Холтеровское мониторирование электрокардиограммы у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: новые возможности
- Авторы: Федулаев Ю.Н.1, Макарова И.В.1, Пинчук Т.В.1, Андреева О.Н.1
-
Учреждения:
- ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
- Выпуск: Том 23, № 6 (2021)
- Страницы: 518-521
- Раздел: Статьи
- Статья опубликована: 15.06.2021
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/95504
- DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2021.6.200498
- ID: 95504
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обоснование. Важность своевременной диагностики ишемической болезни сердца в сочетании с доступностью, удобством и безопасностью методики холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) определяют необходимость поиска новых ЭКГ-маркеров, повышающих диагностическую ценность метода в оценке ишемии миокарда. Цель. Оценить маркеры электрической негомогенности процессов реполяризации миокарда у больных с различной выраженностью атеросклероза коронарных артерий. Материалы и методы. Все 116 пациентов, направленных в стационар для проведения диагностической коронароангиографии, разделены на 3 группы: 1-я - выраженный коронарный атеросклероз, 2-я - начальный атеросклероз, 3-я - неизмененные коронарные сосуды (контрольная группа). В ходе исследования выполнено 12-канальное суточное мониторирование ЭКГ, оценены показатели микроальтернации зубца Т (МАТ), дисперсии интервала QT и QTc на максимальной и минимальной частоте сердечных сокращений (QTdmax и QTcdmax, QTdmin и QTcdmin соответственно). Результаты. Результаты сравнительного анализа продемонстрировали значимые межгрупповые различия в отношении абсолютных значений МАТ (р=0,015). Значения QTdmax (р1-2<0,001, р1-3=0,002) и QTcdmax (р1-2<0,0001 и р1-3=0,001) оказались существенно выше в 1-й группе. В то же время по показателям QTdmin и QTcdmin статистически значимые различия не выявлены (р>0,05). Представленные результаты свидетельствуют в пользу более высоких абсолютных значений маркеров электрической негомогенности миокарда у пациентов с выраженным коронарным атеросклерозом (в сравнении с начальным атеросклерозом и неизмененными коронарными сосудами). Заключение. Показатели электрической негомогенности процессов реполяризации миокарда (МАТ, QTdmax и QTcdmax) представляют собой перспективные ЭКГ-инструменты в оценке тяжести атеросклероза коронарных артерий у больных со стабильной ишемической болезнью сердца, требующие, однако, дальнейшего изучения.
Полный текст
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) является признанным методом диагностики нарушений ритма и проводимости [1, 2]. В то же время роль метода в выявлении ишемии миокарда неоднозначна и, в соответствии с европейскими рекомендациями 2019 г., ограничивается больными с вазоспастической стенокардией, а также со стенокардией в сочетании с аритмиями. Основными ЭКГ-критериями ишемии являются изменения конечной части желудочкового комплекса. В первую очередь речь идет о горизонтальной и косонисходящей депрессии сегмента ST [2, 3]. При этом следует отметить, что чувствительность холтеровского мониторирования в диагностике ишемических изменений сегмента ST в целом невысока и зависит от множества факторов - исходных характеристик ритма и сегмента ST, качества ЭКГ-сигнала, способов оценки выявленных изменений [3, 4]. Более того, при обследовании одного и того же пациента динамика изменений сегмента ST может существенно различаться в разные дни мониторирования [5]. Все перечисленное не позволяет рекомендовать оценку сегмента ST (по данным суточного мониторирования) в качестве скринингового метода диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), так же как и для оценки тяжести ишемии [3, 5]. В то же время удобство, доступность и безопасность холтеровского мониторирования ЭКГ обусловливают необходимость поиска новых ЭКГ-маркеров, позволяющих увеличить диагностическую ценность метода у пациентов с атеросклерозом коронарных сосудов. В нашем исследовании в качестве подобных маркеров рассмотрены микроальтернация зубца Т (МАТ) и дисперсия интервалов QT и QTc, определенные на максимальной (QTdmax и QTcdmax) и минимальной (QTdmin и QTcdmin) частоте сердечных сокращений (ЧСС). Цель исследования - оценить маркеры электрической негомогенности процессов реполяризации миокарда (дисперсию интервалов QT и QTc, МАТ) у больных с различной выраженностью атеросклероза коронарных артерий. Материалы и методы В обсервационном нерандомизированном исследовании приняли участие 116 пациентов, поступивших в кардио логические и терапевтическое отделения ГБУЗ ГКБ №13 для выполнения диагностической коронароангиографии (КАГ). В исследование не включались лица, перенесшие крупные сердечно-сосудистые события (острый инфаркт миокарда - ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения) на протяжении последних 2 мес. Ранее проведенное хирургическое лечение ИБС - чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование - также служило основанием для отказа в участии в данном исследовании. Протокол исследования соответствовал основным положениям Хельсинкской декларации и одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Все обследуемые дали письменное согласие на участие в исследовании. На амбулаторном этапе участникам проведено 12-канальное холтеровское мониторирование ЭКГ на протяжении 24 ч с использованием приборов ИН-33м, КР-04, КР-06 («Медиком», РФ). Показатели МАТ и дисперсии интервалов QT (на максимальных и минимальных значениях ЧСС) рассчитывались с использованием программного обеспечения Diacard, Winicar. Дисперсии интервалов QTc определялись по формуле Bazett (при ЧСС 60-100 уд/мин) или Framingham (при тахи-/бради-кардии). Записи с фибрилляцией предсердий исключались из анализа. Исходя из результатов КАГ, мы распределили участников исследования на 3 группы: выраженный коронарный атеросклероз, начальные атеросклеротические изменения и неизмененные основные коронарные сосуды (группа контроля). Во всех случаях проведена балльная оценка тяжести коронарного атеросклероза по шкале Gensini [6]. Оценка микроциркуляторных нарушений не проводилась. Статистический анализ данных выполнен с использованием программы SPSS (version 26, SPSS Inc, IBM Corporation, New York). Нормальность распределения оценивалась по критерию Шапиро-Уилка. Для сравнения трех несвязанных совокупностей с отличным от нормального распределением использовался критерий Краскела-Уолли-са, для попарного сравнения - U-критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения номинальных данных применялся критерий х2 Пирсона. Различия описывались как статистически значимые при p<0,05. Таблица 1. Основные демографические, клинические и инструментальные характеристики участников исследования Критерий включения в группу (данные КАГ) 1-я группа 2-я группа 3-я группа Р Стеноз>70% (>50% при вовлечении ствола ЛКА) Стеноз <70% (<50% при вовлечении ствола ЛКА) Неизмененные крупные коронарные артерии Число пациентов 38 40 38 Возраст, лет 68 (59-72) 66 (62-71) 62 (59-71) 0,392 Мужской пол, % 52,6 35,0 52,6 0,195 ИБС, % 100,0 90,0 42,1 <0,001* ИМ в анамнезе, % 63,2 20,0 0 <0,001* АГ, % 100,0 100,0 84,2 0,002* ХСН со сниженной ФВ, % 21,1 0 5,3 <0,001* ФВ, % 54 (40-59) 62 (58-66) 61 (56-67) <0,001* Количество НЖЭС за сутки 50 (21-270) 13 (5-207) 24 (7-160) 0,074 Количество ЖЭС за сутки 58 (24-303) 71 (2-650) 4 (1-46) 0,004* Правый тип кровоснабжения, % 68,4 70,0 68,4 0,681 Gensini, баллы 56 (24-108) 5 (3-10) 0 <0,001* Примечание. В круглых скобках представлены медиана и интерквартильный размах; ЛКА - левая коронарная артерия, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, АГ - артериальная гипертензия, НЖЭС - наджелудочковые экстрасистолы; здесь и далее в табл. 2: “различия статистически значимы. Результаты В исследование оказались включены 116 пациентов (54 мужчины и 62 женщины) в возрасте 47-80 лет, медиана возраста составила 64,5 года. Основные сведения об участниках исследования представлены в табл. 1. Пациенты исследуемых групп сопоставимы по гендерным и возрастным характеристикам. В основных (1 и 2-я) группах преобладали пациенты со стабильной ИБС. В контрольную группу оказались включены лица с артериальной гипертензией, нарушениями ритма и микрососуди-стой ИБС. Диагноз «микрососудистая ИБС» ставился на основании клинических и инструментальных (признаки ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой на тредмиле и/или стресс-эхокардиографии с добутамином) критериев при наличии неизмененного коронарного русла по результатам КАГ. У большинства пациентов, принявших участие в настоящем исследовании, значения фракции выброса (ФВ) находились в пределах нормы, однако усредненные значения показателя оказались значимо ниже в 1-й группе (по сравнению со 2 и 3-й группами, £1-3=0,001, р1-2<0,001). Количественные характеристики желудочковых нарушений ритма значимо различались в изучаемых группах за счет меньшего числа желудочковых экстрасистол (ЖЭС) в 3-й группе (р1-3=0,004, £2-3=0,042). Статистически значимые различия по наджелудочковым нарушениям ритма не выявлены (р>0,05). Результаты сравнительного анализа показателей электрической негомогенности процессов реполяризации миокарда (МАТ, QTd и QTcd) в исследуемых группах отображены в табл. 2. Указанные параметры не оценивались у пациентов с персистирующей/постоянной формой фибрилляции предсердий (n=24). В ходе сравнительного анализа нами выявлены существенные различия по абсолютным значениям МАТ, объяснявшиеся более высоким уровнем МАТ в 1-й группе в сравнении со 2 (р1-2=0,019) и 3-й группами (р1-3=0,06, т.е. уровень значимости приближается к критическому). Значения QTdmax (р1-2<0,001, £1-3=0,002) и QTcdmax (р1-2<0,0001 и £1-3=0,001) также оказались значимо выше в 1-й группе. В то же время по показателям дисперсии интервалов QT и QTc, вычисленным на минимальных значениях ЧСС, статистически значимые различия в изучаемых группах не выявлены. Представленные результаты свидетельствуют в пользу более высоких абсолютных значений маркеров электрической негомогенности процессов реполяризации у пациентов с выраженным коронарным атеросклерозом (в сравнении с начальным атеросклерозом и неизмененными коронарными сосудами). Обсуждение МАТ зарекомендовала себя как удобный неинвазивный метод оценки риска развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у больных с ИБС [2, 7, 8]. В частности, в исследовании T. Nieminen и соавт. МАТ определена с использованием метода модифицированной скользящей средней у более чем 1 тыс. пациентов, имевших клинические показания для проведения велоэргометрии. Результаты многофакторного регрессионного анализа демонстрировали наличие высокого риска внезапной сердечной смерти и сердечно-сосудистой смерти у лиц с патологическим значениями МАТ (относительный риск 7,4 и 6,0 соответственно, £<0,001) [9]. В другой публикации имелись указания на более высокие значения МАТ (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) у больных, перенесших ИМ, в сравнении со здоровыми лицами (р<0,05), подтверждалось негативное прогностическое значение данного маркера в постинфарктном периоде [8]. В нашей работе впервые проведен сравнительный анализ значений МАТ среди пациентов с разной ангиографической картиной, зафиксирован более высокий уровень МАТ при тяжелом Таблица 2. Сравнительный анализ показателей электрической негомогенности процессов реполяризации Число пациентов 1-я группа 2-я группа 3-я группа Р 26 34 32 МАТ, мкВ 130 (112-175) 98 (56-114) 84 (57-129) 0,015* QTdmi„, мс 20 (16-36) 16 (8-24) 14 (12-24) >0,05 QTdmax, мс 36 (24-53) 16 (8-23) 16 (11-28) <0,0001* QTcdmi„, мс 18 (16-34) 18 (9-25) 15 (11-26) >0,05 QTcdmax, мс 48 (32-68) 19 (11-30) 24 (14-36) <0,0001* коронарном атеросклерозе. Дисперсия интервала QT - еще один многообещающий показатель электрической негомо-генности миокарда. В одной из недавно опубликованных работ предлагается проводить оценку данного параметра в восстановительный период нагрузочного ЭКГ-тестирования для определения вероятности выраженного коронарного атеросклероза [10]. В другом исследовании в ходе тредмил-теста оценивалась дисперсия интервала QTc в сочетании со смещением сегмента ST (на максимальной нагрузке), что также позволяло увеличить диагностическую значимость метода [11]. По данным H. Helmy и соавт., существует сильная прямая корреляционная связь между дисперсией QTc и тяжестью атеросклеротического процесса, оцененной по шкале SYNTAX (r=0,9, £<0,001) [12]. Результаты нашего исследования также указывают на более высокие значения QTdmax и QTcdmax в случаях тяжелого атеросклеротического поражения коронарных сосудов, что в целом согласуется с данными, описанными H. Hasan-Ali и соавт. [11]. Вместе с тем следует обратить внимание на различия в использованных методах - суточное мониторирование и нагрузочные тесты соответственно. На наш взгляд, применение холтеровского мониторирования ЭКГ более обоснованно в связи с возможностью оценки показателей на фоне повседневной физической активности, однако сохраняется необходимость проведения крупных проспективных исследований с возможностью оценки прогностической роли показателей в каждой из групп. Заключение Показатели электрической негомогенности процессов реполяризации миокарда (МАТ, QTdmax и QTcdmax) представляют собой перспективные ЭКГ-инструменты в оценке тяжести коронарного атеросклероза у больных со стабильной ИБС, требующие, однако, дальнейшего изучения. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.×
Об авторах
Юрий Николаевич Федулаев
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава Россиид-р мед. наук, проф., зав. каф. Москва, Россия
Ирина Владимировна Макарова
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Email: irina-makarova93@mail.ru
ассистент каф. Москва, Россия
Татьяна Витальевна Пинчук
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Email: doktor2000@inbox.ru
канд. мед. наук, доц. каф. Москва, Россия
Ольга Никитична Андреева
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава Россииканд. мед. наук, доц. каф. Москва, Россия
Список литературы
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 20201;41(5):655-720.
- Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Рос. кардиол.журн. 2014;2(106):6-71
- Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;3(41):407-77.
- Bjerregaard P, El-Shafei A, Kotar SL, Labovitz AJ. ST segment analysis by Holter Monitoring: methodological considerations. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2003;8(3):200-7.
- Tzivoni D. Value and limitations of ambulatory ECG monitoring for assessment of myocardial ischemia. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2001;6(3):236-42.
- Nurkalem Z, Hasdemir H, Ergelen M, et al. The relationship between glucose tolerance and severity of coronary artery disease using the gensini score. Angiology. 2010;61(8):751-55.
- Huebner T, Goernig M, Schuepbach M, et al. Electrocardiologic and related methods of non-invasive detection and risk stratification in myocardial ischemia: state of the art and perspectives. Ger Med Sci. 2010;8:Doc27. D0I:10.3205/000116
- Окишева Е.А., Царегородцев Д.А., Сулимов В.А. Возможности холтеровского мониторирования в оценке микровольтной альтернации зубца Т и турбулентности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011;3:59-70
- Nieminen T, Lehtimaki T, Viik J, et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test. Eur Heart J. 2007;28(19):2332-7.
- Demirta? AO, Urgun OD. Can QTinterval prolongation or dispersion detected in a positive exercise ECG test predict critical coronary artery disease? Arch MedSci Atheroscler Dis. 2019;1(4):7-12.
- Hasan-Ali H, Maghraby MH, Fouad A, Abdel-Sayed A. Corrected QTdispersion improves diagnostic performance of exercise testing in diagnosing coronary artery disease. East Mediterr Health J. 2010;16(1):75-81.
- Helmy H, Abdel-Galeel A, Taha Kishk Y, Mohammed Sleem K. Correlation of corrected QTdispersion with the severity of coronary artery disease detected by SYNTAX score in non-diabetic patients with STEMI. Egypt Heart J. 2017;2(69):111-7.
Дополнительные файлы
