The actuality of preventing influenza and pneumococcal infection during the ongoing COVID-19 pandemic

Full Text

31 декабря 2019 г. в провинции Ухань (Китай) было получено первое сообщение о новом респираторном заболевании с симптомами, подобными тяжелому острому респираторному синдрому (SARS), что привело к самой массовой пандемии века и одной из самых значительных в мире. Быстрое распространение инфекции по континентам в течение ближайшего месяца побудило Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) объявить глобальную чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения [1, 2]. Учитывая сходство с SARS и первым отчетом в 2019 г., это новое заболевание, связанное с коронавирусом, названо новой коронавирусной инфекцией-19 (COVID-19), а вирус назван коронавирусом-2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) [3]. Коронавирусы - это одноцепочечные РНК-вирусы, принадлежащие к семейству Coronaviridae. У человека заболевание обычно проявлялось в виде легкой респираторной инфекции, похожей на простуду или грипп. Однако за последние два десятилетия зарегистрировано три смертельных эндемических заболевания, связанных с коронавирусом, включая SARS, ближневосточный респираторный Информация об авторах / I nformation about the authors 'Игнатова Галина Львовна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ЮУГМУ. E-mail: iglign@mail.ru Антонов Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф. каф. терапии Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ЮУГМУ. E-mail: ant-vn@yandex.ru 'Galina L. Ignatova - D. Sci. (Med.), Prof., South Ural State Medical University E-mail: iglign@mail.ru Vladimir N. Antonov - D. Sci. (Med.), South Ural State Medical University. E-mail: ant-vn@yandex.ru синдром (MERS) и COVID-19 [3]. COVID-19 в настоящее время представляет собой серьезную глобальную угрозу здоровью, от которой во всем мире заразились более 30 млн человек и умерли более 950 тыс. человек. Примерно 20% инфицированных пациентов проявили острый респираторный дистресс-синдром и нуждались в интенсивной терапии в отделениях реанимации [2]. Общий уровень смертности составляет около 3%, в то же время по отдельным публикациям он превышает 8% у людей в возрасте >70 лет [2]. США, Бразилия, Индия, Мексика и Великобритания сообщают о самых высоких показателях смертности [2]. Факты свидетельствуют о том, что самые драматические человеческие смерти за последнее столетие были вызваны испанским гриппом (вирус гриппа H1N1 A), от которого в 1918 г. заразились 1/3 населения мира и погибли до 50 млн человек [4]. Последующие пандемии гриппа с более низкой смертностью произошли в 1957, 1968 и 2009 гг. [5]. Согласно отчетам ВОЗ, грипп вызывает 5 млн случаев тяжелых заболеваний во всем мире ежегодно и уносит жизни 650 тыс. человек [6]. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) оценил сезонный грипп в 2019-2020 гг. в США в 38-54 млн случаев, 400-730 тыс. тяжелых случаев и 24-62 тыс. случаев смерти [7]. Учитывая постоянные антигенные изменения вируса гриппа и способность подтипов свиней и птиц инфицировать людей, риск возникновения новой эпидемии или пандемии гриппа, подобной пандемии 1918 г., весьма предсказуем [8]. Инфекция SARS-CoV-2 часто протекает без каких-либо специфических симптомов со стороны верхних дыхательных путей, и выделение ее среди других подобных заболеваний является одной из основных проблем при данном заболевании [3]. В связи с этим инфекция гриппа может иметь симптомы, похожие на COVID-19, в разных аспектах [3]. Отсутствие в настоящее время клинических знаний об инфекции SARS-CoV-2, а также нестабильные и противоречивые данные могут вводить в заблуждение диагнозы пациентов с коинфекцией. С другой стороны, коинфекция может усилить симптомы обоих заболеваний в случаях, когда управление данным состоянием имеет важное и решающее значение для определенных групп, таких как беременные женщины, пожилые люди и даже дети. В исследованиях сообщается о высокой частоте сочетанной инфекции SARS-CoV-2 и вируса гриппа у детей, что подчеркивает важность скрининга на COVID-19, особенно во время распространенности сезонного гриппа и других респираторных заболеваний [3]. Исследования показали, что респираторные вирусы индуцируют присоединение пневмококка, синегнойной палочки и гемофильной палочки к клеткам эпителия дыхательных путей [9]. Помимо взаимодействий с эпителиальными клетками возбудители респираторной вирусно-бактериальной инфекции оказывают влияние и на клетки иммунной системы. Заражение вирусом гриппа приводит к такому изменению сигнальных путей TLR4 и TLR5, которое нарушает аттракцию нейтрофилов, создавая условия для внедрения в эпителий Streptococcus pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa [9]. Таким образом, в период пандемии COVID-19 остаются актуальными как сезонная вакцинация против вируса гриппа, так и всесезонная вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции. Позиция ВОЗ в отношении вакцинации против гриппа в условиях пандемии COVID-19 [10] Циркуляция вирусов гриппа во время продолжающейся пандемии COVID-19 в осенние и зимние месяцы может иметь тяжелые последствия для уязвимых групп населения и накладывать дополнительное бремя на систему здравоохранения, которая уже сталкивается с серьезной нагрузкой в связи с COVID-19. Прежде всего это связано с разворачивающейся кампанией по вакцинации против коронавирус-ной инфекции. Соответственно, в предстоящем сезоне гриппа решающим фактором становится реализация комплексных мер, которые: • обеспечивают наилучшую защиту от гриппа в группах риска, также подверженных высокому риску тяжелого течения COVID-19, госпитализации и смерти; • способствуют сокращению обращений за медицинской помощью в связи с гриппом, чтобы уменьшить нагрузку для служб оказания медицинской помощи; • способствуют снижению вероятности заражения COVID-19 во время обращения за медицинской помощью или госпитализации в связи с гриппом; • способствуют снижению заболеваемости среди медицинских работников и других лиц, задействованных в оказании помощи пациентам, выполняющих важнейшую роль в реализации мер по борьбе с COVID-19. Наиболее приоритетные группы риска: • Медицинские работники. Рекомендуется, чтобы медицинские работники, в том числе лица, обеспечивающие уход за пациентами, работающие в больницах, учреждениях длительного ухода (например, в домах престарелых, заведениях интернатного типа и т.д.) и на уровне общин, рассматривались в качестве одной из наиболее высокоприоритетных групп для проведения вакцинации против гриппа в условиях пандемии COVID-19, чтобы свести к минимуму невыходы на работу в связи с гриппом и дефицит кадров, передачу вирусов гриппа от медицинского и вспомогательного персонала ослабленным пациентам, а также чтобы уменьшить бремя для системы здравоохранения в целом. • Лица старшего возраста. Аналогично гриппу, тяжесть течения COVID-19 в немалой степени обусловливается преклонным возрастом; кроме того, пожилые люди подвергаются значительно более высокому риску развития тяжелой формы заболевания и смерти по сравнению со взрослыми людьми более молодого возраста. В связи с этим рекомендуется рассматривать эту группу населения как одну из наиболее высокоприоритетных для проведения вакцинации против гриппа в условиях пандемии COVID-19. • Беременные женщины. Беременные женщины остаются наиболее приоритетной группой для вакцинации против гриппа, и если позволяют запасы вакцины, то беременные женщины должны иметь возможность получить вакцину в приоритетном порядке. Появляющиеся данные об инфицировании COVID-19 во время беременности свидетельствуют о потенциальном повышении риска тяжелого течения COVID-19 у беременных женщин. • Лица с сопутствующими медицинскими состояниями. К еще одной группе риска, также обозначенной в документе с изложением позиции ВОЗ от 2012 г., отнесены лица с сопутствующими медицинскими состояниями, например люди, живущие с диабетом, гипертонической болезнью, ВИЧ/СПИД, астмой и хроническими заболеваниями сердца и легких. • Дети. Несмотря на то что имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что дети, особенно в возрасте младше 5 лет, не подвержены повышенному риску развития тяжелой формы COVID-19, дети, особенно в возрасте от 6 мес до 2 лет, остаются одной из приоритетных групп для вакцинации против гриппа в связи с наличием риска протекания гриппа в тяжелой форме. Состав вакцин против гриппа для сезона 2020/2021 гг. Поскольку вирусы гриппа подвержены непрерывным генетическим и антигенным изменениям, ВОЗ обновляет свои рекомендации в отношении состава вакцины дважды в год, соответственно, для Северного и Южного полушария. В вакцину включают те вирусы, которые, по прогнозам, будут наиболее распространенными в предстоящий сезон. Поскольку состав вакцины регулярно обновляется, рекомендуется в целях обеспечения наилучшей защиты проходить вакцинацию против гриппа каждый год и до начала сезона. Для сезона гриппа 2020/2021 гг. ВОЗ рекомендует включить в состав вакцины против сезонного гриппа для Северного полушария штаммы: • вирус, подобный A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1)pdm09; • вирус, подобный A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2); • вирус, подобный B/Washington/02/2019 (линия B/Victo-ria); • вирус, подобный B/Phuket/3073/2013 (линия B/Yama-gata). Приоритетом в настоящее время является использование 4-валентных вакцин, обеспечивающих развитие наиболее устойчивого иммунитета. В Российской Федерации такой вакциной, отвечающей всем рекомендациям ВОЗ, является Ультрикс10 Квадри - вакцина гриппозная 4-валентная инактивированная расщепленная. Препарат представляет собой смесь протективных поверхностных и внутренних антигенов вирусов гриппа типа А [подтипы A(H1N1) и A(H3N2)] и типа В (линии Yamagata и линии Victoria) в фосфатно-солевом буферном растворе. Антигены получают из очищенных вирусов гриппа типа А [подтипы A(H1N1) и A(H3N2)] и типа В (линия Yamagata и линии Victoria), выращенные раздельно в развивающихся куриных эмбрионах. Антигенный состав вакцины изменяется каждый год в соответствии с эпидемической ситуацией и рекомендациями ВОЗ. Формирует высокий специфический иммунитет против гриппа типа А и В. После вакцинации антитела появляются через 8-12 дней, иммунитет сохраняется до 12 мес10. Важным отличием является то, что в ее составе имеется не менее 15 мкг антигена каждого штамма вируса, по рекомендациям ВОЗ. Согласно исследованию инактивированных вакцин против гриппа, используемых в Российской национальной программе иммунизации, сравнение различных препаратов показало, что вакцина Ультрикс10 Квадри производства ООО «ФОРТ» (Россия) содержит меньшее количество примесей белков клетки-хозяина, демонстрирует хорошую корреляцию между наиболее распространенными вирусными белками, обнаруживаемыми различными методами, и имеет хорошо организованные розетки антигенов, которые могут быть благоприятными для запуска лучшего иммунного ответа [11]. Вакцинация пневмококковыми вакцинами в период эпидемии COVID-19 Разные исследования показали, что некоторые вакцины могут защитить от симптоматической инфекции SARS-CoV-2 и смерти. Обнаружена очень значимая обратная корреляция между частотой вакцинации от пневмококка как на национальном, так и на местном уровне и частотой инфицирования SARS-CoV-2 и смертности [12]. Исследование не обнаружило такой корреляции с вакциной против туберкулеза БЦЖ (Bacillus Calmette - Guerin), Haemophilus influenzae типа B (Hib), вакцинацией от дифте-рии-столбняка-коклюша, кори-паротита-краснухи. Результаты исследований актуализировались для пациентов старше 65 лет, с ожирением, с сахарным диабетом. Пневмококковая вакцинация конъюгированной пневмококковой вакциной PCV13 показала протективный эффект в исследовании 137 037 человек. Гипотеза заключается в том, что ЭФФЕКТИВНОЙ МЕРОЙ ЗАЩИТЫ ОТ ГРИППА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ ЯВЛЯЕТСЯ ВАКЦИНАЦИЯ Ультрикс | Квадри ФОРТ=- РУ №ЛП-0055940Т 19 ИЮНЯ 2019 Г. ЧЕТЫРЕХВАЛЕНТНАЯ ИНАКТИВИРОВАННАЯ РАСЩЕПЛЕННАЯ ВАКЦИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА Соответствует критериям иммуногенности для инактивированных гриппозных вакцин, принятых в Евросоюзе и Российской Федерации Однократное введение вакцины Ультрикс® Квадри формирует стойкий длительный иммунитет Российское производство полного цикла по стандартам GMP. Действующие вещества - антигены вирусов гриппа - получают из очищенных вирусов гриппа типа А и В, выращенных раздельно в развивающихся куриных эмбрионах Первая российская вакцина для профилактики гриппа, отвечающая всем рекомендациям ВОЗ по составу и количеству гемагглютинина каждого штамма вируса гриппа, всего в одной дозе вакцины содержится 60 мкг антигенов. Без консервантов, стабилизаторов и адъювантов www.fort-bt.ru форт=- Реклама Соотношение заболеваемости гриппом и пневмококковыми инфекциями (адаптировано, K. Grabowska и соавт., 2006) [14]. 80 £ 60 £ 40 S 20 0 300 200 100 0 антигены в пневмококковых вакцинах индуцируют антитела, защищающие от SARS-CoV-2, посредством перекрестной реактивности с аналогичными антигенами SARS-CoV-2. Корреляция между пневмококковой вакцинацией (и, возможно, другими вакцинациями) и снижением риска случаев SARS-CoV-2 и смерти может быть связана не с перекрестной реактивностью между антигенами пневмококка (или другой вакцины) и SARS-CoV-2-антигена, а с протекцией от суперинфекции пневмококками и другими бактериями при инфицировании SARS-CoV-2 [12]. В руководстве по плановой иммунизации во время пандемии COVID-19 в Европейском регионе ВОЗ (20 марта 2020 г.) говорится, что основополагающими принципами для программ иммунизации в течение пандемии COVID-19 являются: 1. Соблюдение действующих рекомендаций по профилактике распространения COVID-19 во время проведения иммунизации. 2. Приоритезация иммунизации восприимчивых групп населения вакцинами против пневмококковой инфекции и сезонного гриппа. 3. Четкое обоснование для сообщества и медработников целесообразности проведения иммунизации как одного из приоритетов службы охраны здоровья в течение пандемии COVID-19, риска, связанного с управляемыми инфекциями, а также преимуществ вакцинации [13]. Течение гриппа, пневмококковой инфекции в период COVID-19 Грипп характеризуют сезонные вспышки, часто с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Известно также, что это является причиной значительного количества вторичных бактериальных инфекций. S. pneumoniae -основной возбудитель, вызывающий вторичную бактериальную пневмонию после гриппа (см. рисунок) [14]. Однако пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 внесла некоторые коррективы как в течение каждой инфекции по отдельности, так и в эпидемиологическую ситуацию в целом. Случаи гриппа, зарегистрированные клиническими лабораториями и лабораториями общественного здравоохранения, резко снизились в США с конца марта 2020 г. [7]. Это сокращение, которое во времени соответствует завершению сезона гриппа в Северной Америке, было более выражено в сезоне гриппа 2019/2020 гг., чем в предыдущие годы [7], что совпало с принятием и внедрением профилактических мер в программы борьбы с COVID-19. Похожая картина наблюдалась в Южном полушарии в начале сезона гриппа. Поскольку эти вмешательства нацелены как на грипп, так и на SARS-CoV-2, их можно рассматривать как факторы, способствующие зарегистрированным уровням гриппа ниже среднего. С момента окончания сезона гриппа отчеты свидетельствуют об исторически низком уровне заболеваемости. На основе данных Глобальной системы эпидемиологического надзора за гриппом и ответных мер ВОЗ для недель с 14 по 36-ю в 2018, 2019 и 2020 гг. уровни заболеваемости гриппозной инфекцией показали резкое снижение с 14,3 до 11,0-0,21% соответственно [14]. В течение 2019/2020 гг. произошло значительное снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией, как инвазивной, так и неинвазивной, во всех возрастных группах. Наибольшее снижение наблюдалось в период с марта по июнь 2020 г. и составило примерно 30% по сравнению с предыдущими годами [15]. Прежде всего это связывают с мерами социального дистанцирования и введенными ограничительными мероприятиями. Тем не менее подчеркивается продолжение программ вакцинопрофилактики, прежде всего с целью формирования популяционного иммунитета [16]. Заключение В условиях продолжающейся пандемии новой коронави-русной инфекции COVID-19, набирающей темпы вакцинации против этой инфекции, остаются актуальными традиционные программы вакцинопрофилактики против гриппа и пневмококковой инфекции. В выборе препаратов важно использовать рекомендации ВОЗ согласно актуальной эпидемиологической ситуации и клинических приоритетов. В частности, приоритетом при вакцинации против гриппа целесообразно использование 4-валентных вакцин, в РФ это прежде всего Ультрикс* Квадри, отвечающая самым строгим рекомендациям экспертов ВОЗ. При вакцинации против пневмококковой инфекции следует в качестве препарата первого выбора использовать конъюгированную пневмококковую вакцину. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Galina L. Ignatova

South Ural State Medical University

Email: iglign@mail.ru
Chelyabinsk, Russia

Vladimir N. Antonov

South Ural State Medical University

Email: ant-vn@yandex.ru
Chelyabinsk, Russia

References

Supplementary files