Rare case of difficulty in ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy after assisted reproductive technologies. Case report

Full Text

Введение Внематочная беременность (ВБ) - одно из наиболее частых и серьезных осложнений при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Аспекты последствий ВБ как медицинские, так и юридические [1] общеизвестны и самый грозный из них - ее прерывание с развитием массивной кровопотери, требующей зачастую оказания высокотехнологичной помощи [2]. Частота наступления эктопической беременности (ЭБ) у женщин, участвующих в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), достигает 2-10% случаев, что в несколько раз превышает частоту ВБ в общей популяции. Особенность ЭБ после ЭКО - увеличение редких форм [3]. К ним относится кроме яичниковой, межсвязочной, брюшной, шеечной беременность в рудиментарном роге матки, частота которой составляет около 0,5-0,9% случаев [4], а сочетание маточной беременности и ВБ встречается еще реже (1 случай на 4 тыс. беременностей) [5]. Рост частоты ЭБ объясняется следующими факторами: увеличение распространенности воспалительных процессов внутренних половых органов; возрастание числа хирургических вмешательств на маточных трубах, которые проводятся с целью восстановления репродуктивной функции; увеличение числа женщин, пользующихся вну-триматочными контрацептивами; распространение практики ЭКО [6, 7]. В рудиментарном роге матки существуют довольно благоприятные условия для имплантации плодного яйца по сравнению с иными локализациями в связи с тем, что слизистая оболочка рудимента является более полноценной, чем в трубе [8, 9]. В большинстве случаев в слизистой рудиментарного рога матки не происходит фазы десквамации [10-12], что не препятствует имплантации плодного яйца. Соединительная ткань в рудиментарном роге обычно преобладает над мышечной, сосудистая же сеть выражена недостаточно, поэтому, как и при других формах ВБ, условий для ее пролонгирования до срока физиологической зрелости плода недостаточно. В результате прогрессирующий рост плодного яйца приводит к истончению рога и постепенной перфорации его ворсинами. Этот процесс обычно приводит к разрыву плодовместилища и досрочному завершению беременности как в ранние сроки гестации [10, 12, 13], так и вплоть до преждевременных родов [14], мертворождения [15]. Однако описаны и случаи донашивания беременности в рудиментарном роге до срока физиологической зрелости плода [13, 16]. Сложности диагностики ЭБ после ВРТ объясняются нетипичной локализацией и неоднозначной клинической картиной. Практический интерес к данной патологии связан не только с редкой встречаемостью этой формы ЭБ, но и с грозными осложнениями, такими как разрыв матки и материнская смертность. Описанный авторами статьи клинический случай одновременного развития беременности двойней в матке и рудиментарном роге после ВРТ демонстрирует благоприятный исход беременности как для матери, так и для плодов. Описание клинического случая Беременная Н. 37 лет поступила в акушерский стационар ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) в экстренном порядке, доставлена бригадой скорой медицинской помощи 05.12.18 на сроке беременности 27,2 нед с жалобами на сукровичные выделения из половых путей, вздутие живота, задержку стула в течение 3 дней. Из анамнеза: женщине предстояли первые роды от 3-й беременности. Первая беременность в 2009 г. завершилась регрессирующей беременностью в 7-8 нед, выполнена чистка матки (abrasio cavi uteri), осложнилась кровотечением, перфорацией матки (обнаружена перфорация матки на диагностической лапароскопии в 2015 г., расширение Рис. 1. Скрининговое УЗИ плодов. Дихориальная диамни-отическая двойня. Расположение 2-го плода за пределами матки, в рудиментароном роге не визуализируется. объема операции до лапаротомии, ушивание старого перфоративного отверстия в дне матки). Вторая беременность в 2011 г. - самопроизвольный выкидыш на раннем сроке без осложнений. 2016-2017 гг. - неудачные попытки ЭКО. Третья беременность в 2018 г. - настоящая. Настоящая беременность желанная, брак зарегистрирован. В женской консультации на учете состояла с 5-6 нед. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания с 13-14 нед беременности. В 16 нед на ультразвуковом исследовании (УЗИ) диагностирована истмико-цервикаль-ная недостаточность (ИЦН), корректирована акушерским пессарием. В 17-18 нед пациентка перенесла острую респираторно-вирусную инфекцию с повышением температуры тела до 37,8°С, получала противовирусное и симптоматическое лечение. В 24-25 нед она находилась на стационарном лечении по поводу угрожающих преждевременных родов (получала токолитическую терапию и профилактику синдрома дыхательных расстройств плода). Первый ультразвуковой и биохимический скрининги больная прошла 31.08.2018, заключение: дихориальная диамниотическая двойня, размеры плодов соответствуют 13 нед + 3 дня. Предлежание хориона 1-го плода. Второе скрининговое УЗИ пациентка выполнила 12.10.2018, заключение: дихориальная диамниотическая двойня. Эхографические размеры 1-го плода соответствуют 18,5 нед беременности. Нельзя исключить врожденный порок сердца: правая (двойная?) дуга аорты. Предлежание плаценты 1-го плода. Эхографические размеры 2-го плода соответствуют 18,6 нед беременности. Выраженное маловодие. Оценка анатомии 2-го плода крайне затруднена из-за выраженного маловодия. Плацентопатия 2-го плода с кистозными изменениями, гиперэхогенными включениями (рис. 1). История жизни пациентки: материально-бытовые условия удовлетворительные. Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, гепатиты отрицала. Из перенесенных заболеваний отмечала простудные. Травм, гемотрансфузий не было. Операции: 2015 г. - диагностическая лапароскопия по поводу бесплодия, осложнилась тем, что обнаружили старую прикрытую перфорацию тела матки, произвели лапаротомию, ушивание перфоративного отверстия. Акушерский статус при поступлении в стационар: живот увеличен за счет беременной матки овоидной формы, вздут, матка при пальпации возбудима, расслаблялась. Положение плодов и предлежание определить не представлялось возможным. Выделения из половых путей слизисто-сукровичные. Выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование, пациентка прошла консультирование смежными специалистами. Наблюдались некоторые отклонения параклинических показателей. Общий анализ крови показал анемию средней степени тяжести. В биохимическом анализе крови отмечены повышение активности трансаминаз, С-реактивного белка, гипопротеинемия. В общем анализе мочи - незначительная протеинурия. При УЗИ выявлено: предлежание обоих плодов головное. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 1-го плода составляет 145 уд/мин, 2-го - 160 уд/мин. Плацента 1-го плода расположена по передней стенке матки по краю внутреннего зева, 2-го - по передней стенке матки с переходом в дно и заднюю стенку матки с расширением межворсинчатого пространства до 5-6 мм. Миометрий в области дна матки четко не визуализировался из-за выраженного вздутия кишечника. Данных по гематоме на момент осмотра не обнаружено. Беременная получила консультации от терапевта - выставлен диагноз: метеоризм, запоры беременных, гипер-ферментемия сложного генеза; от хирурга - рекомендована симптоматическая терапия. На основании осмотра, клинических и лабораторных данных, выставлен клинический диагноз: беременность 27,3 нед. Дихориальная диамниотическая двойня. Головное предлежание обоих плодов. Отягощенный акушерский анамнез (ОАА). Рубец на матке после перфорации. Бесплодие 2-й степени (Sterilitas II), 7 лет. ВРТ: ЭКО. Предлежание плаценты 1-го плода без кровотечения. Дисфункция плаценты. Маловодие 2-го плода. ИЦН. Акушерский пессарий (снят). Ложные схватки до 37 нед беременности. Резус-отрицательная кровь. Анемия средней степени. Метеоризм. Запоры беременных. Гиперферментемия сложного генеза. Учитывая угрозу преждевременного начала родовой деятельности, назначена токолитическая терапия и проведен 2-й курс профилактики синдрома дыхательных расстройств плода, а принимая во внимание анемию средней степени, рекомендована антианемическая терапия. 10.12.2018 у пациентки появились боли в животе при смене положения тела, преимущественно в правых отделах. При пальпации живота отмечалась резкая болезненность в правых его отделах ближе к правому подреберью. Матка при пальпации возбудима, резко болезненна в правых отделах. Сердцебиение плодов выслушивалось. В экстренном порядке выполнено УЗИ: головное предлежание 1-го плода. ЧСС 158 уд/мин. Поперечное положение 2-го плода. ЧСС 122 уд/мин. Околоплодные воды у 2-го плода не определялись, осмотр затруднен. Плацента в области дна и справа, визуализировался гипоэхогенный участок, похожий на отслойку. Четко в полости матки 2-й плод не определялся. Выставлен диагноз: беременность 28 нед. Дихориальная диамниотическая двойня. Головное предлежание обоих плодов. ОАА. Sterilitas II (7 лет). ВРТ: ЭКО. Рубец на матке после перфорации. Угрожающий разрыв матки по рубцу. Дисфункция плаценты. Предлежание плаценты 1-го плода без кровотечения. Маловодие 2-го плода. ИЦН. Акушерский пессарий (снят). Резус-отрицательная кровь. Анемия средней степени. Учитывая результат УЗИ, болевой синдром, данные анамнеза (перфорация матки в 2009 г., ушивание места перфорации в 2015 г.), клинику угрожающего разрыва матки по рубцу, решено родоразрешить женщину путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. В экстренном порядке 10.12.18 в 12.50 пациентке под эндотрахеальной анестезией выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру. На 5-й минуте от начала операции за головку извлекли живого недоношенного 1-го ребенка женского пола с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов, весом 884 г, ростом 36 см. Плодный пузырь и 2-й плод в полости матки не обнаружены. В области правых отделов матки обнаружили перерастянутый рудиментарный рог, при осмотре произошел разрыв его стенки. В ране обнаружены плацентарная ткань и плодный пузырь 2-го плода. Вскрыли, околоплодных вод (светлые) практически не было, за ножки на 6-й минуте извлекли 2-го живого недоношенного ребенка мужского пола в тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов, весом 900 г, ростом 31 см, с выраженной деформацией костей черепа справа. Рудиментарный рог удален. Плацента отделена с трудом. При ревизии обнаружен рубец в дне матки после старой перфорации, прикрытый сальником. Заключительный диагноз: преждевременные оперативные первые роды в 28 нед. ОАА. Sterilitas II (7 лет). ВРТ: ЭКО. Рубец на матке после перфорации. Аномалия развития матки: двурогая матка (uterus bicornis rudimentarius). ЭБ. Маточная беременность (головное предлежание 1-го плода). Беременность в рудиментарном роге 2-го плода. Дисфункция плаценты. Недостаточный рост обоих плодов. Маловодие 2-го плода. Предлежание плаценты без кровотечения. ИЦН. Акушерский пессарий (удален). Резус-отрицательная кровь. Анемия средней степени. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру. Адгезивный пельвиоперитонит. Кровопотеря 3300 мл. Швы по Дона-ти №8. Дренирование брюшной полости. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell Saver. Гемотрансфузия. Плазмотрансфузия. Микроскопическое описание: в материале имеется истонченная стенка волокнистого строения с зоной плацентации. При окраске по Ван Гизону волокна окрашены кирпичным цветом, что свидетельствует об отсутствии гладких мышц, наличии 100% коллагена. В послеродовом периоде проводились утеротоническая, антибактериальная, инфузионная, анальгетическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, коррекция электролитных нарушений и прием гепатопротекторов. Пациентку 20.12.2018 выписали домой в удовлетворительном состоянии. Дети остались на лечении в детской реанимации. Обсуждение Диагностика данной формы ВБ представляет определенные трудности. Беременность в роге матки диагностируется примерно к 12-16-недельному сроку и, как правило, после разрыва плодовместилища и редко в период прогрессирования беременности в рудиментарном роге, которая, по данным литературы, приводит к разрыву рога в 90% случаев [3, 17]. Прерывание беременности обычно сопровождается появлением острого приступа болей в животе и нарастанием картины внутреннего кровотечения, угрожающего жизни больной [3, 16, 17]. Диагноз ЭБ пациентке поставили впервые только во время кесарева сечения. В матке обнаружен живой недоношенный 1-й ребенок женского пола, 2-й плод в полости матки не найден, он находился в области правых отделов матки за пределами ее полости на внешней поверхности (перерастянутый рудиментарный рог, в нем плод и плацентарная ткань). Затруднения постановки диагноза на амбулаторном этапе связаны с отсутствием четкой визуализации данного состояния при УЗИ, невозможностью диагностики наружно-внутренними акушерскими методами исследования. Со срока второго скрининга по данным УЗИ диагностировали неблагополучное развитие 2-го из двойни плода, выраженное маловодие 2-го плода. Однако, учитывая нормальное сердцебиение плода, массо-ростовые показатели в пределах нормы, данные допплерометрии, - это состояние не требовало пересмотра акушерской тактики в плане ведения беременности. О том, что 2-й плод развивался за пределами полости матки, говорят неоднократные жалобы пациентки во время беременности, связанные с угрозой прерывания, а также жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта. Все это свидетельствует о развитии плода в сторону брюшной полости и механическом давлении на внутренние органы по мере увеличения срока беременности и размеров плодов и матки. Заключение Продемонстрированный авторами клинический случай нетипичного расположения плода в рудиментарном роге при многоплодной беременности после ВРТ, при котором беременность прогрессировала вплоть до 28 нед, является достаточно редким осложнением гестационного периода. Возможно, ключевую роль сыграл фактор проведения ЭКО. Затруднения при своевременной постановке диагноза связаны с отсутствием четкой визуализации при УЗИ. Кроме того, заслуживает внимания стертость клинической картины прерывания беременности, которая была замаскирована под хирургическую патологию, что создало определенные сложности при проведении дифференциальной диагностики. В возникшей экстренной ситуации своевременно выставленный правильный диагноз, выбранная верная тактика ведения и родоразрешения беременной закончились рождением хоть и недоношенных, но живых и жизнеспособных детей с минимальным риском для здоровья и жизни женщины. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Valentina V. Khasanova

Tyumen State Medical University

Email: malofeeva-vv@yandex.ru
Tyumen, Russia

Irina I. Kukarskaya

Tyumen State Medical University; Perinatal Medical Centre

Tyumen, Russia

Tatyana P. Shevlyakova

Tyumen State Medical University

Tyumen, Russia

Tatyana V. Legalova

Perinatal Medical Centre

Tyumen, Russia

Ekaterina Yu. Kukarskaya

Tyumen State Medical University

Tyumen, Russia

References

Supplementary files