Interdisciplinary approach is a key of efficient treatment in patients with immunoinflammatory diseases. Case report

Full Text

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относятся к хроническим иммуновоспалительным заболеваниям (ИВЗ), этиология которых неизвестна, частота встречаемости в популяции составляет около 10%. Для ИВЗ характерны общие триггерные факторы (курение, инфекция и др.), общие факторы генетической предрасположенности, высокая коморбидность, частое развитие нескольких ИВЗ у одного больного. Примерно у 1/2 пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона (БК) в разные периоды болезни можно наблюдать клинические симптомы, свидетельствующие о поражении других органов и систем [1]. Большинство внекишечных проявлений (ВКП) носит системный характер и оказывает влияние на качество жизни больного, течение болезни и прогноз. У части больных ВКП протекают параллельно с обострением ВЗК, но некоторые, например анкилозирующий спондилит, увеит и другие, приобретают самостоятельное течение и влияют на прогноз [2, 3]. ВЗК могут дебютировать не только симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта, но и ВКП, затрудняя диагностику, отодвигая начало адекватной терапии, ухудшая прогноз заболевания. Поэтому адекватная оценка системных манифестаций является важным аспектом стратегии ведения пациентов с ВЗК, так как помогает выбрать оптимальную терапию, влияющую на инвалидность и прогноз [4-6]. Клиническое наблюдение В ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» обратилась пациентка Н., 35 лет, проживающая в г. Новосибирске. В апреле 1999 г. впервые отметила ухудшение самочувствия, обратилась за медицинской помощью с жалобами на боли в суставах, общую слабость, снижение аппетита. Лабораторно отмечался выраженный цитолиз (аспартатаминотрансфераза - 576 ед/л, аланинаминотрансфераза - 417 ед/л), антитела иммуноглобулина (Ig) G к двуцепочечной ДНК положительные, циркулирующий иммунный комплекс - резко положительный, криоглобулины - резко положительные, LE-клетки - положительные. На основании полученных данных высказано предположение о наличии у пациентки аутоиммунного гепатита (АИГ). Начата терапия преднизолоном с положительным эффектом, однако после отмены препарата наступало обострение заболевания, в связи с чем с 2000 г. постоянно принимала 12 мг метипреда. В 2014 г. проходила обследование в частной клинике г. Москвы, где установлен диагноз: реактивный неспецифический гепатит низкой степени активности; серонегативный ревматоидный артрит, поздняя стадия. Выполнена биопсия печени - высказано предположение о наличии АИГ, однако ввиду длительного приема системных глюкокортикостероидов достоверно диагноз подтвердить не удалось. Выполнена фиброэластометрия -METAVIR АО F1-2. Специфическая терапия на данном этапе не назначалась. В 2016 г. пациентка обследована в ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой». Лабораторно отмечался цитолиз в 2-3 нормы, антинуклеарные антитела - положительные, антитела к митохондриям (АМА) - отрицательные, антитела к гладким мышцам - отрицательные, антитела к растворимому антигену печени - отрицательные, антитела к ДНК - отрицательные, антитела к цитруллинированному виментину - отрицательные. Уровень С-реактивного белка составил 11,4 мг/л. Повторно выполнена биопсия печени, по данным которой впервые установлен диагноз АИГ, также подтвержден диагноз: первичный склерозирующий холангит (ПСХ). В последующем пациентка консультирована ревматологом, и на основании полученных данных диагноз ревматоидного артрита отвергнут. К терапии добавлен азатиоприн в дозировке 150 мг, на фоне терапии трансаминазы нормализовались, однако попытки снизить дозу метипреда приводили к обострению суставного синдрома. В октябре 2016 г. - очередное стационарное лечение в клинике г. Москвы. По данным проведенного обследования лабораторно выявлены следующие изменения: IgA, М, G в норме. Аспартатаминотрансфераза - 48 ед/л, аланинаминотрансфераза - 46 ед/л, у-глутамилтрансфера-за - 342 ед/л, щелочная фосфатаза - 554 ед/л. По данным магнитно-резонансной холангиографии признаки изменений внутрипеченочных протоков соответствуют ПСХ. Магнитно-резонансная картина цирротической трансформации печени. Портальная гипертензия. Фиброэластомет-рия - F3-4 по шкале METAVIR. На основании полученных данных установлен клинический диагноз: цирроз печени в исходе вариантной формы АИГ/ПСХ с поражением внутри- и внепеченочных желчных протоков, умеренной степени активности, с синдромом портальной гипертензии. Продолжена терапия метилпреднизолоном в дозировке 12 мг/сут, азатиоприном 75 мг/сут, урсодезоксихолевой кислотой 750 мг/сут. В конце 2018 г. у пациентки впервые возникли жалобы на жидкий стул до 3-4 раз в сутки, амбулаторно выполнена колоноскопия, выявлена язва илеоцекального клапана. Инфекционный генез выявленных изменений в кишке исключен, однако никакой трактовки язвенного дефекта дано не было. Рекомендован прием энтеросорбентов, на фоне терапии которыми отмечался положительный эффект, стул нормализовался. В июне 2019 г. госпитализирована в клинику г. Москвы с жалобами на ноющие боли в крупных суставах, жидкий Кулаков Дмитрий Сергеевич - мл. науч. сотр. отд-ния лечения воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова», ГБУ НИИОЗММ, ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих». E-mail: dm.kulakov77@gmail.com; ORCID: 0000-0002-0855-5217 Винницкая Елена Владимировна - д-р мед. наук, рук. научноисследовательского отд. гепатологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». E-mail: e.vinnitskaya@mknc.ru; ORCID: 0000-0002-0344-8375 Сандлер Юлия Григорьевна - ст. науч. сотр. научноисследовательского отд. гепатологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». E-mail: y.sandler@mknc.ru; ORCID: 0000-0003-4291-812X Савенкова Надежда Алексеевна - канд. мед. наук, зав. отд-нием ревматологии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». E-mail: n.savenkova@mknc.ru Лукина Галина Викторовна - д-р мед. наук, проф., рук. отд. ревмалогии ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». E-mail: g.lukina@mknc.ru; ORCID: 0000-0001-7958-5926 Парфенов Асфольд Иванович - д-р мед. наук, проф., рук. отд. патологии кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». E-mail: asfold@mail.ru; ORCID: 0000-0002-9782-4860 Dmitrii S. Kulakov - Research Assistant, Loginov Moscow Clinical Scientific Center, Research Institute of Health Organization and Medical Management, Ryzhih National Medical Research Center of Coloproctology. E-mail: dm.kulakov77@gmail.com; ORCID: 0000-0002-0855-5217 Elena V. Vinnitskaya - D. Sci. (Med.), Loginov Moscow Clinical Scientific Center. E-mail: e.vinnitskaya@mknc.ru; ORCID: 0000-0002-0344-8375 Iuliia G. Sandler - Senior Research Officer, Loginov Moscow Clinical Scientific Center. E-mail: y.sandler@mknc.ru; ORCID: 0000-0003-4291-812X Nadezhda A. Savenkova - Cand. Sci. (Med.), Loginov Moscow Clinical Scientific Center. E-mail: n.savenkova@mknc.ru Galina V. Lukina - D. Sci. (Med.), Prof., Loginov Moscow Clinical Scientific Center. E-mail: g.lukina@mknc.ru; ORCID: 0000-0001-7958-5926 Asfold I. Parfenov - D. Sci. (Med.), Prof., Loginov Moscow Clinical Scientific Center. E-mail: asfold@mail.ru; ORCID: 0000-0002-9782-4860 Рис. 1. Больная Н., 35 лет. Колоноскопия от августа 2019 г. Просвет подвздошной кишки сужен за счет отека, отмечается рыхлость, выраженная гиперемия слизистой. Определяются множественные ветвящиеся язвы, покрытые фибрином (предоставили С.В. Белоусов, М.В. Орлова). стул до 7 раз без патологических примесей, боли спастического характера в правой подвздошной области. Лабораторно отмечались ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 45 мм/ч, снижение уровня гемоглобина до 98 г/л. Фекальный кальпротектин - 2800 мкг/г. Выполнена колоноскопия - язвы баугиневой заслонки. Впервые высказано предположение о БК. По данным рентгенографии тазобедренного сустава -признаки сакроилиита. Коррекция иммуносупрессивной терапии с учетом установленного диагноза БК не проводилась. Пациентка продолжала прием метипреда в дозе 10-12 мг/сут. В августе 2019 г. пациентка госпитализирована в отделение лечения ВЗК ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». При поступлении она предъявляла жалобы на жидкий стул до 6-7 раз в сутки без патологических примесей, боли в правой подвздошной области, вздутие и урчание в животе, боли в тазобедренных суставах. Объективно: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела - 17,96 кг/м2. Лунообразное лицо. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Лабораторно отмечались ускорение СОЭ, анемия легкой степени, а также умеренный тромбоцитоз и лабораторные признаки холестаза. По данным инструментальных методов исследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 02.08.2019 - выраженные диффузные изменения печени. Мультиспиральная компьютерная томография - энтерография от 06.08.2019: картина терминального илеита, без признаков активного воспаления. Колоноскопия от 07.08.2019: эндоскоп проведен на 20 см в подвздошную кишку. Слизистая оболочка кишки отечна, гиперемирована, просвет подвздошной кишки сужен за счет отека, отмечается рыхлость, выраженная гиперемия слизистой. Определяются множественные ветвящиеся язвы, покрытые фибрином. Заключение: БК, фаза язв (рис. 1). Учитывая сложность ведения данной пациентки, наличие сопутствующей патологии гепатобилиарной и скелетно-мышечной систем, проведен мультидисциплинарный консилиум в составе гепатологов, ревматологов, гастроэнтерологов с целью определения дальнейшей тактики обследования. Назначен план дообследования. Выполнены рентгенография костей таза, кистей и стоп (рис. 2, 3), а также ультразвуковое исследование тазобедренных суставов (рис. 4). Рис. 2. Рентгенография костей таза. Картина двустороннего сакроилиита II стадии справа, I стадии слева по Келлгрену, двустороннего артрита тазобедренных суставов, вторичного артроза II стадии по Келлгрену. Рис. 3. Рентгенография кистей и стоп. Картина соответствует эрозивному артриту суставов кистей и правой стопы. Деформация левой кисти. Рис. 4. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Эхопризнаки начальных дегенеративных изменений тазобедренных суставов, синовита левого тазобедренного сустава. Получены следующие результаты лабораторных исследований. Ревмо-иммунологическое исследование: антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (high sensitive), антитела к кардиолипину IgM, антитела к кардиолипину IgG, антитела группы антиядерных антител, антитела к цитоплазматическому антигену SS-A (RO), антитела к цитоплазматическому антигену SS-B (La), антинуклеарные антитела, IgG (анти^е1-70), антитела к экстрагируемым ядерным антигенам RNP/Sm, антисклеродермальные антитела с молекулярной массой 70 кДа, антитела к в2-гликопротеину 1 IgM, антитела к в2-гликопротеину 1 IgG, антинуклеарный фактор (HEp-2), антитела к центромерному белку B, ревматоидный фактор - отрицательные. АМА-М2 - 1,3 ед/мл (референсные значения АМА-М2: результат - отрицательный). Электрофоретическое разделение белков сыворотки крови - без клинически значимых изменений. Фиброэластометрия печени - эластичность ткани печени 5,4 кРа, F0 по mEtAVIR, IqR 0,9 кРА, с высокой степенью достоверности, что соответствует норме. По результатам проведенного лабораторного и инструментального обследования, анализа предоставленной ме- Рис. 5. Больная Н., 35 лет. Колоноскопия от ноября 2019 г. Слизистая очагово гиперемирована. Продольные белесые рубцы в поперечно-ободочной кишке (предоставили М.В. Орлова, С.В. Белоусов). дицинской документации убедительных данных за цирроз печени на момент обследования получено не было. Однако диагноз ПСХ в стадии биохимической, иммунологической, гистологической ремиссии, а также БК не вызывал сомнений. Таким образом, установлен диагноз: БК в форме иле-околита, впервые выявленная, средней степени тяжести, умеренной активности. ПСХ с признаками АИГ. Серонегативный спондилоартрит, HLA-B27 негативный с внеак-сиальными проявлениями (периферический артрит), умеренной активности, функциональный класс III. Учитывая наличие сочетанных ИВЗ, пациентке назначена терапия генно-инженерным биологическим препаратом -ингибитором фактора некроза опухоли а адалимумабом по схеме индукции и далее 40 мг подкожно каждые 2 нед. На фоне проводимой терапии препаратом адалимумаб в течение 2 мес от ее начала состояние и самочувствие пациентки значительно улучшились: стул регулярный 1-2 раза в сутки без крови и слизи, боли в суставах не беспокоили. В анализах крови - нормализация уровня гемоглобина, тромбоцитов, СОЭ, С-реактивного белка. Уровень фекального кальпротектина составил 200 мкг/г. В ноябре 2019 г. выполнена контрольная колоноскопия: слизистая слепой, восходящей, поперечно-ободочной и дистального отдела сигмовидной кишки очагово гипере-мирована. Сосудистый рисунок сглажен. Складки нормальной высоты. Слизистая остальных отделов розовая, гладкая, блестящая. Местами сосудистый рисунок усилен, перестроен. Имеются продольные белесые рубцы на фоне неизмененной слизистой в поперечно-ободочной кишке. Заключение: БК, ремиссия (рис. 5). Таким образом, на фоне проводимой терапии генно-инженерным биологическим препаратом достигнута клинико-эндоскопическая ремиссия БК, купирован суставной синдром, произошла нормализация уровня маркеров воспаления. Заключение При ВЗК в патологический процесс может вовлекаться практически любой орган, поэтому спектр заболеваний, связанных с БК, достаточно разнообразен. Врачам разных специальностей (дерматологам, ревматологам, окулистам, инфекционистам, гепатологам, хирургам и пр.) приходится сталкиваться с больными, страдающими ВЗК, чаще всего именно тогда, когда неспецифические ВКП возникают в дебюте ВЗК, предшествуя классическим кишечным симптомам БК [7, 8]. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует сложности ведения пациентов с несколькими ИВЗ, проявляющимися многообразием симптомов со стороны как кишечника, так и других органов и систем. Несмотря на прогрессивное развитие инструментальных методов диагностики, длительный анамнез пациентки, неоднократное обследование в ведущих клиниках, проблема своевременной постановки диагноза остается актуальной [9]. Многогранность клинической картины, сложность диагностики, отсутствие настороженности врачей общей практики относительно данных заболеваний приводят к большому числу диагностических ошибок и, следовательно, к потере драгоценного времени для назначения адекватного лечения. Тем не менее в данном случае - с прогрессирующим и трудноконтролируемым течением заболеваний печени, скелетно-мышечной системы, а также диагностированной впервые БК - назначение биологической терапии продемонстрировало высокую эффективность и позволило добиться клинико-инструментальной ремиссии в соответствии с современной концепцией лечения БК и сочетанных ИВЗ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Anna V. Kagramanova

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Email: a.kagramanova@mknc.ru
Moscow, Russia

Oleg V. Knyazev

Loginov Moscow Clinical Scientific Center; Research Institute of Health Organization and Medical Management; Ryzhih National Medical Research Center of Coloproctology

Moscow, Russia

Dmitrii S. Kulakov

Loginov Moscow Clinical Scientific Center; Research Institute of Health Organization and Medical Management; Ryzhih National Medical Research Center of Coloproctology

Moscow, Russia

Elena V. Vinnitskaya

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Moscow, Russia

Luliia G. Sandler

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Moscow, Russia

Nadezhda A. Savenkova

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Moscow, Russia

Galina V. Lukina

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Moscow, Russia

Asfold I. Parfenov

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Moscow, Russia

References

Supplementary files