Holter monitoring in patients with stable cad: new opportunities

Full Text

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) является признанным методом диагностики нарушений ритма и проводимости [1, 2]. В то же время роль метода в выявлении ишемии миокарда неоднозначна и, в соответствии с европейскими рекомендациями 2019 г., ограничивается больными с вазоспастической стенокардией, а также со стенокардией в сочетании с аритмиями. Основными ЭКГ-критериями ишемии являются изменения конечной части желудочкового комплекса. В первую очередь речь идет о горизонтальной и косонисходящей депрессии сегмента ST [2, 3]. При этом следует отметить, что чувствительность холтеровского мониторирования в диагностике ишемических изменений сегмента ST в целом невысока и зависит от множества факторов - исходных характеристик ритма и сегмента ST, качества ЭКГ-сигнала, способов оценки выявленных изменений [3, 4]. Более того, при обследовании одного и того же пациента динамика изменений сегмента ST может существенно различаться в разные дни мониторирования [5]. Все перечисленное не позволяет рекомендовать оценку сегмента ST (по данным суточного мониторирования) в качестве скринингового метода диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), так же как и для оценки тяжести ишемии [3, 5]. В то же время удобство, доступность и безопасность холтеровского мониторирования ЭКГ обусловливают необходимость поиска новых ЭКГ-маркеров, позволяющих увеличить диагностическую ценность метода у пациентов с атеросклерозом коронарных сосудов. В нашем исследовании в качестве подобных маркеров рассмотрены микроальтернация зубца Т (МАТ) и дисперсия интервалов QT и QTc, определенные на максимальной (QTdmax и QTcdmax) и минимальной (QTdmin и QTcdmin) частоте сердечных сокращений (ЧСС). Цель исследования - оценить маркеры электрической негомогенности процессов реполяризации миокарда (дисперсию интервалов QT и QTc, МАТ) у больных с различной выраженностью атеросклероза коронарных артерий. Материалы и методы В обсервационном нерандомизированном исследовании приняли участие 116 пациентов, поступивших в кардио логические и терапевтическое отделения ГБУЗ ГКБ №13 для выполнения диагностической коронароангиографии (КАГ). В исследование не включались лица, перенесшие крупные сердечно-сосудистые события (острый инфаркт миокарда - ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения) на протяжении последних 2 мес. Ранее проведенное хирургическое лечение ИБС - чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование - также служило основанием для отказа в участии в данном исследовании. Протокол исследования соответствовал основным положениям Хельсинкской декларации и одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Все обследуемые дали письменное согласие на участие в исследовании. На амбулаторном этапе участникам проведено 12-канальное холтеровское мониторирование ЭКГ на протяжении 24 ч с использованием приборов ИН-33м, КР-04, КР-06 («Медиком», РФ). Показатели МАТ и дисперсии интервалов QT (на максимальных и минимальных значениях ЧСС) рассчитывались с использованием программного обеспечения Diacard, Winicar. Дисперсии интервалов QTc определялись по формуле Bazett (при ЧСС 60-100 уд/мин) или Framingham (при тахи-/бради-кардии). Записи с фибрилляцией предсердий исключались из анализа. Исходя из результатов КАГ, мы распределили участников исследования на 3 группы: выраженный коронарный атеросклероз, начальные атеросклеротические изменения и неизмененные основные коронарные сосуды (группа контроля). Во всех случаях проведена балльная оценка тяжести коронарного атеросклероза по шкале Gensini [6]. Оценка микроциркуляторных нарушений не проводилась. Статистический анализ данных выполнен с использованием программы SPSS (version 26, SPSS Inc, IBM Corporation, New York). Нормальность распределения оценивалась по критерию Шапиро-Уилка. Для сравнения трех несвязанных совокупностей с отличным от нормального распределением использовался критерий Краскела-Уолли-са, для попарного сравнения - U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения номинальных данных применялся критерий х2 Пирсона. Различия описывались как статистически значимые при p<0,05. Таблица 1. Основные демографические, клинические и инструментальные характеристики участников исследования Критерий включения в группу (данные КАГ) 1-я группа 2-я группа 3-я группа Р Стеноз>70% (>50% при вовлечении ствола ЛКА) Стеноз <70% (<50% при вовлечении ствола ЛКА) Неизмененные крупные коронарные артерии Число пациентов 38 40 38 Возраст, лет 68 (59-72) 66 (62-71) 62 (59-71) 0,392 Мужской пол, % 52,6 35,0 52,6 0,195 ИБС, % 100,0 90,0 42,1 <0,001* ИМ в анамнезе, % 63,2 20,0 0 <0,001* АГ, % 100,0 100,0 84,2 0,002* ХСН со сниженной ФВ, % 21,1 0 5,3 <0,001* ФВ, % 54 (40-59) 62 (58-66) 61 (56-67) <0,001* Количество НЖЭС за сутки 50 (21-270) 13 (5-207) 24 (7-160) 0,074 Количество ЖЭС за сутки 58 (24-303) 71 (2-650) 4 (1-46) 0,004* Правый тип кровоснабжения, % 68,4 70,0 68,4 0,681 Gensini, баллы 56 (24-108) 5 (3-10) 0 <0,001* Примечание. В круглых скобках представлены медиана и интерквартильный размах; ЛКА - левая коронарная артерия, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, АГ - артериальная гипертензия, НЖЭС - наджелудочковые экстрасистолы; здесь и далее в табл. 2: “различия статистически значимы. Результаты В исследование оказались включены 116 пациентов (54 мужчины и 62 женщины) в возрасте 47-80 лет, медиана возраста составила 64,5 года. Основные сведения об участниках исследования представлены в табл. 1. Пациенты исследуемых групп сопоставимы по гендерным и возрастным характеристикам. В основных (1 и 2-я) группах преобладали пациенты со стабильной ИБС. В контрольную группу оказались включены лица с артериальной гипертензией, нарушениями ритма и микрососуди-стой ИБС. Диагноз «микрососудистая ИБС» ставился на основании клинических и инструментальных (признаки ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой на тредмиле и/или стресс-эхокардиографии с добутамином) критериев при наличии неизмененного коронарного русла по результатам КАГ. У большинства пациентов, принявших участие в настоящем исследовании, значения фракции выброса (ФВ) находились в пределах нормы, однако усредненные значения показателя оказались значимо ниже в 1-й группе (по сравнению со 2 и 3-й группами, £1-3=0,001, р1-2<0,001). Количественные характеристики желудочковых нарушений ритма значимо различались в изучаемых группах за счет меньшего числа желудочковых экстрасистол (ЖЭС) в 3-й группе (р1-3=0,004, £2-3=0,042). Статистически значимые различия по наджелудочковым нарушениям ритма не выявлены (р>0,05). Результаты сравнительного анализа показателей электрической негомогенности процессов реполяризации миокарда (МАТ, QTd и QTcd) в исследуемых группах отображены в табл. 2. Указанные параметры не оценивались у пациентов с персистирующей/постоянной формой фибрилляции предсердий (n=24). В ходе сравнительного анализа нами выявлены существенные различия по абсолютным значениям МАТ, объяснявшиеся более высоким уровнем МАТ в 1-й группе в сравнении со 2 (р1-2=0,019) и 3-й группами (р1-3=0,06, т.е. уровень значимости приближается к критическому). Значения QTdmax (р1-2<0,001, £1-3=0,002) и QTcdmax (р1-2<0,0001 и £1-3=0,001) также оказались значимо выше в 1-й группе. В то же время по показателям дисперсии интервалов QT и QTc, вычисленным на минимальных значениях ЧСС, статистически значимые различия в изучаемых группах не выявлены. Представленные результаты свидетельствуют в пользу более высоких абсолютных значений маркеров электрической негомогенности процессов реполяризации у пациентов с выраженным коронарным атеросклерозом (в сравнении с начальным атеросклерозом и неизмененными коронарными сосудами). Обсуждение МАТ зарекомендовала себя как удобный неинвазивный метод оценки риска развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у больных с ИБС [2, 7, 8]. В частности, в исследовании T. Nieminen и соавт. МАТ определена с использованием метода модифицированной скользящей средней у более чем 1 тыс. пациентов, имевших клинические показания для проведения велоэргометрии. Результаты многофакторного регрессионного анализа демонстрировали наличие высокого риска внезапной сердечной смерти и сердечно-сосудистой смерти у лиц с патологическим значениями МАТ (относительный риск 7,4 и 6,0 соответственно, £<0,001) [9]. В другой публикации имелись указания на более высокие значения МАТ (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) у больных, перенесших ИМ, в сравнении со здоровыми лицами (р<0,05), подтверждалось негативное прогностическое значение данного маркера в постинфарктном периоде [8]. В нашей работе впервые проведен сравнительный анализ значений МАТ среди пациентов с разной ангиографической картиной, зафиксирован более высокий уровень МАТ при тяжелом Таблица 2. Сравнительный анализ показателей электрической негомогенности процессов реполяризации Число пациентов 1-я группа 2-я группа 3-я группа Р 26 34 32 МАТ, мкВ 130 (112-175) 98 (56-114) 84 (57-129) 0,015* QTdmi„, мс 20 (16-36) 16 (8-24) 14 (12-24) >0,05 QTdmax, мс 36 (24-53) 16 (8-23) 16 (11-28) <0,0001* QTcdmi„, мс 18 (16-34) 18 (9-25) 15 (11-26) >0,05 QTcdmax, мс 48 (32-68) 19 (11-30) 24 (14-36) <0,0001* коронарном атеросклерозе. Дисперсия интервала QT - еще один многообещающий показатель электрической негомо-генности миокарда. В одной из недавно опубликованных работ предлагается проводить оценку данного параметра в восстановительный период нагрузочного ЭКГ-тестирования для определения вероятности выраженного коронарного атеросклероза [10]. В другом исследовании в ходе тредмил-теста оценивалась дисперсия интервала QTc в сочетании со смещением сегмента ST (на максимальной нагрузке), что также позволяло увеличить диагностическую значимость метода [11]. По данным H. Helmy и соавт., существует сильная прямая корреляционная связь между дисперсией QTc и тяжестью атеросклеротического процесса, оцененной по шкале SYNTAX (r=0,9, £<0,001) [12]. Результаты нашего исследования также указывают на более высокие значения QTdmax и QTcdmax в случаях тяжелого атеросклеротического поражения коронарных сосудов, что в целом согласуется с данными, описанными H. Hasan-Ali и соавт. [11]. Вместе с тем следует обратить внимание на различия в использованных методах - суточное мониторирование и нагрузочные тесты соответственно. На наш взгляд, применение холтеровского мониторирования ЭКГ более обоснованно в связи с возможностью оценки показателей на фоне повседневной физической активности, однако сохраняется необходимость проведения крупных проспективных исследований с возможностью оценки прогностической роли показателей в каждой из групп. Заключение Показатели электрической негомогенности процессов реполяризации миокарда (МАТ, QTdmax и QTcdmax) представляют собой перспективные ЭКГ-инструменты в оценке тяжести коронарного атеросклероза у больных со стабильной ИБС, требующие, однако, дальнейшего изучения. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Yuri N. Fedulaev

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia

Irina V. Makarova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: irina-makarova93@mail.ru
Moscow, Russia

Tatiana V. Pinchuk

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: doktor2000@inbox.ru
Moscow, Russia

Olga N. Andreeva

Pirogov Russian National Research Medical University

Moscow, Russia

References