывать пневмонию/двустороннюю пневмонию, используя рубрики J12-J18 (собственно пневмонии, а точнее -ВП) в качестве дополнительных кодов. Отсюда, если следовать законам формальной логики, указанная трактовка обсуждаемого клинического сценария: поражение легких у больного COVID-19 ■> пневмония ■> осложнение COVID-19, - по существу, побуждает врача к практически неизбежному назначению антибактериальной терапии. Одним из путей преодоления этой семантической проблемы явилась попытка у больных COVID-19 вместо неоднозначного термина «ковидная пневмония» использовать термин «вирусное поражение легких», что, по мнению авторов, его предложивших [4], способно было бы до некоторой степени минимизировать необоснованное назначение Информация об авторе / Information about the author 'Синопальников Александр Игоревич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: aisyn@list.ru; ORCID: 0000-0002-1990-2042 'Alexander I. Sinopalnikov - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: aisyn@list.ru; ORCID: 0000-0002-1990-2042 Таблица 1. Клиническая характеристика больных COVID-19 и ВП [12] Переменные COVID-19 (n=120) ВП (n=134) Р Возраст, лет 52,3±17,4 49,9±20,6 0,38 Мужчины, абс. (%) 60 (50) 70 (52) 0,72 Сопутствующие заболевания, абс. (%) Артериальная гипертензия 23 (19) 23 (17) 0,67 Сахарный диабет 17 (14) 16 (12) 0,59 ХОБЛ 7 (6) 3 (2) 0,14 Хронические заболевания печени 5 (4) 7 (5) 0,69 Хроническая болезнь почек 5 (4) 4 (3) 0,61 Длительность госпитализации, дни (медиана) 4 (2-6) 5 (2-7) 0,17 Клинические симптомы, абс. (%) Лихорадка 92 (77) 94 (70) 0,24 Кашель 65 (54) 83 (62) 0,21 Выделение мокроты 20 (17) 39 (29) 0,019 Одышка 17 (14) 16 (12) 0,59 Головная боль 10 (8) 7 (5) 0,32 Ознобы 14 (12) 9 (7) 0,17 Боли в груди 5 (4) 7 (5) 0,69 Мышечные боли, слабость 34 (28) 23 (17) 0,033 Нарушения сознания 5 (4) 11 (8) 0,18 Примечание. ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких. Таблица 2. Первоначальная оценка тяжести течения/прогноза заболевания в группах больных COVID-19 и ВП [12, 13] Баллы по шкале CRB-65* COVID-19 (n=120), абс. (%) ВП (n=134), абс. (%) Р 0 56 (47) 59 (44) 0,67 1-2 58 (48) 66 (49) 0,88 3-4 6 (5) 9 (7) 0,56 *Шкала CRB-65 [13] предполагает при первоначальном обращении за медицинской помощью установление таких прогностически неблагоприятных факторов, как нарушения сознания (Confusion), частота дыхания (Respiratory rate) >30/мин, систолическое <90 или диастолическое артериальное давление (Blood pressure) <60 мм рт. ст., возраст >65 лет (65). Наличие каждого из указанных факторов риска оценивается в 1 балл. антибиотиков у значительной части больных, переносящих новую коронавирусную инфекцию. Здесь же важно подчеркнуть, что поражения легких, выявляемые в остром периоде коронавирусной инфекции, не следует рассматривать в качестве осложнения заболевания, а, напротив, трактовать как один из вариантов течения COVID-19 [5, 6]. Дифференциальная диагностика Общепринятый взгляд на ВП предполагает при ее диагностике учет таких симптомов, как лихорадка, кашель, выделение мокроты, боли в груди, одышка, наряду с рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких [7-9]. Достаточно часто при вовлечении в патологический процесс нижних дыхательных путей/респираторных отделов легких сходной симптоматикой характеризуется и COVID-19 [10, 11]. Сложности дифференциальной диагностики COVID-19 и ВП подтверждаются, в частности, в исследовании J. Tian и соавт. [12], свидетельствовавших об отсутствии существенных различий в возрасте, частоте и характере сопутствующих заболеваний. Минимальными представлялись и клинические различия: у больных, переносящих COVID-19, несколько чаще встречались сухой кашель, мышечные боли и слабость, тогда как у больных ВП кашель носил преимущественно продуктивный характер (табл. 1). Однако авторы статьи весьма сдержанно оценивали дифференциально-диагностическое значение этих различий. Ситуация усугублялась еще и тем обстоятельством, что на момент госпитализации структура больных COVID-19 и ВП по степени тяжести/оценки прогноза заболевания также существенно не отличалась (табл. 2). Несколько отличными от представленных оказались результаты еще одного подобного исследования (табл. 3), но и здесь сложно было полагаться исключительно на клинические характеристики больных при проведении надежной дифференциальной диагностики между COVID-19 и ВП [14]. По сравнению с больными ВП у пациентов с COVID-19 закономерно часто наблюдались лейкопения, нейтропения, лимфопения, низкая концентрация прокальцитонина, а также более умеренное ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) на момент поступления в стационар (табл. 4). Но и эти отличия не носили устойчивый характер, разнясь между собой в отдельных исследованиях. Одной из отличительных с позиции диагностики особенностей пандемии COVID-19 явился выход на авансцену КТ органов грудной клетки, превосходящей по чувствительности полимеразную цепную реакцию уже в первые дни с момента появления симптомов заболевания [15]. Данное обстоятельство, особенно на начальном этапе пандемии, предполагало использование КТ в рамках скрининга у пациентов с известными эпидемиологическими и клиническими аргументами в пользу диагноза COVID-19, но отрицательными результатами полимеразной цепной реакции. При этом в некоторых странах (Китай, Россия, Иран, Турция) КТ стала основным, а в ряде случаев и единственным методом лучевого обследования лиц с симптомами инфекции дыхательных путей [16]. Казалось бы, столь широкое использование данной технологии лучевого исследования, превосходящей в чувствительности традиционную рентгенографию органов грудной клетки, должно было бы спо- Таблица 3. Клиническая характеристика больных COVID-19 и ВП [14] Переменные COVID-19 (n=304) ВП (n=138) Р Возраст, лет 61,5±13,3 61,6±16,1 0,921 Мужчины, абс. (%) 138 (45,4) 82 (59,4) <0,01 Сопутствующие заболевания, абс. (%) Артериальная гипертензия 83 (27,3) 34 (24,6) 0,56 Ишемическая болезнь сердца 21 (6,9) 8 (5,8) 0,66 Сахарный диабет 40 (13,2) 25 (18,1) 0,17 ХОБЛ 7 (2,3) 27 (19,6) <0,01 Почечная недостаточность 27 (8,9) 18 (13,0) 0,18 Злокачественные новообразования 3 (0,9) 15 (10,9) <0,01 Клинические симптомы, абс. (%) Лихорадка 172 (56,6) 42 (30,4) <0,01 Кашель 134 (44,1) 74 (53,6) 0,06 Одышка 29 (9,5) 3 (2,2) <0,01 Слабость 32 (10,5) 5 (3,6) 0,02 Выделение мокроты 10 (3,3) 53 (38,4) <0,01 Боли в горле 5 (1,6) 5 (0,7) 0,2 Диарея 5 (1,6) 1 (0,7) 0,4 Бессимптомное течение 39 (12,8) 6 (4,4) <0,01 Таблица 4. Результаты лабораторных исследований больных COVID-19 и ВП на момент поступления в стационар Лабораторные параметры J. Tian и соавт. [12] Y. Zhou и соавт. [14] COVID-19 (n=120) ВП (n=134) Р COVID-19 (n=304) ВП (n=138) Р Лейкоциты, 109/л 4,8±1,6 9,0±4,8 <0,001 6,5±3,1 8,1±4,2 <0,01 Нейтрофилы, 109/л 3,1±1,3 7,0±4,1 <0,001 4,8±3,0 6,3±4,1 <0,01 Лимфоциты, 109/л 1,0±0,6 1,5±0,8 0,011 1,2±0,7 1,2±0,7 0,7 Прокальцитонин, нг/мл 0,13±0,1 1,1±0,8 <0,001 - - СОЭ, мм/ч 24±16 48±23 <0,001 - - СРБ, мг/л 30±21 90±66 <0,001 46±64 41±51 0,44 Таблица 5. Возможные КТ-изменения в легких при COVID-19, других вирусных и бактериальных инфекциях нижних дыхательных путей [18] КТ-паттерны «COVID-19-пневмония»* «Не COVID-19-вирусная пневмония»* Бактериальная пневмония «Матовое стекло» +++ ++ + Консолидация ++ ++ +++ Центрилобулярные очаги - ++ ++ «Булыжная мостовая» ++ ++ + Локализация • периферическая +++ ++ + • нижнебазальные отделы +++ ++ + Округлые образования +++ + + Кавитация - - + Плевральный выпот - + ++ Лимфаденопатия - + ++ *Автор сознательно при упоминании термина «вирусная пневмония» использует кавычки, чтобы подчеркнуть его условность и отграничить от собственно пневмонии -группы заболеваний, вызываемых главным образом бактериальными возбудителями. собствовать улучшению диагностики COVID-19 уже на ранних стадиях заболевания, включая и более надежную дифференциальную диагностику с ВП [17]. Однако в дальнейшем выяснилось, что «специфические» КТ-паттерны у больных с COVID-19 могут с различной частотой встречаться и при других вирусных и бактериальных инфекциях нижних дыхательных путей (табл. 5), а распространенность поражения легочной ткани в ряде случаев не корреспондирует с тяжестью течения и исходом коронавирус-ной инфекции [19]. В частности, для иллюстрации этого положения можно вновь сослаться на исследование J. Tian и соавт. (табл. 6) [12]. В этой связи уже позднее большинством профессиональных организаций и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (США) КТ органов грудной клетки для диагностики или исключения COVID-19 в рамках рутинного скринингового обследования более не рекомендовалось [20]. Антибактериальная терапия Как уже говорилось, надежное, насколько это возможно, разграничение COVID-19 и ВП приближает нас к решению очень важной тактической задачи в эпоху текущей пандемии: «БЫТЬ или НЕ БЫТЬ» антибактериальной терапии в Таблица 6. Данные КТ органов грудной клетки при обследовании больных COVID-19 и ВП [12] Результаты визуализации COVID-19 (n=120), абс. (%) ВП (n=134), абс. (%) Р Вовлечение обоих легких 101 (84) 78 (58) <0,001 «Матовое стекло» 118 (98) 43 (32) <0,001 Консолидация 24 (20) 91 (68) <0,001 Плевральный выпот 4 (3) 20 (15) 0,002 Рис. 1. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии взрослых больных ВП в амбулаторных условиях*. Примечание. ИЗП - амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампи-циллин/сульбактам. Здесь и далее на рис. 2: *хронический бронхит/ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания; **недавняя госпитализация, пребывание в домах престарелых, лечение ран в домашних условиях и др. #В регионах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (по эритромицну) следует рассмотреть возможность применения «респираторного» фторхинолона. каждом конкретном случае зачастую трудно дифференцируемой инфекции нижних дыхательных путей? Имеющиеся в настоящее время эпидемиологические данные указывают на относительно невысокое сочетание новой коронавирус-ной и бактериальных инфекций (в противоположность пандемиям гриппа), что является контраргументом рутинному использованию антибиотиков, тем не менее назначаемых в 93-100% случаев COVID-19 [21]. Здесь же следует указать и тот факт, что медиана от момента появления первых симптомов коронавирусной инфекции до выделения культуры бактериального возбудителя (в тех немногочисленных случаях, когда это удается) составляет 17 дней [22]. Согласно позиции авторов Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции: повышении прокальцитонина >0,5 нг/мл, появлении гнойной мокроты, лейкоцитозе >12х109/л (при отсутствии предше- Рис. 2. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии взрослых больных ВП в условиях стационара*. Примечание: в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно. §Предпочтителен при высокой распространенности пенициллин-резистентных пневмококков или факторов риска инфицирования ими; Пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст больного с множественной сопутствующей патологией. ствующего применения глюкокортикоидов), повышении числа палочкоядерных нейтрофилов >10% [3]. Хотя данные о видовом представительстве потенциально патогенных бактерий в рамках коинфекции у больных COVID-19 ограничены, вполне вероятно, они схожи с возбудителями ВП - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Staphylococcus aureus [23]. Отсюда представляется логичным при принятии решения о назначении антибиотиков больному, переносящему новую коронавирусную инфекцию (в случае предполагаемой бактериальной коинфекции!), использовать известные рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии собственно ВП (рис. 1, 2)9. Заключение К сожалению, создававшиеся в разных странах временные рекомендации по ведению больных с новой коронавирусной инфекцией, представлявшие универсальные рецепты лекарственной терапии, невольно привели к резкому увеличению использования антибиотиков во время пандемии, что, в свою очередь, способствовало умножению числа известных нежелательных лекарственных реакций и потенциальному ** Лицо на изображении не является реальным пациентом. О -100% активность против основных возбудителей респираторных инфекций в условиях роста резистентности1-7* О Широкий выбор форм для удобства каждого пациента8 О Амоке и клав® доступен для пациентов9 ТОРГОВОЕ НАИМЕНОВАНИЕ: Амоксиклав®; Амоксиклав® Квиктаб. РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: ЛСР-005243/08; П N012124/01. МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: амоксициллин + клавулановая кислота. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: Амоксиклав®-таблетки, покрытые пленочной оболочкой 250мг+125мг 500мг+125мг; 875мг+125мг; Амоксиклав® Квиктаб - таблетки диспергируемые 500 мг+125 мг; 875 мг+125 мг. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к амоксициллину/клавулановой кислоте микроорганизмами: инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (в том числе, острый и хронический синусит, острый и хронический средний отит, тонзиллит, в том числе рецидивирующий (для Квиктаб); заглоточный абсцесс, фарингит (для таблеток, покрытых пленочной оболочкой); инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит с бактериальной суперинфекцией, обострение хронического бронхита, пневмония); инфекции мочевыводящих путей; инфекции в гинекологии; инфекции кожи и мягких тканей; укусы человека и животных (для таблеток, покрытых пленочной оболочкой); инфекции костной и соединительной тканей; инфекции желчных путей (холецистит, холангит)-для таблеток, покрытых пленочной оболочкой, одонтогенные инфекции, другие смешанные инфекции (для Квиктаб). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к амоксициллину, клавулановой кислоте, другим пенициллинам, другим компонентам препарата; тяжелые реакции гиперчувствительности (например, анафилактические реакции) в анамнезе к другим бета-лактамным антибиотикам (цефалоспорины, карбапенемы или монобактамы); холестатическая желтуха и/или другие нарушения функции печени, вызванные приемом амоксициллина/клавулановой кислоты, в анамнезе; детский возраст до 12 лет или массой тела меньше 40 кг; фенилкетонурия (для Квиктаб); дополнительно для формы Амоксиклав® Квиктаб 875 мг+125 мг - почечная недостаточность (КК <30 мл/мин). С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: при псевдомембранозном колите в анамнезе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печеночной недостаточности, беременности, в период лактации, при одновременном применении с антикоагулянтами; для форм Амоксиклав® 250 мг+125 мг, 500 мг+125 мг, 875 мг+125 мг и Амоксиклав® Квиктаб 500+125 - при тяжелых нарушениях функции почек. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Перед началом лечения необходимо опросить пациента для выявления в анамнезе реакций гиперчувствительности на пенициллины, цефалоспорины или другие р-лактамные антибиотики. У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пенициллинам, возможны перекрестные аллергические реакции с цефалоспориновыми антибиотиками. При курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения, печени, почек. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек требуется адекватная коррекция дозы или увеличение интервалов между приемом дозы. Литература; Реклама 1. PC. Козлов и соавт., Клин микробная антимикроб химиотер, 2010, том 12, №4, с. 329 - 341. По результатам исследования: доля нечувствительных штаммов не превышала 0,4%. 2. Согласно данным проспективного многоцентрового микробиологического исследования ПеГАС-111 (2006-2009 it. 9 медединских центров в 8 юродах), включавшего 691 штамм Н. irfluenzae, была показана активность амоксацилгина/клавуланата в отношеши 100% штаммов Н. influenzae. Сивая О. В. и др. Антибиотикорезистентаостъ Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС II Клин, мжробиол. атпимикроб. хтшиотер. 2014. Т. 16. № 1. С. 57-69. 3. М. catacrhafe - акпвностъ не менее 99%. Jacobs MR, Fekningham D, Appelbaum PC, et al. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antfenicrobial agents IIJ Antimicrob Chemother. 2003; 52(2):229-46. 4. S. Pneumoniae (в 30-50% случаев причина тфекционных реепгфаторных заболеваний), Н. influenzae (в 10-20% случаев гфишна инфекционных реянраторных забопеважй). Яковлев С.В. Внебольничные инфекции нижних дыхатегъшх путей: выбор оптимального ангибактериагъного препарата I С.В. Яковлев II Рус. мед. журн. 2003. Т. 11. № 18. С. 12-14.5. М. catairhalis (в 10% случаев причта инфекционках респираторных заболеваний). Murphy TF, Brauer AL, Grant BJ, Sethi S. Moraxella catanhalis ii chronic obstructive pulmonary disease: burden of disease and immune response // Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172(2)1195-9.6. Сочетание S. pneumoniae и H. irfluenzae (в 50-80% случаев, притна тфекционных реепгфаторных заболеваний) - Заплатников АЛ., Короид Н.В., Гирина А_А , Мешан И.В. Принципы антибактериальной терапт внебогъшчных инфекций респираторного тракта у детей II Вопросы современной педиатрии. Выпуск № 2. Т. 11. 2012. 7. Зайцев А_А, Синопальников А.И. Защищетые аминопенедиплты: эпоха ренессанса р-пактамов // РЫЖ (Болезни дыхательных путей. Антибиотики). 2007. Т. 15. № 7. С. 572.8. На основании зарегистрированшх в России форм препарата: порошок для приготовлегвтя суспензии для приема внутрь, таблетки дисперсируемые, таблетки, покрытые пленокгой оболочкой, порошок для приготовления раствора для в/в введения. Per. номера П N012124/03, Л П-004109, ЛСР-005243/08, П N012124/01, П N012124/02. 9. Источим: данные ООО «АЙКЬЮВИАСолюшнсз, полученные из базы дашых: «Розникгый аудит ГЛС и БАД в РФ», февраль 2021 года. Средняя розничная цена для лекарственного препарата Амоксиклав* Квиктаб таблетки дисперсируемые 500 мг/125 мг№14 составила 414 рублей 86 копеек; для лекарственного г^епарата Амоксиклав* Квиктаб таблетки дислерпфуемые 875 мг/125 мг №14 составила 461 рублей 21 колена; для лекарственного препарата Амоксиклав* таблетки, покрытые пленочной оболочкой 375 кг №15 составила 257 рублей 06 копеек; для лекарственного препарата Амоксиклав* таблетки, покрытые пленочной оболочкой 625 мг №15 составила 418 рублей 53 копежи; для лекарственного препарата Амоксиклав* таблетки, покрьпые плененной оболочкой 1000 мг №14 составила 462 рубля 90 копеек. • S. pneumoniae и Н. influenzae. ПЕРЕПНАЗН/НЕНИЕМ ПРЕПАРАТА ОЗНАКОМЬТЕСЬ, ПОЖАЛУЙСТА, С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ. МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ (ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ) РАБОТНИКОВ RU2104058341 SANDOZ Division АО «Сандоз», 125315, Москва, Ленинградский пр-т, д. 70. Теп.: +7 (495) 660-75-09. www.sandoz.ru росту устойчивости к противомикробным препаратам. В настоящее время приходит осознание необходимости строгой дифференциации между COVID-19 и ВП, что способно удержать нас от необоснованной антибиотической агрессии у большого числа пациентов с неспецифическими симптомами инфекции нижних дыхательных путей. И одним из примеров такого рационального подхода явились опубликованные в 2021 г. рекомендации по антибактериальной терапии взрослых больных COVID-19, отдельные положения которых имеет смысл процитировать [24]: «I. Бактериальные коинфекции при поступлении в стационар устанавливаются у 3,5% пациентов с COVID-19, а частота вторичных бактериальных инфекций во время госпитализации составляет 15%. II. Следует максимально ограничивать назначение антибиотиков при поступлении больных с COVID-19 в стационар. III. Следует прекратить прием антибиотиков больным с COVID-19, если при исследовании репрезентативных об-разцов/антигенов в моче не подтверждается присутствие бактериальной инфекции в ближайшие 48 ч с момента поступления в стационар». Показателен в этом плане и тот факт, что на страницах очередной 10-й версии Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коро-навирусной инфекции (COVID-19)» [3] азитромицин исключен из числа препаратов, обладающих потенциальной активностью в отношении SARS-CoV-2, что в немалой степени продиктовано и пониманием тех последствий, к которым может привести его необоснованное применение. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.