Review of the experience of using herbal drugs for the treatment of acute rhinosinusitis from the standpoint of evidence-based medicine

Full Text

Введение Острый риносинусит (ОРС), распространенная инфекция верхних дыхательных путей, оказывает существенное влияние на качество жизни и приводит к высоким социально-экономическим издержкам [1, 2]. Рекомендации по лечению ОРС ясны. Европейский согласительный документ по РС и назальным полипам (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps - EPOS) от 2012 г. рекомендует использовать антибиотики только при синусите бактериального происхождения [1], а Международное консенсусное заявление по аллергии и ринологии: риносинусит (International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis - ICAR: RS) рекомендует использовать консервативный подход к применению антибиотиков на том основании, что ОРС даже бактериального происхождения имеет высокую скорость самопроизвольного разрешения [3]. В случае острого вирусного РС (ОВРС) рекомендации поддерживают использование стероидов местного применения, антигистаминных препаратов и ипратропия бромида (уровень достоверности доказательств Ia), аспи-рина/нестероидных противовоспалительных препаратов (уровень достоверности доказательств Ib) и препаратов растительного происхождения (уровень достоверности доказательств Ib). Однако системные стероиды рекомендованы только при осложненном синусите [3]. Несмотря на существование указанных рекомендаций по применению антибиотиков, ОРС часто лечат ими, что способствует глобальному появлению устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий [4]. Одним из вариантов решения проблемы чрезмерного использования антибиотиков в этой ситуации является определение альтернативных методов лечения РС, которые позволяют вылечить инфекцию и контролировать симптомы. Растительные препараты впервые вызвали интерес врачей в 1990-х годах, и с тех пор проводятся различные исследования растительных препаратов [5]. До 1990-х годов доказательства использования растительных препаратов для лечения ОРС были в основном субъективными. Однако за последние 20 лет проведены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) РС с применением ряда растительных препаратов [6-8]. Цель обзора - оценка уровня и качества доказательств лечения ОРС с помощью растительных препаратов и анализ их положения в контексте других методов лечения. В этой связи мы выбрали 5 растительных препаратов, для которых были получены доказательства высокого уровня по крайней мере в одном двойном слепом плацебо-кон-тролируемом рандомизированном клиническом исследовании с участием примерно 100 или более пациентов либо в сравнении с плацебо, либо в сравнении с другим активным лечением: Синупрет®, экстракты Pelargonium sidoides, Cyclamen europaeum (цикламен), цинеол и ГелоМиртол форте®. Для обеспечения контекста для этих данных мы сравнили убедительность доказательств использования растительных препаратов с убедительностью доказательств для 2 синтетических препаратов, которые в настоящее время показаны для лечения ОРС: N-ацетилцистеина и мометазона фуроата (МФ). Еще одна цель состояла в том, чтобы выявить существующие пробелы в знаниях и направления для будущих исследований растительных препаратов для лечения ОРС. В январе 2019 г. в базе данных MEDLINE был произведен поиск исследований препаратов Синупрет®, экстрактов Pelargonium sidoides, цикламена, цинеола, ГелоМиртола, N-ацетилцистеина и МФ, которые были охарактеризованы как надлежащим образом спланированные двойные слепые РКИ. Мы не рассматривали Petasites hybridus (белокопытник), Аллер-7 или китайские растительные препараты для лечения аллергического ринита, поскольку их оценка была выполнена ранее, а результаты опубликованы R. Guo и соавт. [6]. Структура поисковой строки была: «острый риносинусит», или «острый ринит», или «острый синусит» и «(название препарата)». Поиск был направлен на выявление РКИ, однако, когда таковых найдено не было, были включены другие типы исследований. Синупрет® Синупрет® применяется для лечения синусита с 1934 г. [9]. Это растительный препарат, содержащий смесь Gentianae radix, Primulae flos cum calycibus, Sambuci flos, Rumicis herba и Verbenae herba [10]. Доклинические исследования показывают, что Синупрет® оказывает благоприятное воздействие на ОРС благодаря своим противовирусным, муколитическим, противовоспалительным и иммуномодулирующим свойствам [11]. Синупрет® доступен с низкой (BNO 101) и высокой (BNO 1016) дозой активного вещества [12, 13]. При поиске литературы были обнаружены три клинических исследования, объединенный анализ двух клинических исследований и нерандомизированное исследование Синупрета при ОРС. В табл. 1 обобщены клинические данные по Синупрету. Синупрет® в сравнении с плацебо N. Neubauer и соавт. провели исследование эффективности и токсичности Синупрета (BNO 101) в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [9]. В нем приняли участие 160 пациентов с диагнозом острого бактериального РС - ОБРС (n=81 в группе Синупрета и n=79 в группе плацебо). Синупрет® или плацебо принимали в виде 2 таблеток, покрытых сахарной оболочкой, 3 раза в день в течение 2 нед вместе с антибиотиком и противоотечным средством. В целом пациенты в группе Синупрета продемонстрировали значительно лучшие первичные исходы - рентгенологические данные и оценку терапии пациентом в конце лечения, чем пациенты, получавшие плацебо. Аналогично пациенты в группе Синупрета сообщали о значительно лучших вторичных критериях эффективности, включая отек слизистой оболочки, заложенность носа и головную боль, по сравнению с пациентами в группе плацебо. Ни в одной из групп исследования не получено сообщений о высокой токсичности. Основным ограничением этого исследования стало участие в нем пациентов только мужского пола. Таблица 1. Клиническое исследование Синупрета Автор, исследование, год Дизайн Популяция Размер выборки Основные выводы Синупрет® в сравнении с плацебо N. Neubauer и соавт. [9], 1994 Двойное слепое клиническое исследование Пациенты с ОВРС с затемнением на простой рентгенограмме синуса n=81 в группе Синупрета (BNO 101); n=79 в группе плацебо Первичные исходы: по рентгенологическим данным и оценке пациентов Синупрет® продемонстрировал значительно лучшие результаты, чем плацебо Исследовательские результаты: уменьшение симптомов отека слизистой оболочки, заложенности носа и головной боли были лучше при применении Синупрета, чем плацебо R. Jund и соавт. [14], 2012; R. Jund и соавт. [15], 2015 Двойное слепое клиническое исследование Пациенты с диагнозом ОВРС, который был подтвержден с помощью УЗИ верхнечелюстных пазух Анализ ITT [14]: n=190 в группе Синупрета (BNO 1016); n=190 в группе плацебо Первичный исход: число пациентов с MSS<1 по оценке исследователя составило 48,4% в группе Синупрета и 35,8% в группе плацебо (р=0,0063). Показатель NNT для пациентов с MSS<1 составил 8 Вторичные исходы: MSS по оценке пациента, SNOT-20 GAV и УЗИ показали лучшие результаты для Синупрета, чем плацебо Анализ PP [14, 15]: n=147 в группе Синупрета (BNO 1016); n=153 в группе плацебо Вторичный исход: балл MSS по оценке исследователя составил 2,07±0,18 в группе Синупрета и 3,47±0,28 в группе плацебо (р=0,0001). Показатель NNT для пациентов с MSS<1 составил 7 R. Jund и соавт. [13], 2015 Объединенный анализ двух РКИ Пациенты с диагнозом ОВРС, который был подтвержден с помощью УЗИ верхнечелюстных пазух n=294 в группе Синупрета (BNO 1016); n=295 в группе плацебо Первичный исход: показатель MSS улучшился в течение периода лечения в среднем с 10,02±1,61 до 2,47±2,55 балла для Синупрета и с 9,87±1,52 до 3,63±3,63 балла для плацебо. Различия между группами лечения по окончании терапии (1,16±3,14 балла; р<0,0001) были статистически значимыми в пользу Синупрета Вторичный исход: качество жизни по оценке пациентов в конце лечения было значительно выше для Синупрета (р=0,0015) Синупрет® в сравнении с традиционными препаратами D. Passali и соавт. [16], 2015 Открытое исследование Пациенты с острым синуситом, как определено в рекомендациях EPOS 2012 г. n=30 в группе Синупрет® Форте; n=30 в группе ФФ Первичный исход: на 14-й день у 66,7 и 50% пациентов в группах Синупрета и ФФ соответственно показатель MSS был <1 Вторичный исход: на 14-й день оценка по SNOT-20 показала 7 баллов в группе Синупрета и 6,5 балла в группе ФФ U. Weber и соавт. [17], 2002 Нерандомизированное исследование Пациенты с острым синуситом n=30 в группе Синупрета/ Циннабариса 3X; n=33 в группе традиционного лечения Основные результаты: между двумя группами не выявлено клинически значимых различий в оценке пациентов исследователями, в оценках врачами, а также в оценке качества жизни Примечание. УЗИ - ультразвуковое исследование. Метаанализ, проведенный J. Melzer и соавт., включая опубликов анные и неопубликов анные данные для BN O 101, подтвердил результаты этого исследования [12]. Включенные в метаанализ исследования также проводились преимущественно с участием мужчин, что ограничивало применение результатов к более широкой популяции. Подобное благоприятное воздействие Синупрета (BNO 1016) отмечено у пациентов с ОВРС в тщательно разработанном двойном слепом РКИ [14, 15]. В отличие от исследований, проведенных N. Neubauer и соавт. и J. Melzer и соавт., пациенты не получали иного лечения ОРС, кроме исследуемого препарата, и в обеих группах лечения женщин было больше, чем мужчин [14]. В этом рандомизированном исследовании приняли участие 386 пациентов (n=194 в группе Синупрета и n=192 в группе плацебо). Пациенты получали 2 таблетки Синупрета по 80 мг или плацебо 3 раза в день в течение 15 дней. В выборке «все рандомизированные пациенты согласно назначенному лечению» - ITT (n=190 в каждой группе) число пациентов, которые считались вылеченными (по оценке исследователя по шкале выраженности симптомов - MSS<1), было значительно выше в группе Синупрета, чем в группе плацебо (48,4% vs 35,8%; p=0,0063), в конце лечения. Число пролеченных больных на одного излеченного (NNT), у которых балл MSS был меньше единицы в конце лечения, составило 8 в популяции ITT. Этот результат был подтвержден оценкой пациента по MSS, адаптированной для Германии версией (GAV) теста для оценки результатов лечения заболеваний носа и придаточных пазух носа из 20 пунктов (SNOT-20), и ультрасонографической визуализацией. Частота нежелательных явлений (НЯ) была сопоставимой в обеих группах. Анализ совокупности пациентов без отклонений от протокола (PP) дал результаты одновременно с анализом ITT [14, 15]. Одним из возможных ограничений исследования был способ оценки симптомов РС исследователями на основании описания пациента, а не на основании прямой оценки пациентом. Результаты этого большого исследования были объединены с результатами исследования с аналогичным дизайном, чтобы подтвердить эффективность Синупрета при ОРС для большой выборки пациентов (n=589) [13]. Объединенный анализ подтвердил предыдущие результаты со значительным улучшением показателей MSS и качества жизни в группе Синупрета по сравнению с группой плацебо. Таким образом, рандомизированные исследования с большим уровнем достоверности продемонстрировали превосходство Синупрета над плацебо у пациентов с бактериальным или вирусным РС. Исследования с применением Синупрета при бактериальном синусите включали практически только пациентов мужского пола, в то время как исследования Синупрета при вирусном синусите включали смешанную выборку. Таблица 2. Клинические исследования экстракта Pelargonium sidoides (EPs 7630) Автор, исследование, год Дизайн исследования Популяция Размер выборки Основные выводы V. Lizogub и соавт. [22], 2007 Двойное слепое РКИ Пациенты демонстрировали либо 2 основных симптома простуды и 1 незначительный, либо 1 основной симптом и 3 незначительных. Симптомы должны были присутствовать от 24 до 48 ч n=52 в группе стандартной дозы EPs 7630; n=51 в группе плацебо [22] Первичный исход: сравнивая исходный уровень с днем 5, среднее значение SSID улучшилось на 14,6±5,3 балла в группе EPs 7630 (n=52) и на 7,6±7,5 балла в группе плацебо (n=51); p<0,0001 Вторичные исходы: пациенты в группе EPs 7630 сообщили о более значимом смягчении отдельных симптомов CIS, чем пациенты в группе плацебо, а также улучшении способности выполнять работу и качества жизни D. Riley и соавт. [23], 2018 Двойное слепое РКИ Пациенты демонстрировали либо 2 основных симптома простуды и 1 незначительный, либо 1 основной симптом и 3 незначительных. Симптомы должны были присутствовать от 24 до 48 ч n=52 в группе высокой дозы EPs 7630; n=52 в группе плацебо [23] Первичный исход: средний показатель SSID, сравнивая исходный уровень с днем 3 и 5, составил 16,0±7,4 балла для группы EPs 7630 и 8,3±7,6 балла для группы плацебо (p<0,0001) Вторичные исходы: пациенты в группе EPs 7630 сообщили о более значимом улучшении способности выполнять работу и качества жизни C. Bachert и соавт. [24], 2009 Двойное слепое РКИ Пациенты с ОРС n=51 в группе высокой дозы EPs 7630; n=52 в группе плацебо Первичный исход: изменение показателя SSS через 7 дней было более значимым в группе EPs 7630 (5,5 балла), чем в группе плацебо (2,5 балла); p<0,00001 Вторичные исходы: показатели качества жизни, способность выполнять работу и удовлетворенность лечением были в пользу EPs 7630 в сравнении с плацебо A. Peric и соавт. [25], 2020 Рандомизированное открытое исследование Пациенты с ОБРС легкой и средней степени тяжести n=25 в группе EPs 7630 3x20 мг в день; n=25 в группе амоксициллина на 3x500 мг в день *Исходы: значительное улучшение показателей TSS, TES и отдельных симптомов при использовании EPs 7630 в сравнении с амоксициллином (p<0,001 для всех). Не выявлено различий между группами в абсолютном улучшении при оценке ринореи и стекания слизи в носоглотке. Ни в одной из групп не получено сообщений о НЯ Примечание. TES - общая эндоскопическая шкала. *Не получено сообщений о дифференциации первичных и вторичных исходов. Синупрет® в сравнении с другими методами лечения В ограниченном количестве исследований были получены доказательства эффективности и безопасности Синупрета по сравнению с синтетическими препаратами. При поиске литературы обнаружено одно открытое исследование, в котором сравнивали Синупрет® Форте с интраназальным флутиказона фуроатом (ФФ) [16]. В исследовании участвовали 60 пациентов с ОРС в соответствии с рекомендациями EPOS 2012 г., которым давали Синупрет® Форте (n=30) или интраназальный ФФ (n=30). Синупрет® Форте (1 таблетка) назначали 3 раза в день, а ФФ (2 впрыскивания в каждую ноздрю) - 1 раз в день в течение 14 дней. Как Синупрет®, так и интраназальный ФФ приводили к сопоставимому улучшению состояния по MSS и SNOT-20 по оценке исследователя на 14-й день. Пациенты в группе препарата Синупрет® Форте не сообщали о каких-либо НЯ. В группе ФФ 1 пациент сообщил о носовом кровотечении, а 2 пациента - о зуде в носу. Выводы исследования ограничены его относительно небольшим размером и открытым дизайном. В другом исследовании сравнивали комбинацию Синупрета и Циннабариса 3X с синтетическими препаратами, включая антибиотики, муколитические и симпатомиметические средства, у пациентов с острым синуситом или обострением хронического рецидивирующего синусита [17]. Хотя различия в лечении менялись в зависимости от конечной точки, они не были клинически значимыми. Исследование ограничено его нерандомизированным дизайном и тем фактом, что группы исследования не были равномерно подобраны до назначения лечения; при этом авторы пришли к выводу, что «для получения достоверных результатов необходимо проводить рандомизированные исследования с участием не менее 400 пациентов». В целом надежных прямых сравнительных исследований Синупре-та с традиционными методами лечения на настоящий момент не обнаружено. Опубликованным исследованиям не хватает статистической мощности или они не разработаны для демонстрации различий или эквивалентности между видами лекарственных препаратов, что ограничивает возможности выводов. Экстракт Pelargonium sidoides Корни Pelargonium sidoides в течение длительного времени использовали в традиционной медицине зулусских племен, но современная синтетическая форма в виде жидкого растительного экстракта, также известного как EPs 7630, стала доступна только недавно [18, 19]. EPs 7630 продемонстрировал противовирусный, а также иммуномодулирующий эффект in vitro [20, 21]. При поиске литературы были обнаружены два рандомизированных плацебо-контроли-руемых исследования использования EPs 7630 при ОРС. Они обобщены в табл. 2. Pelargonium sidoides в сравнении с плацебо V. Lizogub и соавт. и D. Riley и соавт. испытывали 2 дозы экстракта Pelargonium sidoides в двойном слепом РКИ из двух частей, в котором стандартную дозу EPs 7630P сравнивали с плацебо [22] и высокую дозу EPs 7630 сравнивали с плацебо [23]. Пациентов случайным образом распределили в часть исследования для изучения стандартной дозы в сравнении с плацебо или в часть исследования для изучения высокой дозы в сравнении с плацебо [23]. После включения в одну из частей исследования пациенты были случайным образом распределены в одну из групп лечения. Включенные в исследование пациенты демонстрировали либо 2 основных Таблица 3. Клинические исследования назального спрея на основе цикламена Автор, исследование, год Дизайн исследования Популяция Размер выборки Основные выводы O. Pfaar и соавт. [27], 2012 Двойное слепое рандомизированное исследование Пациенты с ОРС n=48 в группе назального спрея цикламена; n=51 в группе плацебо Первичный исход: в выборке ITT разница средних общих показателей в рамках оценки симптомов РС, полученных с помощью визуальной аналоговой шкалы через 5-7 дней, не была статистически значимой для двух групп Вторичные исходы: только уменьшение боли в лице и эндоскопическая оценка в значительной степени были в пользу назального спрея цикламена по сравнению с плацебо J. Ponikau и соавт. [28], 2012 Двойное слепое рандомизированное исследование Пациенты с ОРС n=24 в группе назального спрея цикламена; n=24 в группе плацебо Первичные исходы: изменение затемнения носовых пазух от исходного уровня до конечной точки было больше в группе назального спрея цикламена, чем в группе плацебо (среднее различие 16,32; 95% ДИ от -32,239 до -0,396). Однако показатель TSS перед использованием препарата существенно не отличался для двух групп (среднее различие -0,61; 95% ДИ от -1,790 до 0,578) Вторичные исходы: не отмечено значительной разницы между группами лечения в отношении изменения симптомов по сравнению с исходным уровнем, а слизисто-гнойного отделяемого и воспаления - на 8-й день A. Zalmanovici Trestioreanu и соавт. [30], 2018 Кокрановский метаанализ Пациенты с ОРС n=147 Основные исходы: ни в одном из исследований не получено сообщений о первичных исходах метаанализа (доля участников, у которых симптомы исчезли или смягчились на 14 и 30-й день). Легкие НЯ чаще отмечались при использовании назального спрея цикламена (50%), чем при приеме плацебо (24%) [ОР 2,11; 95% ДИ 1,35-3,29] симптома простуды и 1 незначительный, либо 1 основной и 3 незначительных симптома простуды. Симптомы должны были длиться от 24 до 48 ч. Использовали анализ ITT. Стандартная доза EPs 7630 была определена как 30 капель 3 раза в день [22]. От исходного значения до 5-го дня средний показатель суммарной разницы выраженности симптомов (SSID) по шкале интенсивности простуды (CIS) - первичная конечная точка - улучшился на 14,6±5,3 балла для стандартной дозы EPs 7630 (n=52) и на 7,6±7,5 балла для плацебо (n=51); р<0,0001. Аналогично пациенты в группе стандартной дозы EPs 7630 сообщили о более значительном улучшении индивидуальных симптомов CIS, способности выполнять работу и качества жизни, чем пациенты в группе плацебо. Два пациента в группе EPs 7630 (n=52) и один пациент в группе плацебо (n=51) сообщили о НЯ (один случай трахеита в каждой группе и один случай носового кровотечения, возможно, связанные с исследуемым препаратом в группе EPs 7630). Высокая доза EPs 7630 была определена как 60 капель 3 раза в день [23]. Средний показатель SSID по CIS, сравнивая исходный уровень с днем 3 и днем 5 - первичной конечной точкой, составил 16,0±7,4 балла для группы высокой дозы EPs 7630 и 8,3±7,6 балла для группы плацебо (р<0,0001). Как и в случае стандартной дозы, пациенты в группе EPs 7630 сообщили о более значительном улучшении способности выполнять работу и качества жизни, чем пациенты в группе плацебо. НЯ были чаще отмечены в группе высокой дозы EPs 7630 (15,4%), чем в группе плацебо (5,8%), наиболее частыми из них были несильное носовое кровотечение и легкий дискомфорт в эпигастральной области. Ни одно из НЯ не было серьезным, и не получено сообщений о серьезных НЯ. В совокупности эти данные предполагают, что оптимальной дозой EPs 7630 может являться стандартная доза. Однако в статье отсутствует исследование по подбору дозы и заметны несоответствия определения первичной конечной точки и результатов, полученных с более высокой дозой [23]. Более того, первичные конечные точки не были идентичными (SSID, сравнивая исходный уровень с днем 5 в части со стандартной дозой, и SSID, сравнивая исходный уровень с днем 3 и исходный уровень с днем 5 в части с высокой дозой), хотя они представляли собой части одного исследования [22, 23]. Интересно, что результаты этого клинического исследования, состоящего из двух частей, были опубликованы с разницей в 10 лет: результаты, полученные для стандартной дозы EPs 7630, были впервые опубликованы в 2007 г., а результаты для высокой дозы - в 2018 г. Тем временем другая группа опубликовала результаты двойного слепого РКИ, в котором сравнивали высокую дозу EPs 7630 (как определено ранее D. Riley и соавт.) с плацебо [24]. В этом исследовании 51 пациента распределили в группу EPs 7630 и 52 пациентов - в группу плацебо. После лечения в течение 7 дней среднее снижение тяжести симптомов синусита по шкале оценки тяжести симптомов синусита (SSS) - первичная конечная точка - было выше в группе EPs 7630 (5,5 балла), чем в группе плацебо (2,5 балла), с разницей 3,0 балла (95% доверительный интервал -ДИ 2,0-3,9, р<0,00001). Пациенты в группе EPs 7630 также сообщили о лучшем качестве жизни, и их способность заниматься трудовой деятельностью была выше, чем у пациентов в группе плацебо, о чем свидетельствуют вторичные результаты. О НЯ сообщили 11,8% пациентов в группе EPs 7630 и 3,8% пациентов в группе плацебо. Наиболее частыми НЯ в группе EPs 7630, которые считались связанными с исследуемым препаратом, были жалобы на расстройства желудочно-кишечного тракта. В целом в двух плацебо-контролируемых исследованиях были показаны стабильная эффективность и безопасность высокой дозы EPs 7630. В обоих исследованиях 2/3 пациентов составляли женщины, и сравнение групп лечения по полу, возрасту, массе тела, росту и индексу массы тела не показало разницы между ними [22, 23]. Однако исследования по подбору дозы, напрямую сравнивающие стандартную дозу EPs 7630 с высокой, могли бы поддержать сделанные выводы, так же как и проспективные прямые сравнительные исследования с традиционными методами лечения или другими растительными препаратами. Сообщения о НЯ чаще поступали при приеме EPs 7630, чем при приеме плацебо. Pelargonium sidoides в сравнении с другими методами лечения Оценку эффективности EPs 7630 для лечения неосложненного ОБРС недавно провели А. Peric и соавт. [25]. В этом проспективном открытом исследовании не меньшей эффективности случайным образом распределили 50 пациентов с ОБРС с легкими или умеренными симптомами 1:1 для получения лечения в форме таблеток EPs 7630 3x20 мг в день или таблеток амоксициллина Таблица 4. Клинические исследования ГелоМиртола и цинеола Автор, исследование, год Препарат Дизайн исследования Популяция Размер выборки Основные выводы P. Federspil и соавт. [37], 1997 ГелоМиртол® Двойное слепое РКИ Острый синусит n=331 Изменения в оценке симптомов по сравнению с исходным уровнем были более значимыми в группе ГелоМиртола и неуказанного эфирного масла, чем при приеме плацебо W. Kehrl и соавт. [38], 2004 Цинеол Двойное слепое РКИ Острый негнойный РС n=76 в группе цинеола; n=76 в группе плацебо Первичные исходы: изменение суммарной балльной оценки всех симптомов, сравнивая исходный уровень с днем 7, было более значимым в группе цинеола (-12,5±3,6), чем в группе плацебо (-6,5±3,5); р<0,0001 Вторичный исход: изменения для отдельных компонентов суммарной балльной оценки всех симптомов были более значимыми в группе цинеола, чем в группе плацебо 3x500 мг в день в течение 10 дней. Значительно большие улучшения по общей шкале выраженности симптомов, общей эндоскопической шкале и шкале оценки отдельных симптомов (заложенность носа, ринорея, стекание слизи в носоглотке, боль/чувство давления в лице, потеря обоняния) наблюдались у пациентов, получавших EPs 7630, по сравнению с пациентами в группе приема амоксициллина (р<0,001 для всех). Однако не выявлено значительных различий между группами в абсолютном улучшении при оценке ринореи и стекании слизи в носоглотке. Ни в одной из групп не получено сообщений о НЯ, а анализы культур выявили меньшее количество типов бактерий в образцах из средней части носового хода для группы EPs 7630 по сравнению с группой амоксициллина [25]. Cyclamen europaeum Цикламен долгое время использовался в Юго-Восточной Европе для лечения болезней носоглотки [26]. Однако первые рандомизированные исследования, оценивающие эффективность и безопасность этого продукта при ОРС, стали доступны совсем недавно [27, 28]. В нынешнем составе водно-спиртовой экстракт цикламена содержит долю сапонина [28]. При интраназальном введении экстракт вызывает быстрое, обильное и часто болезненное отделение слизи за счет холинергического рефлекса, продолжающегося около 30 мин [28, 29]. При поиске литературы были обнаружены два двойных слепых рандомизированных исследования, в которых сравнивали назальный спрей цикламена с соответствующим плацебо при ОРС. Эти два исследования были впоследствии включены в Кокрановский метаанализ с целью оценки эффективности и безопасности назального спрея цикламена при ОРС. Исследования экстракта цикламена обобщены в табл. 3. Цикламен в сравнении с плацебо Пациенты с ОРС от умеренной до тяжелой степени, как определено в первых рекомендациях EPOS, были включены в двойное слепое рандомизированное исследование приема назального спрея цикламена (n=48) или соответствующего плацебо (n=51) в течение 15 дней одновременно с антибиотиками [27]. Каждый спрей вводили ин-траназально 1 раз в день вечером. В выборке ITT разница средних общих показателей в рамках оценки симптомов РС, полученных с помощью визуальной аналоговой шкалы через 5-7 дней, - первичная конечная точка - не была статистически значимой для двух групп. Тем не менее уменьшение боли в лице и эндоскопическая оценка назальной полости в значительной степени были в пользу назального спрея цикламена по сравнению с плацебо. В конце исследования пациенты и исследователи оценили степень удовлетворенности и в значительной степени отдали предпочтение назальному спрею цикламена по сравнению с плацебо. Сообщений о серьезных НЯ не поступало, однако пациенты в группе цикламена сообщали о раздражении/чувстве жжения в носу чаще, чем пациенты в группе плацебо [27]. Учитывая отсутствие расчетов мощности в статье, в этом исследовании может не быть достаточных доказательств первичной конечной точки. В более мелкомасштабном двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном для представления плана будущих исследований, также сравнивали назальный спрей цикламена с плацебо [28]. В этом исследовании доля пациентов женского пола как в группе плацебо, так и в группе лечения составляла 69%. Пациентов с ОРС случайным образом распределили для получения назального спрея-плацебо (n=24) или назального спрея цикламена (n=24) по одному введению в каждую ноздрю 1 раз в день в течение 7 дней. Изменение затемнения носовых пазух от исходного уровня до конечной точки было больше в группе назального спрея цикламена, чем в группе плацебо (среднее различие 16,32; 95% ДИ от -32,239 до -0,396, р=0,045). Однако балл по общей шкале выраженности симптомов (TSS) существенно не отличался для двух групп (среднее различие -0,61; 95% ДИ от -1,790 до 0,578, р=0,312). В отношении других симптомов или эндоскопических результатов также не установлено никаких различий. Несмотря на то что цель этого исследования заключалась в представлении дизайна будущих клинических исследований назального спрея цикламена, не обнаружено опубликованных или продолжающихся крупномасштабных исследований назального спрея цикламена с 2012 г. В целом в обоих исследованиях сообщалось о постоянном отсутствии влияния назального цикламена на симптомы синусита и не хватало статистической мощности, чтобы сделать надежные выводы о безопасности и эффективности назального спрея цикламена. Также возможно, что немедленное раздражающее действие цикламена могло поставить под угрозу слепой режим обоих исследований. Кокрановский метаанализ, опубликованный в 2018 г. на основе этих двух исследований, показал, что эффективность цикламена неизвестна, в то время как НЯ, включая раздражение в носу и горле, несильное носовое кровотечение и чиханье, были чаще отмечены при использовании назального спрея цикламена, чем при применении плацебо (относительный риск - ОР 2,11; 95% ДИ 1,35-3,29) [30]. Этот метаанализ показал общий низкий риск систематической ошибки, связанной с отбором, эффективностью и выявлением определенного исхода в двух включенных исследованиях. Авторы также подчеркнули необходимость дальнейших РКИ для оценки эффективности такого лечения ОРС [30]. ГелоМиртол форте® ГелоМиртол форте® представляет собой дистиллят смеси четырех ректифицированных эфирных масел [31]. Доклинические исследования показали, что этот продукт обладает антиоксидантным, муколитическим, противовоспалительным и антимикробным действием [32, 33]. ГелоМиртол® был впервые испытан в клинических условиях в 1995 г. с участием здоровых добровольцев в ходе исследования, которое продемонстрировало его муколитическое и возбуждающее секрецию действие [34]. Таблица 5. Сравнительные исследования растительных препаратов при ОРС Автор, исследование, год Дизайн исследования Популяция Размер выборки Основные выводы S. Tesche и соавт. [43], 2008 Двойное слепое РКИ Пациенты с подозрением на ОРС n=75 в группе 5-компонентного лекарственного препарата растительного происхождения; n=75 в группе цинеола Первичный исход: изменение суммарной балльной оценки всех симптомов, сравнивая исходный уровень с днем 7, было более значимым в группе цинеола (-11,0±3,3), чем в другой группе (-8,0±3,0); р<0,0001 Вторичный исход: изменения для отдельных компонентов суммарной балльной оценки всех симптомов были более значимыми в группе цинеола, чем в другой группе S. Gottschlich и соавт. [31], 2018 Неинтервенционное исследование Пациенты с рекомендацией использования ГелоМиртола или Синупрета для лечения и с диагнозом ОРС в соответствии с рекомендациями EPOS n=117 в группе ГелоМиртола; n=111 в группе Синупрета (BNO 1016) В целом эффективность ГелоМиртола и Синупрета была сопоставима. Исследование имеет методические недостатки РКИ также продемонстрировали эффективность этого продукта при хроническом и остром бронхите [35, 36]. При поиске литературы обнаружено одно двойное слепое РКИ ГелоМиртола при ОРС, обобщение которого представлено в табл. 4. ГелоМиртол® в сравнении с плацебо В исследовании с участием 331 пациента с неосложненным острым синуситом ГелоМиртол® сравнивали с плацебо вместе с другим эфирным маслом [37]. В выборке ITT изменения в оценке симптомов по сравнению с исходным уровнем были более значимыми при приеме ГелоМиртола и другого эфирного масла, чем при приеме плацебо. Однако исследование потенциально ограничено выборочной отчетностью о результатах [7, 37], подчеркивая необходимость в дополнительных данных, описывающих профиль эффективности и переносимости ГелоМиртола. Цинеол Цинеол - основной активный компонент ГелоМиртола [39], а также основной компонент эвкалиптового масла [40]. Как и другие растительные препараты, цинеол обладает противовоспалительными и антимикробными свойствами [41]. При проведении исследований независимо от ГелоМиртола он показал эффективность при различных респираторных заболеваниях, включая астму, хроническую обструктивную болезнь легких и острый бронхит [42]. При поиске литературы обнаружено одно двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование цинеола при ОРС, обобщение которого представлено в табл. 4. Цинеол в сравнении с плацебо В этом исследовании 152 пациентов случайным образом распределили 1:1 в группу плацебо (n=76) или цинеола (n=76) [38]. Пациенты принимали 2 капсулы, содержащие цинеол (100 мг) или плацебо, 3 раза в день в течение 7 дней. Исходные характеристики, такие как возраст, пол, масса тела, суммарная балльная оценка всех симптомов, аллергия и статус курения, были сбалансированы для обеих групп лечения. Спрей на основе ксилометазолина использовали в качестве сопутствующей терапии для облегчения заложенности носа. Изменение суммарной балльной оценки всех симптомов при сравнении исходного уровня с днем 7 было более значимым для цинеола (-12,5±3,6), чем для плацебо (-6,5±3,5); р<0,0001, как и улучшение оценки для отдельных симптомов. Результаты риноскопии, включая покраснение слизистой оболочки, отек и вязкость/количество секрета, также были лучше в группе цинеола, чем в группе плацебо. Ни один пациент не сообщил о НЯ в группе плацебо, в то время как 5 пациентов группы цинеола сообщили о головной боли, боли в ушах, носовом кровотечении, скручивании стопы, изжоге и экзантеме. Авторы считают, что изжога и экзантема связаны с цинеолом. В целом данные об эффективности и безопасности цинеола, полученные в этом исследовании, требуют подтверждения в дальнейших крупномасштабных клинических исследованиях. Сравнительные исследования растительных препаратов Данные прямых сравнительных исследований могут помочь врачам принимать решения о лечении, основанные на доказательствах. Невозможно предполагать эквивалентность или превосходство одного препарата над другим на основании сравнений различных исследований, необходимо опираться на прямые сравнительные данные. В рамках поиска литературы обнаружено одно рандомизированное исследование [43] и одно неинтервенционное исследование, сравнивающие растительные препараты [31]. В табл. 5 обобщены сравнительные исследования растительных препаратов при ОРС. S. Tesche и соавт. провели двойное слепое рандомизированное исследование для сравнения растительного препарата, содержащего 5 компонентов, возможно, напоминающего Синупрет®, с цинеолом [43]. Следует отметить, что в этом исследовании четко не указано использование Синупрета. Кроме того, в исследование не была включена группа плацебо. В исследовании приняли участие 150 пациентов из 3 центров, из них 75 человек были случайно распределены в группы лечения. Две капсулы, содержащие 200 мг цинеола, принимали 3 раза в день, а 1 таблетку 5-компонентного лекарственного препарата растительного происхождения принимали 3 раза в день. Лечение проводили в течение 7 дней, в качестве сопутствующей терапии применяли спрей на основе ксилометазолина для облегчения заложенности носа. Изменение суммарной балльной оценки всех симптомов, сравнивая исходный уровень (первичная конечная точка для выборки ITT) с днем 7, было более значимым в группе цинеола (-11,0±3,3), чем в другой группе (-8,0±3,0); £<0,0001. Аналогичным образом цинеол продемонстрировал более значимое улучшение в сравнении с другим препаратом по каждому отдельному компоненту суммарной балльной оценки всех симптомов в дни 4 и 7. Смягчение покраснения слизистой оболочки, отека и сухости на день 7 было более значимым для группы цинеола в сравнении с другим препаратом, что подтверждает эффект, наблюдаемый для суммарной балльной оценки всех симптомов. Два пациента в группе цинеола и 3 пациента в другой группе сообщили о легких НЯ. Таблица 6. Клинические исследования МФ Автор, исследование, год Дизайн исследования Популяция Размер выборки Основные выводы E. Meltzer и соавт. [46], 2000 Двойное слепое рандомизированное исследование Пациенты с ОРС n=200 в группе МФНС, 400 мкг 2 раза в день; n=207 в группе плацебо Первичный исход: с дня 1 по день 15 среднее значение TSS у пациентов, которые получали МФНС, снизилось на 5,87 (50,5%) по сравнению со снижением на 5,05 (44,4%) у пациентов, которые получали плацебо (р<0,01) Вторичные исходы: оценка индивидуальных симптомов показала стабильно более значимое смягчение симптомов у пациентов, которые получали МФНС, по сравнению с группой плацебо, хотя облегчение отдельных симптомов было различным. Большее число пациентов в группе лечения МФНС, чем в группе плацебо, продемонстрировали улучшения на день 21 A. Nayak и соавт. [47], 2002 Двойное слепое рандомизированное исследование Пациенты с ОРС n=325 в группе плацебо; n=318 в группе МФНС, 200 мкг 2 раза в день; n=324 в группе МФНС, 400 мкг 2 раза в день Первичный исход: лечение с применением 200 или 400 мкг МФНС 2 раза в день привело к более значимому смягчению симптомов в целом с дня 1 по день 15, чем плацебо (5,89, р=0,014 и 5,86, р=0,017 в сравнении с 5,22 для плацебо) Вторичные исходы: оценка индивидуальных симптомов показала стабильно большее улучшение у пациентов, получавших любую дозу МФНС, по сравнению с плацебо. Обе дозы МФНС хорошо переносились. Тест на стимуляцию адренокортикотропного гормона не выявил признаков подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси E. Meltzer и соавт. [48], 2005 Двойное слепое рандомизированное исследование Пациенты с ОРС n=243 в группе МФНС, 200 мкг 1 раз в день; n=235 в группе МФНС, 200 мкг 2 раза в день; n=251 в группе амоксициллина 3 раза в день; n=252 в группе плацебо Первичный исход: разница в MSS по сравнению с исходным уровнем при приеме МФНС 2 раза в день была значительно выше, чем у плацебо (р<0,001) и амоксициллина (р=0,002) Вторичные исходы: общий ответ на лечение был выше при использовании МФНС 2 раза в день, чем при использовании амоксициллина (р=0,013) и плацебо (р=0,001). Все виды лечения продемонстрировали приемлемый профиль переносимости C. Bachert и соавт. [49], 2007 Предварительный анализ двойного слепого рандомизированного исследования E. Meltzer и соавт. [48], 2005 Пациенты с ОРС n=243 в группе МФНС, 200 мкг 1 раз в день; n=235 в группе МФНС, 200 мкг 2 раза в день; n=251 в группе амоксициллина, 3 раза в день; n=252 в группе плацебо Основные исходы: отмечено клинически значимое (>0,8) улучшение (снижение) средних общих показателей LS по опроснику SNOT-20 во всех 4 группах лечения на день 15, но единственное значительно большее улучшение отмечено при использовании МФНС 2 раза в день по сравнению с плацебо (р=0,047) E. Meltzer и соавт. [50], 2012 Ретроспективный анализ двойного слепого рандомизированного исследования E. Meltzer и соавт. [48], 2005 Пациенты с ОРС n=240 в группе МФНС, 200 мкг 1 раз в день; n=233 в группе МФНС, 200 мкг 2 раза в день; n=248 в группе амоксициллина; n=246 в группе плацебо Основные исходы: пациенты, которые получали МФНС 2 раза в день, показали больше дней с минимальными симптомами, чем пациенты, которые получали плацебо (62,69% vs 50,33%, р<0,0001) или амоксициллин (62,69% vs 54,35%, р=0,0040). У пациентов, которые получали МФНС 1 раз в день, процент дней с минимальными симптомами был незначительно выше, чем у пациентов, которые получали плацебо (54,72% vs 50,33%, р=0,1286) или амоксициллин (54,72% vs 54,35%, р=0,8982) A. Zalmanovici Trestioreanu и соавт. [51], 2013 Кокрановский метаанализ Пациенты с ОРС n=1943 Первичный исход: результаты приема МФНС 400 мкг в день превосходили результаты для плацебо в отношении разрешения или смягчения симптомов (ОР 1,10; 95% ДИ 1,02-1,18, р=0,0093), тогда как результаты приема МФНС 200 мкг в день были подобны результатам для плацебо (ОР 1,04; 95% ДИ 0,98-1,11, р=0,19) Вторичный исход: не получено сообщений о серьезных НЯ Примечание. LS - наименьший квадрат. Синупрет® (BNO 1016) сравнивали с ГелоМиртолом в неинтервенционном параллельном групповом исследовании [31]. В общей сложности 228 пациентов распределили в группы для приема ГелоМиртола (n=117) или Синупрета (n=111). В итоге сообщили о сопоставимой эффективности двух методов лечения симптомов ОРС с более быстрым исчезновением боли в лице при приеме ГелоМиртола, чем Си-нупрета. Однако в исследовании существует значительное количество недостатков как в отношении его дизайна, так и методического подхода. Например, дизайн исследования ближе к дизайну РКИ, а для проведения анализа нет достаточных статистических данных рандомизированного исследования, таких как заранее определенные конечные точки [44]. В целом существует лишь несколько прямых сравнительных исследований растительных препаратов. Только в одном рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали растительный препарат, содержащий 5 компонентов, напоминающий Синупрет®, с цинеолом, в то время как в другом исследовании, сравнивающем ГелоМиртол® с Синупретом, выявлены серьезные методические недостатки. Существует необходимость проведения дальнейших рандомизированных сравнительных исследований растительных препаратов для дифференциации и определения свойств каждого из них. Таблица 7. Клинические исследования N-ацетилцистеина Автор, исследование, год Дизайн исследования Популяция Размер выборки Основные выводы M. Bahtouee и соавт. [54], 2017 Двойное слепое контролируемое исследование Подострый синусит, подтвержденный КТ n=18 в группе ацетилцистеина; n=21 в группе плацебо Основной исход: никаких различий между группами по шкале Ланда-Маккея после лечения не выявлено A. Macchi и соавт. [8], 2012 Одностороннее слепое рандомизированное исследование Пациенты с рецидивирующим ОРС n=75 в группе амброксола и флунизолида; n=75 в группе N-ацетилцистеина и флунизолида Первичный исход: все симптомы, оцениваемые в рамках анализа клинической эффективности, продемонстрировали снижение интенсивности в обеих группах лечения Предварительный анализ: в выборке ITT доля пациентов, у которых к концу лечения отмечалось улучшение, составила 82,67% по сравнению с 50,67% в группах N-ацетилцистеина и амброксола соответственно (р<0,0001) Примечание. КТ - компьютерная томография. Традиционные методы лечения ОРС Назальный спрей на основе МФ в сравнении с плацебо или амоксициллином Назальный спрей на основе МФ (МФНС) используют с 1998 г. для лечения воспалительных заболеваний носа [45]. МФ - глюкокортикостероид, который в некоторых странах показан при рините и ОРС, а также при других состояниях, включая астму, кожные заболевания и фимоз [45]. Считается, что при ОРС противовоспалительные свойства МФ опосредуют его положительные эффекты [45]. При поиске литературы обнаружены три клинических исследования МФ при ОРС, один Кокрановский метаанализ, а также два предварительных анализа того же исследования. Данные исследования обобщены в табл. 6. В одном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациенты с эпизодами синусита и ОРС в анамнезе на момент включения в исследование были случайным образом распределены для получения 400 мкг МФНС 2 раза в день (n=200) или плацебо (n=207) в качестве дополнительной терапии при лечении амоксициллином в течение 21 дня [46]. Среднее снижение балла по TSS от исходного уровня до дня 15 - первичной конечной точки - было более значимым в группе МФНС (5,87), чем в группе плацебо (5,05); p<0,01. Снижение TSS с дня 16 до дня 21 также было более значимым в группе МФНС (7,90), чем в группе плацебо (6,52); p<0,01. Отдельные симптомы, такие как заложенность носа, боли в лице или головная боль, значительнее смягчились при приеме МФНС, чем при приеме плацебо, сравнивая дни 16 и 21. Однако такие симптомы, как ринорея, стекание слизи в носоглотке или кашель, существенно не отличались для групп МФНС и плацебо. В обеих группах лечения большинство НЯ были легкими или умеренными. Сведение к минимуму системной активности интраназальных стероидов является важным фактором для снижения риска подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой оси. В последующем двойном слепом РКИ более низкую дозу МФНС (200 мкг 2 раза в день, n=318) сравнивали с использованной ранее дозой МФНС (400 мкг 2 раза в день, n=324) или плацебо (n=325) также в сочетании с антибиотиками [47]. Снижение TSS, сравнивая исходный уровень с днем 15 - первичной конечной точкой, было минимально более значимым при использовании МФНС 200 мкг (5,89, p=0,014 в сравнении с плацебо) и МФНС 400 мкг (5,86, p=0,017 в сравнении с плацебо), чем при использовании плацебо (5,22). Различия между тремя группами сохранялись от исходного уровня до дня 21. Аналогичным образом оценка отдельных симптомов, таких как заложенность носа, боли в лице, ринорея и стекание слизи в носоглотке или кашель, показала более значимое улучшение при использовании МФНС, чем при приеме плацебо. Большинство НЯ были легкой или умеренной интенсивности, но включали головную боль и носовое кровотечение. Тест на стимуляцию адренокортикотропного гормона показал отсутствие подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при обеих дозах МФНС. Поскольку в двух предыдущих исследованиях сравнивали МФНС в качестве дополнительного лечения к амоксициллину, в двойном слепом исследовании, контролируемом с помощью двух плацебо, проведенном J. Meltzer и соавт. в 2005 г., сравнивали МФНС, амоксициллин и плацебо в качестве монотерапии [48]. Пациентов случайным образом распределили для получения 200 мкг МФНС 1 раз в день (n=243), МФНС 200 мкг 2 раза в день (n=235), амоксициллина 3 раза в день ежедневно (n=251) или плацебо (n=252). На последнем визите различия в MSS по сравнению с исходным уровнем для выборки ITT - первичной конечной точки - были значительно выше при приеме МФНС 2 раза в день, чем при приеме плацебо (p<0,001) и амоксициллина (p=0,002). На последнем визите показатели при приеме МФНС 1 раз в день превосходили показатели для плацебо (p=0,018), но были подобны амоксициллину (p=0,193). Разница в MSS по сравнению с исходным уровнем была аналогична для амоксициллина и плацебо (p=0,275). У меньшего числа пациентов была отмечена неэффективность лечения с применением МФНС 2 раза в день (4,7%) в сравнении с МФНС 1 раз в день (10,3%), амоксициллином (7,2%) и плацебо (10,7%). Исследование подтвердило, что прием антибиотиков не показан при ОРС. Большинство НЯ были легкими или умеренными и считались связанными с исследуемыми препаратами. Предварительный анализ этого исследования показал, что прием МФНС 2 раза в день демонстрировал лучшие показатели качества жизни, чем плацебо [49], и большее количество дней с минимальными симптомами, чем плацебо или амоксициллин [50]. Большая эффективность более высокой дозы МФНС была подтверждена в Кокрановском метаанализе [51]. Результаты приема МФНС 400 мкг в день превосходили результаты для плацебо в отношения разрешения или улучшения симптомов (ОР 1,10; 95% ДИ 1,02-1,18, p=0,0093), тогда как результаты приема МФНС 200 мкг в день были подобны результатам для плацебо (ОР 1,04; 95% ДИ 0,98-1,11, p=0,19) [51]. N-ацетилцистеин в сравнении с плацебо В настоящее время двумя основными показаниями к применению N-ацетилцистеина являются хроническая обструктивная болезнь легких и передозировка парацетамола [43, 44]. Он также представляет потенциальный интерес для лечения ОРС благодаря его антимикробному действию, способности препятствовать образованию биопленки, а также муколитическому и антиоксидантному действию [52, 53]. При поиске литературы обнаружены два клинических исследования N-ацетилцистеина при ОРС, которые обобщены в табл. 7. В одном небольшом двойном слепом рандомизированном исследовании (n=39) сравнивали N-ацетилцистеин с плацебо в сочетании с амоксициллин-клавулановой кислотой, псевдоэфедрином и стандартными каплями для носа на основе солевого раствора [54]. Авторы обнаружили, что N-ацетилцистеин не влияет на балл по шкале Ланда-Маккея, используемой для рентгенологического определения стадии синусита, и пришли к выводу, что добавление N-ацетилцистеина к традиционному лечению не приносит пользу при остром синусите. В другом исследовании, в котором только исследователи находились в слепом режиме, N-ацетилцистеин сравнивали с амброксолом, другим муколитическим агентом [8]. У пациентов, включенных в это рандомизированное исследование, был установлен рецидивирующий ОРС с отрицательным результатом микробиологического теста; они получали флунизолид 0,1% в сочетании с N-ацетилцистеином (n=75) или амброксолом (n=75) интраназально 2 раза в день в течение 20 дней. В выборке ITT смягчение симптомов, связанных с синуситом, было более значимо в группе N-ацетилцистеина, чем в группе амброксола. Авторы сообщили о более высокой доле пациентов с улучшением к концу лечения в группе N-ацетилцистеина (82,67%), чем в группе амброксола (50,67%); р<0,0001. В месяцы 3 и 6 количество случаев обострения РС после предыдущего эпизода также было ниже в группе N-ацетилцистеина, чем в группе амброксола. Доля пациентов, которые сообщали о НЯ, была ниже в группе N-ацетилцистеина (18,67%), чем в группе амброксола (52%). Основные ограничения этого исследования связаны с его открытым дизайном, отсутствием четко определенных конечных точек и сопоставимости обеих групп лечения на исходном уровне. В целом доказательства использования N-ацетилцистеина при ОРС ограничены мелкомасштабными клиническими исследованиями, дизайн которых не позволяет сделать четких выводов об эффективности средства при этом показании. Выводы Была проведена оценка ряда растительных препаратов для лечения ОРС в РКИ. Для Синупрета представлена самая сильная доказательная база, включая многоцентровые клинические исследования с большим уровнем достоверности, за ним следует EPs 7630, эффективность которого подтверждают небольшие исследования. Из всего ряда других растительных препаратов, включая назальный спрей цикламена, ГелоМиртол® и цинеол, для каждого препарата доступно в лучшем случае только одно рандомизированное исследование. Кроме того, каждое исследование, упомянутое в настоящем обзоре, проводили в одной стране, без расчетов мощности и с включением небольшого числа участников. В идеальном варианте для подтверждения или опровержения результатов и повышения доверия к этим препаратам необходимо провести международные многоцентровые исследования с достаточной мощностью. Среди синтетических методов лечения, описанных в настоящем обзоре, для МФНС представлены самые убедительные доказательства. Интересно, что доказательства для Синупрета столь же сильны, как и для синтетических методов лечения, таких как МФНС. Несмотря на то что сравнения различных исследований не могут заменить прямые сравнения, клинические исследования Синупре-та и МФНС предполагают сопоставимую эффективность этих двух препаратов. Однако пациенты могут предпочесть лекарственный препарат «стероидному» варианту. Выбор между синтетическим препаратом и препаратом растительного происхождения является сложным по причине отсутствия сравнительных исследований растительных препаратов с традиционными лекарственными средствами. Действительно, большинство исследований, проведенных для растительных препаратов, были плаце-бо-контролируемыми. В настоящее время доступно только одно исследование недостаточной мощности, в котором проведено сравнение Синупрета с ФФ [16]. Точно так же нет достаточных данных соответствующего качества, чтобы руководствоваться научно обоснованным подходом при выборе между различными растительными препаратами. Насколько нам известно, доступно только одно прямое сравнительное исследование растительных препаратов, в котором подчеркивается необходимость дальнейших проспективных исследований для сравнения растительных препаратов [43]. Отдельное исследование, сравнивающее Синупрет® и ГелоМиртол®, не позволяет сделать однозначный вывод об эффективности того или иного препарата по причине дизайна этого исследования [31]. Синупрет® (BNO 1016) - единственный растительный препарат, в отношении которого имеются данные, полученные в результате должным образом разработанных РКИ с достаточной мощностью. В контексте злоупотребления антибиотиками выбранные растительные препараты являются многообещающей альтернативой традиционным методам лечения; их следует рассматривать для лечения острого неосложненного РС. Конфликт интересов. К. Бахерт получал финансовую поддержку или выступал в качестве консультанта для Sanofi, GSK, Astra-Zeneca, Novartis, Bionorica, Asit Biotech, Stallergenes Greer и ALK. Благодарности. Помощь при составлении медицинской документации предоставлена д-ром Тьерри Дельтейлем (Thierry Deltheil) из Synergy Vision Ltd. (Лондон, Великобритания). Вклад авторов. К. Бахерт определил объем обзора, а также выполнил критическое редактирование ключевого интеллектуального содержания, одобрил окончательную версию для публикации. Финансирование. Помощь при составлении медицинской документации профинансирована компанией «Бионорика».

About the authors

Claus Bachert

University Hospital Ghent

Email: claus.bachert@ugent.be
Ghent, Belgium

References

Supplementary files