The structure of comorbidities in cases of fatal outcomes in HIV-infected patients held at reform facilities of the Federal Penitentiary Service of Russia

Full Text

В мире за последние годы эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции улучшилась: число случаев смерти с 2000 по 2017 г. сократилось с 1,5 млн до 940 тыс. случаев, что позволило исключить ВИЧ-инфекцию из списка 10 основных причин смерти [1-3]. Однако эпидемия ВИЧ-инфекции в настоящее время приобретает новые качества. Тенденции, по данным научных наблюдений [4, 5], обусловлены наличием тяжелых коморбидных состояний, являющихся причиной летального исхода. Результат - смертность от ВИЧ-инфекции, которая в настоящее время остается на высоком уровне. При изучении вопроса причин смертности от ВИЧ-инфекции следует отметить, что длительность жизни пациентов зависит от многих факторов. К ним можно отнести время начала антиретровирусной терапии с момента заболевания, выраженность иммуносупрессии, сопутствующие патологии, употребление психотропных веществ, приверженность лечению, а также экономические и социальные причины [6]. Главной причиной смерти остается синдром приобретенного иммунодефицита (72%) во всех его разнообразных клинических проявлениях [3]. Также в научной литературе имеются данные о том, что качество жизни лиц, живущих с ВИЧ, является недостаточным, растет их инвалидизация [7]. На сегодняшний день эпидемическая картина свидетельствует о широком распространении ВИЧ-инфекции среди населения и выходе ее за пределы групп риска и определенных социальных категорий. В то же время максимальные показатели смертности от ВИЧ-инфекции наблюдались в молодых возрастных группах 35-44 лет, что характерно и для пациентов учреждений уголовно-исполнительной системы [1, 2, 8, 9]. Эпидемическая обстановка по ВИЧ-инфекции среди лиц, содержащихся в местах лишения свободы, продолжает оставаться напряженной. Между тем, как показывает анализ эпидемиологических показателей с 2016 г., наблюдаются позитивные тенденции, выражающиеся в прекращении роста распространенности ВИЧ-инфекции, а также ежегодном снижении первичной заболеваемости (выявляемости) и смертности [8]. На этом фоне все большую актуальность приобретает проблема тяжелых полиморбидных состояний пациентов с ВИЧ-инфекцией, ставшая объектом настоящего исследования. Цель исследования - изучение структуры сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов, умерших в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Материалы и методы Материалом исследования послужили данные о 515 клинических случаях с летальным исходом от заболеваний в учреждениях УФСИН России по Удмуртской Республике с 2004 по октябрь 2020 г. Исследуемую группу (1-я группа) составил 91 пациент из числа лиц, инфицированных ВИЧ, контрольную группу (2-я группа) - пациенты, имевшие ВИЧ-негативный статус (424 пациента). В ходе анализа ретроспективно изучены журналы учета летальных случаев, заключения по факту смерти, протоколы и заключения патологоанатомического вскрытия (включая патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз). На каждый исследуемый случай летальности заполнялась формализованная карта исследования, включающая данные о диагнозе, непосредственной причине смерти, основном, конкурирующем, сопутствующем и фоновом заболевании. Сопутствующие нозологические единицы сгруппированы по соответствующим категориям согласно Международной классификации болезней (МКБ-10). В исследовании учитывались данные о наличии туберкулеза (A15-A19, B20.0), вирусных гепатитов (B15-B19), болезней системы кровообращения (I00-I99), различных па- Таблица 1. Шкала Чеддока Количественная мера Качественная характеристика тесноты связи силы связи 0,1-0,3 Слабая 0,3-0,5 Умеренная 0,5-0,7 Заметная 0,7-0,9 Высокая 0,9-0,99 Очень высокая Рис. 1. Динамика доли туберкулеза в структуре сопутствующих заболеваний в случаях летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов с 2004 по октябрь 2020 г. (пациентов 1-й группы). 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Годы тологий, ассоциированных с ВИЧ (B20.1, B20.2, B20.3, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B21, B22.0, B22.7, B23.1, B23.2, B24), болезней нервной системы (G00-G99); заболеваний органов пищеварения (K00-K93), заболеваний мочеполовой системы (N00-N99). Статистическая обработка материала проведена с использованием методов вариационной статистики. Достоверность различия в исследуемой и контрольной группах проводилась с использованием критерия хи-квадрат (х2) Пирсона, критерия Стьюдента при помощи прикладных программ MS Excel 2016 и StatSoft Statistica v.10.0. В процессе исследования структура сопутствующих заболеваний в случаях летальных исходов изучена в динамике. Для статистической обработки показателей и осуществления среднесрочного прогноза - на 3 периода (года) вперед - значений исследуемых эпидемиологических показателей использован коэффициент детерминации R2, отражающий долю дисперсии от его среднего значения в заданной модели с течением времени. Количественная мера R2 отражает зависимость изменения эпидемиологического показателя с течением времени и оценивалась в соответствии со шкалой Чеддока (табл. 1). Результаты Туберкулез - одно из самых распространенных сопутствующих заболеваний ВИЧ-инфицированных лиц, что является известным фактом и подтверждено многими научными исследованиями [1-3, 8-10]. Как следует из анализа динамики доли туберкулеза в сопутствующих заболеваниях, представленном на рис. 1, туберкулезный процесс диагностировался с высокой частотой (в среднем в год в 63,7% случаев летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией), а в некоторые периоды - во всех случаях умерших ВИЧ-инфицированных пациентов (2005, 2008, 2019 гг.). Но при этом отмечается слабый уровень связи с нисходящей линией тренда (R2=0,1473), и прогноз остается неопределенным. В исследуемой группе заболевание туберкулезом установлено у 62 (68,13% от числа наблюдений в 1-й группе) из 91 пациента, в контрольной группе - у 110 (25,94% от числа наблюдений во 2-й группе) из 424 наблюдений. При сравнении 1 и 2-й групп по наличию фактора «заболевание туберкулезом» значение х2 оказалось равным 59,949. При критическом Рис. 2. Динамика доли вирусных гепатитов в структуре сопутствующих заболеваний пациентов 1-й группы. Рис. 6. Динамика доли заболеваний мочевыделительной системы в структуре сопутствующих патологий пациентов 1-й группы. Рис. 3. Динамика доли болезней системы кровообращения в структуре сопутствующих патологий пациентов 1-й группы. Рис. 7. Динамика доли СПИД-индикаторных заболеваний в структуре сопутствующих патологий пациентов исследуемой группы. 100,0 - 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Годы Рис. 4. Динамика доли заболеваний органов пищеварения в структуре сопутствующих патологий пациентов 1-й группы. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Годы Рис. 5. Динамика доли болезней нервной системы в структуре сопутствующих заболеваний пациентов 1-й группы. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 ||И7^ Годы значении х11 12 6,635 уровень значимости p составляет 0,01. Значимость различий (р) установлена на уровне p<0,001. Анализ, представленный на рис. 2, свидетельствует о наличии вирусных гепатитов в подавляющем большинстве наблюдаемых летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов (в 100% наблюдений вирусные гепатиты диагностированы с 2004 по 2009 г., в 2011, 2014, с 2017 по 2020 г.). Между тем в среднесрочной перспективе значения показателя остаются неясными в связи с низким уровнем связи с волнообразной линией тренда (R12=0,2883). В исследуемой группе наличие вирусных гепатитов установлено у 85 (93,41% от числа наблюдений) человек в 1-й группе и у 52 (12,26%) пациентов 2-й группы. Значение X12 равняется 252,63. Уровень значимости различий p<0,001. Таблица 2. Сравнительная оценка структуры сопутствующих заболеваний в случаях летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов Группа нозологических единиц Шифр по МКБ-10 Средняя доля в структуре, % х2 Р Среднесрочный прогноз Туберкулез A15-A19, B20.0 63,7 59,949 <0,001 Не определен (R2=0,1473) Вирусные гепатиты B15-B19 95,4 252,63 <0,001 Не определен (R2=0,2883) Болезни системы кровообращения I00-I99 47,1 11,557 <0,001 Рост (R2=0,4023) Заболевания органов пищеварения K00-K93 58,3 12,829 <0,001 Рост (R2=0,4807) Болезни нервной системы G00-G99 73,4 74,151 <0,001 Стабилизация (R2=0,3242) Заболевания мочевыделительной системы N00-N99 20,8 7,993 0,005 Не определен (R2=0,2314) Заболевания, ассоциированные с ВИЧ B20.1, B20.2, B20.3, B20.6, B20.7, B20.8 B20.9, B21, B22.0, B22.7, B23.1, B23.2, B24 67,9 - - Не определен (R2=0,1281) значимости различий в 1 и 2-й группах p=0,005. При этом стоит сказать, что достаточно часто заболевания и поражения мочевыделительной системы диагностируются только в ходе патологоанатомического вскрытия. В рамках исследования также проведен анализ наличия тяжелых заболеваний, развившихся в результате прогрессирования ВИЧ-инфекции и в ряде случаев послуживших причиной летального исхода пациента, таких как пневмоцистная пневмония, СПИД-ассоциированная онкология (лимфомы, саркома Капоши), менингоэнцефалит смешанной этиологии, токсоплазмоз и др. Как следует из анализа (рис. 7), тяжелые ВИЧ-ассоциированные патологические процессы имелись в среднем в 67,9% исследуемых случаев. Но среднесрочный прогноз динамики показателя остается неясным, так как отмечается слабый уровень связи с линией тренда (R2=0,1281). Для уточнения влияния на развитие летальных исходов заболеваний, не ассоциированных с ВИЧ-инфекцией (в исследовании рассматривались нозологические категории по МКБ-10 I00-I99, G00-G99, K00-K93, N00-N99), исследована структура непосредственных причин смерти ВИЧ-инфицированных пациентов в сравнении с частотой аналогичных категорий в контрольной группе. Установлено, что в большинстве случаев исследуемой группы непосредственной причиной смерти являлись прогрессирования конкурирующих заболеваний ВИЧ-инфекции с проявлениями туберкулеза и обострения хронического общесоматического заболевания - 41 (45,1%) человек. Прогрессирование туберкулеза в различных его проявлениях имело отношение к непосредственной причине смерти у 46 (50,5%) пациентов, во 2-й группе - 76 (17,9%) человек, Х2=44,112, p<0,001. Заболевания I00-I99 - у 26 (28,6%) человек 1-й группы и у 70 (16,5%) человек, х2=7,187, p=0,008. Группа нозологий G00-G99 являлась непосредственной причиной смерти (в том числе одной из конкурирующих) у 29 (31,9%) человек исследуемой группы и у 58 (13,7%) человек, Х2=21,783, p<0,001. Заболевания органов пищеварения - у 22 (24,2%) человек 1-й группы и у 61 (16,5%) человека, х2=5,31, p=0,022. Случаев, когда заболевания мочевыделительной системы являлись непосредственной причиной смерти ВИЧ-инфицированных пациентов, в исследуемой группе не зарегистрировано. В ходе изучения протоколов патологоанатомических исследований также отмечено, что нередкими являлись случаи, когда у пациента уже присутствовали терминальные стадии «общесоматических» патологий, но непосредственной причиной смерти в конкретном случае не являлись. Обсуждение Высокая заболеваемость туберкулезом и широкая распространенность вирусных гепатитов среди лиц, инфицированных ВИЧ, являются давно и хорошо известным научным фактом. Однако в нашем исследовании результаты позволяют дать сравнительную оценку частоты встречаемости той или иной группы сопутствующих заболеваний, которая представлена в табл. 2. Как следует из изложенного, группы нозологических единиц, такие как болезни системы кровообращения, заболевания органов пищеварения и болезни нервной системы, имеют сопоставимые значения по частоте диагностики с такими «спутниками» ВИЧ-инфекции, как туберкулез и ВИЧ-ассоциированные патологии. Наибольшая частота сопутствующих вирусных гепатитов обусловлена идентичными с ВИЧ путями передачи инфекции. Наименьшая частота определяется в группе заболеваний мочевыделительной системы. Известно, что ВИЧ обладает тропностью к иммунным клеткам, клеткам кишечника, клеткам нейроглии, что обусловливает поражения «органов-мишеней» [3] и объясняет меньшую долю заболеваний мочевыделительной системы в структуре сопутствующих патологий. Учитывая высокую распространенность соматических патологий, крайне значимым вопросом становится своевременность диагностики и терапии полиморбидных состояний. Решение задач по своевременности диагностики и снижению риска развития тяжелых коморбидных состояний, являющихся причиной летального исхода, возможно с помощью совершенствования подходов к лечению ВИЧ-инфицированных лиц. К ним можно отнести увеличение кратности профилактических осмотров, повышение настороженности среди медицинских работников, создание специализированных диагностических отделений для пациентов с ВИЧ-инфекцией, расширение доступности современных методов лучевой диагностики, а также дополнение протоколов диспансерного наблюдения осмотрами узких специалистов (невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога). Заключение В рамках проведенного углубленного анализа летальности доказано, что ВИЧ-инфицированные пациенты в отличие от лиц с ВИЧ-негативным статусом достоверно чаще страдают болезнями системы кровообращения (I00-I99), которые диагностированы в среднем в 47,1% наблюдений (Х2=11,557, p<0,001), заболеваниями органов пищеварения (K00-K93), диагностированными в среднем у более чем 1/2 (58,3%) клинических случаев (х2=12,829, p<0,001), болезнями нервной системы (G00-G99), диагностированными в среднем у 73,4% (х2=74,151, p<0,001), а также заболеваниями мочевыделительной системы (N00-N99), диагностированными в среднем у 20,8% пациентов (х2=7,993, p=0,005). Кроме того, при осуществлении среднесрочного прогноза ожидается рост в структуре сопутствующих патологий болезней системы кровообращения (умеренная связь с восходящей линией тренда - R2=0,4023) и заболеваний органов пищеварения (умеренная связь с восходящей линией тренда - R2=0,4807). В то же время стабильно высокой останется доля болезней нервной системы (умеренная связь с линией тренда - R2=0,3242). Установлено, что заболевания, не относящиеся к ВИЧ-ас-социированным (I00-I99, G00-G99, K00-K93), в исследуемой группе ВИЧ-инфицированных пациентов достоверно чаще являлись непосредственной причиной смерти, чем во 2-й группе. В то же время, учитывая высокую частоту сочетаний патологий (таких как полиорганная недостаточность, сепсис смешанной этиологии), развитие терминальных стадий «общесоматических» патологий могло быть обусловлено прогрессированием ВИЧ-инфекции. Таким образом, на сегодняшний день вопросы оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ВИЧ-инфекцией, в условиях учреждений ФСИН остаются высокоактуальными. Для ВИЧ-инфицированных пациентов пенитенциарных учреждений характерны полиморбидные состояния, которые требуют своевременной диагностики и терапии с целью снижения риска неблагоприятного исхода и инвалидизации. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.

About the authors

Mikhail E. Vostroknutov

Branch (Izhevsk) of the Research Institute of the Federal Penitentiary Service

Email: 89128762926@yandex.ru
Izhevsk, Russia

References

Supplementary files