Use of lubricants to correct sexual dysfunction in women

Full Text

Многие женщины ассоциируют свое физическое и эмоциональное самочувствие с сексуальными отношениями, считая их важной составляющей качества жизни [1-3]. Нарушения сексуальной функции, которые отмечают сами пациенты и выявляют врачи, носят весьма разнообразный характер и обусловлены как психологическими, так и физическими причинами [4-7]. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сексуальная дисфункция определена как «явление, делающее невозможным участие в половых отношениях в желаемом для лица виде» [8]. В частности, дефиниция F52.2 объединяет недостаточность генитальной реакции и расстройство сексуального возбуждения у женщин (сухость влагалища), а F53.3 включает оргазмическую дисфункцию [8]. Классификация Американской психиатрической ассоциации 2013 г. представляет 5 типов сексуальной дисфункции: 1) нарушение полового влечения или возбуждения; 2) дизоргазмию; 3) болевой синдром, вульвовагинальную/тазовую боль; 4) лекарственную сексуальную дисфункцию; 5) другие сексуальные нарушения [8]. В классе заболеваний мочеполовой системы МКБ-10 есть дефиниция, зарегистрированная в МКБ-10 как дис-пареуния - N94.1 [9]. Данное состояние характеризуется дискомфортом или болевыми ощущениями во время Информация об авторе / Information about the author *Обоскалова Татьяна Анатольевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО УГМУ. E-mail: oboskalova.tat@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-0711-7896; SPIN-код: 9364-2321 Воронцова Анна Валерьевна - канд. мед. наук, доц., доц. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО УГМУ. E-mail: a_valerevna@mail.ru; ORCID: 0000-0002-0509-3328; SPIN: 1556-6528; Author ID: 849586; Scopus Author ID: 57200595728 Звычайный Максим Александрович - д-р мед. наук, проф., проф. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО УГМУ. E-mail: maksim.zvychainyi@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4728-9553; SPIN-код: 7879-6711 *Tatiana A. Oboskalova - D. Sci. (Med.), Prof., Ural State Medical University. E-mail: oboskalova.tat@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-0711-7896; SPIN code: 9364-2321 Anna V. Vorontsova - Cand. Sci. (Med.), Ural State Medical University. E-mail: a_valerevna@mail.ru; ORCID: 0000-0002-0509-3328; SPIN: 1556-6528; Author ID: 849586; Scopus Author ID: 57200595728 Maksim A. Zvychaynyy - D. Sci. (Med.), Prof., Ural State Medical University. E-mail: maksim.zvychainyi@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4728-9553; SPIN code: 7879-6711 полового акта, что может стать причиной снижения полового влечения и нарушения оргазмической функции вплоть до манифестации психогенных расстройств [9, 10]. Диспаре-уния, вагинизм и расстройства пенетрации, проявляющиеся выраженным спазмом мышц живота и тазового дна, ассоциированные с болевым синдромом во время половой близости, характеризуются чувством страха, который еще более усугубляет возникший мышечный спазм [5, 11]. Причины формирования женской сексуальной дисфункции весьма разнообразны. Исследователи выделяют группу биологических факторов, включающих возраст и физическое здоровье человека [5, 8]. К социальным факторам относятся уровень образования, материальной обеспеченности, социальная поддержка. Важное значение имеют межличностные и психологические факторы [10]. К развитию сексуальной дисфункции могут привести вредные привычки и прием лекарственных препаратов. Следует учитывать и транзиторные физиологические факторы, такие как беременность и послеродовый период, лактацию и грудное вскармливание [4, 5, 8]. Гинекологическое здоровье, безусловно, относится к разряду биологических факторов сексуальной дисфункции. Однако, прежде чем обратиться к сексологу, женщины чаще всего приходят на прием к акушеру-гинекологу с целью выявления или исключения заболеваний женской половой сферы. Действительно, в гинекологической практике известно немало заболеваний, сопровождающихся либо тазовой болью, либо неприятными ощущениями и выделениями в нижнем этаже половой системы [1, 5]. К таковым относятся эндометриоз разных локализаций, миома матки, последствия травм промежности в виде рубцовых деформаций и недостаточности тазового дна, острые и хронические воспалительные или атрофические процессы [3, 4, 10, 11]. На прием к гинекологу женщины чаще всего обращаются в связи с появлением патологических выделений из влагалища, которые являются клиническими признаками дисбиотических или воспалительных процессов в половых путях [12-15]. Патологические выделения зачастую сопровождаются зудом, жжением, неприятным запахом, что также может стать причиной сексуальной дисфункции [12-15]. Поэтому выявление и лечение гинекологических заболеваний может оказаться основным этапом в коррекции и профилактике сексуальной дисфункции [1, 4, 5, 16]. Сексуальные дисфункции описаны не только при гинекологических, но и при ряде соматических заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа, фибромиалгия, ревматоидный артрит [17, 18]. О.В. Теплякова и соавт. показали, что сексуальные дисфункции коррелируют с активностью ревматоидного артрита, когда нарушена подвижность в тазобедренных суставах, и противоревматическая терапия позволяет нивелировать данную симптоматику. Поэтому авторы рекомендуют использовать опросник «Индекс женской сексуальной функции» (Female Sexual Function Index - FSFI) для оценки сексуальной функции у женщин с ревматическими заболеваниями не только с целью повышения качества жизни, но и для повышения комплаент-ности пациенток к выполнению рекомендаций специалиста-ревматолога [18]. Эпителий влагалища в репродуктивном возрасте женщин под воздействием циркулирующих в крови эстрогенов, андрогенов и прогестерона подвергается пролиферации, дифференцировке, созреванию и десквамации [19, 20]. Известно, что синтез стероидов в яичниках регулируется рядом ферментов, в частности 17а-гидроксилазой и ароматазой [19, 20] Однако экспрессия аналогичных ферментов выявлена и в эпителиальных клетках влагалища, что может указывать на локальный синтез стероидов [19, 20]. Толщина эпителиального пласта наибольшая в репродуктивном возрасте. В середине менструального цикла на фоне максимального влияния эстрогенов поверхностные клетки вагинального эпителия пребывают в фазе зрелости и содержат большое количество гликогена. Во II фазу менструального цикла под влиянием прогестерона происходят разрушение и десквамация эпителиальных клеток, благодаря чему гликоген из них высвобождается и служит питательным субстратом для молочнокислых бактерий, которые в процессе своей жизнедеятельности вырабатывают молочную кислоту, способствующую кислой реакции вагинальной среды, что, в свою очередь, создает оптимальные условия для лактобацилл и обеспечивает здоровье влагалища [13, 20, 21]. Морфология и функция сосудистых, эпителиальных, железистых структур влагалища и вульвы определяются нейроэндокринным состоянием репродуктивной системы, а также локальной гормональной регуляцией [13, 19, 22, 23]. Лубрикация влагалища обеспечивается транссудатом влагалищного эпителия, имеющим слизистую консистенцию, а также секретом мелких и больших желез преддверия влагалища, содержащим белки, полисахариды и антибактериальные компоненты [24-26]. Влагалищная жидкость содержится во влагалище в количестве 0,5-1,5 мл и представляет собой водный раствор электролитов, глюкозы, аминокислот, кроме того, она содержит липиды, белки, ферменты, разрушенные эпителиальные клетки, продукты жизнедеятельности микроорганизмов [20]. Продуцирование вагинальной жидкости, выработка секрета малыми и большими железами преддверия влагалища, зависящими от эстрогенной насыщенности организма, закономерно снижаются с наступлением естественной и/или искусственной менопаузы, а значит, уменьшается и лубрикация слизистой оболочки половых путей [27, 28]. Снижение лубрикации проявляется жалобами на сухость во входе во влагалище, дискомфортом во время половой близости, что предшествует или инициирует возникновение сексуальной дисфункции [22, 23]. Снижение сексуальной активности чаще всего наблюдается в периоде менопаузального перехода и постменопаузе. Обычно женщины воспринимают эти изменения как закономерные и не обращаются за медицинской помощью, при этом у них значительно страдают физическое самочувствие, личная самооценка, психоэмоциональное состояние и качество жизни в целом, хотя около 60% пациенток старше 60 лет являются сексуально активными, а в возрасте 70-79 лет - почти каждая 5-я [5-8]. В периоде менопаузального перехода, и особенно в постменопаузе, диспареуния является весьма частой жалобой пациенток, что связано с вульвовагинальной атрофией (ВВА), обусловленной эстрогенным дефицитом и/или генитальным пролапсом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани [22-24, 28]. По данным исследования А.В. Глазуновой и соавт., дискомфорт во влагалище испытывали 41,3-54,1% женщин с явлениями ВВА, что вызывало у них отрицательные эмоции, а также снижало сексуальную активность - только 44,7% женщин продолжали сексуальную жизнь. Причиной отказа от сексуальных отношений женщины отметили именно ВВА и указали, что это стало фактором ухудшения взаимоотношений с партнерами [29]. В 2014 г. комиссия NAMS (North American Menopause Society) и IMS (International Menopause Society) вместо понятия ВВА утвердили термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС), который объединяет изменения, возникающие в области вульвы, влагалища, уретры и мочевого пузыря, и проявляется не только генитальными, но и урологическими симптомами, такими как сухость слизистых оболочек влагалища, жжение, зуд в области вульвы, диспареуния, а также недержание мочи и прогрессирование генитального пролапса [8, 11, 20, 30, 31]. Авторы указывают на ключевую роль ГУМС в возникновении сексуальной дисфункции, поскольку снижение лубрикации, сухость влагалища и диспареуния, как наиболее частые ОБЗОР симптомы ГУМС, негативно влияют на другие компоненты сексуального ответа - влечение, возбуждение, общую удовлетворенность [7, 8, 32]. Исследование распространенности и структуры сексуальных дисфункций у женщин, которые обращались за медицинской помощью к акушерам-гинекологам, проведенное Н.Н. Стеняевой и соавт., показало, что, согласно опроснику FSFI, по доменам «сексуальное желание», «возбуждение», «лубрикация», «оргазм», «удовлетворенность», за исключением домена «боль», в возрастных группах 45-49 и 60 лет и старше выявлены статистически значимые различия с пациентками в возрасте 21-29 и 30-44 года в сторону снижения балльной оценки указанных ощущений [2]. Так, показатель «возбуждение» в группе 30-44 года составлял 4,6±0,9 балла, а в группе старше 60 лет - только 2,4±0,3 балла, показатель «лубрикация» соответственно возрастным категориям был 4,6±0,7 и 3,6±0,6 балла. При этом показатель «боль» в группе женщин старшего возраста был ниже: 3,6±0,6 балла по сравнению с группой 30-44 года - 5,0±1,1. Выявленные отклонения большинство авторов трактуют как закономерное снижение сексуальной функции, обусловленное гормональными расстройствами периода постменопаузы [2]. Однако и в группах до 29 лет, 30-44 года встречались женщины, показавшие крайне низкую оценку в доменах «возбуждение» и «лубрикация», что указывает на наличие сексуальных нарушений в более молодом возрасте [2]. Изучение сексуального функционирования у женщин, страдающих бесплодием, в сравнении с фертильными женщинами показало, что при нарушении фертильности наблюдаются снижение сексуального влечения и возбуждения, ухудшение оргастичности, нарушение лубрикации, развивается диспареуния. Продемонстрировано, что патогенетические механизмы этих нарушений связаны с особенностями экспрессии генов факторов вагинальной трансклеточной секреции (AQP3, ESR1, VEGF121 и VEGF165) [16]. По данным нашего предыдущего исследования, из числа опрошенных женщин в возрасте 20-60 лет дискомфорт в момент пенетрации отметили 63,5% респонденток, он проявлялся сухостью и жжением, болью и страхом перед половым актом. Во время полового акта 68,3% также испытывали сухость, жжение и боль. Дискомфорт сохранялся и после завершения сексуального контакта у 50,5% женщин, причем данные жалобы предъявляли как женщины возрасте до 29 лет, так и 50-59 лет, хотя у последних частота неприятных ощущение при половой близости была больше и составляла 88,9%. Оценка частоты дискомфорта в зависимости от частоты половых контактов показала, что чем реже контакты, тем чаще ощущается дискомфорт [33]. Для большинства женщин в постменопаузе решением проблемы является интравагинальное применение препаратов эстриола, но в репродуктивном возрасте использование локальных эстрогенов показано только в случаях преждевременного угасания функции яичников [23, 28, 29, 34]. Интравагинальные эстрогены отвергаются частью пациенток ввиду наличия ряда противопоказаний и нежелания женщины использовать какие-либо гормональные препараты [7, 20, 29]. Для симптоматической помощи пациенткам, испытывающим сухость и дискомфорт во входе во влагалище, страдающим диспареунией, могут быть использованы увлажняющие средства и лубриканты на водной или силиконовой основе [20, 26, 29]. В отечественной и зарубежной литературе имеется определенное число публикаций о применении лубрикантов у женщин перименопаузального возраста, но крайне мало сведений о проблемах недостаточной лубрикации и дискомфорта во время полового акта и использовании лубрикантов в репродуктивном возрасте [24, 26, 34]. Тем не менее в реальной клинической практике при опросе пациенток установлено, что лубриканты применяются довольно широко, выбираются произвольно, без объективной оценки состояния половой системы женщины и без учета состава и свойств лубриканта [7, 8, 24, 33]. По данным американских исследователей, 62,0% женщин в широком возрастном диапазоне (18-60 лет) использовали лубрикант во время половой близости [26, 35]. По нашим данным, для уменьшения неприятных ощущений и достижения оргазма 41,5% женщин самостоятельно применяли лубриканты [33]. Помимо лубрикантов, оптимизирующих сексуальные контакты, пациенткам с жалобами на сухость во влагалище независимо от наличия половых контактов могут быть предложены влагалищные увлажнители, которые имитируют естественные выделения из влагалища, адсорбируются на коже и слизистых. Их действие более длительное, чем у лубрикантов, поэтому они могут применяться несколько раз в неделю независимо от сексуальной активности. Однако пациенток следует проинформировать о том, что вагинальные увлажнители являются лишь симптоматическим средством, не устраняют основную причину ВВА и не могут ее излечить [7, 36]. Использование лубрикантов преследует цель предотвращения травматизации слизистой оболочки влагалища во время полового акта, а также они могут применяться для облегчения введения пессариев. Механизм действия лубрикантов заключается в увлажнении тканей, возникающем в результате высвобождения воды из гелевой основы лубриканта, вследствие чего нивелируется дефицит естественной смазки, скольжение мужских и женских половых органов относительно друг друга происходит щадящим образом, поэтому сексуальная дисфункция, обусловленная недостаточной увлажненностью и/или атрофией вагинального эпителия, нивелируется частично или полностью: при использовании адекватно подобранного лубриканта генитальный дискомфорт купировался у 80% женщин [8, 20, 26]. Важнейшим компонентом лубрикантов является вода, находящаяся в комплексе с полимерами, выполняющими роль загустителей и пластификаторов, обеспечивающих абсорбцию воды на коже и слизистых оболочках. Весьма важным параметром считается осмоляльность используемого средства. Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы осмоляльность личной смазки не превышала 380 мОсм/кг, однако приемлемым может быть уровень 1200 мОсм/кг. Еще более высокие показатели могут оказать цитотоксическое действие на эпителий и вызвать его повреждение [36]. Помимо основных веществ производители включают в состав лубрикантов дополнительные компоненты с целью профилактики воспалительных процессов вульвовагинальной зоны, нормализации кислотно-основного состояния [7, 8, 20]. Для достижения эффекта длительного увлажнения используются добавки гиалуроновой кислоты, которая способствует поддержанию внеклеточной структуры эпителия влагалища, снимает жжение и зуд. Однако наряду с веществами, оптимизирующими действие лубрикантов, в их состав включаются парабены и пропиленгли-коль, которые могут вызвать негативные реакции тканей и усугубить существующий дискомфорт [7, 8, 35]. При нестабильности вагинального микробиома у значительной части женщин стихийное применение лубрикантов без учета микробного состава или кислотно-основного состояния вагинальной жидкости может нарушить баланс вагинальной микробиоты [36]. Поэтому рекомендации по правильному использованию смягчающих средств могут быть принципиально значимыми для женщин, особенно тех, кто в недавнем прошлом перенес бактериальный вагиноз или неспецифический вагинит. Вагинальные лубриканты должны иметь pH около 4,5 [36]. При исследовании влияния увлажнителей при симптомах атрофии влагалища и других патологий мочеполовой системы на лактофлору влагалища и колибациллярную флору мочевых путей продемонстрировано, что влияние на мочеполовую микробиоту может быть не только положительным, но и создавать риск инфекций мочеполовых путей у женщин [35]. Лубриканты обладают не только смягчающим и скользящим эффектом, облегчающим половой акт, но и способны модифицировать сексуальные ощущения в зависимости от состава. В частности, лубриканты Бренда Durex®, изготовленные на основе воды, которая прошла несколько этапов фильтрации. Интимный гель-смазка Durex Naturals - легкий лубрикант на водной основе с экстрактом алоэ вера, не содержит ароматизаторов и красителей, которые могут способствовать раздражению нежной, чувствительной кожи интимной зоны, имеет биологически совместимый pH за счет содержания молочной кислоты. Но в целом в состав лубрикантов входят глицерол, бензойная кислота, пропи-ленгликоль, натрий сахаринат, гидроксид натрия, гидрок-сиэтилцеллюлоза, ароматизаторы, расширяющие варианты применения этих средств. Выделяются лубриканты с определенным лечебным эффектом, снимающие раздражение и зуд, способствующие заживлению мелких повреждений слизистой оболочки. Добавление ароматизаторов-афродизиаков активизирует фазу возбуждения. Средства с охлаждающим эффектом способствуют пролонгации полового акта в случаях преждевременного семяизвержения. Согревающие лубриканты за счет усиления кровообращения в области гениталий вызывают более яркие сексуальные переживания. Важным свойством лубрикантов на водной или водно-силиконовой основе является их совместимость с латексными презервативами. Дискомфорт и снижение чувствительности, возникающие при использовании презервативов, - причина отказа от барьерной контрацепции, что чревато риском инфекций половых путей и незапланированной беременностью, поэтому необходимость использовать лубриканты при контрацепции презервативами возникает нередко. Пользователи применяют для лубрикации кремы, масла, что категорически нежелательно, так как нарушает целостность презервативов. Таким образом, применение лубрикантов обеспечивает высокую защиту слизистых оболочек половых органов от травматизации, снижает риск инфекций, передаваемых половым путем, создает ощущение комфорта во время полового акта и способствует восстановлению нормальной сексуальной жизни как женщины, так и ее партнера во всех возрастных группах [7, 8, 26]. Этим объясняется рост популярности лубрикантов среди населения. В широком доступе имеется большой ассортимент средств с различным составом. Ввиду того, что использование лубрикантов нередко носит практически постоянный характер и может вызвать негативные реакции тканей половых органов, для принятия решения о применении увлажняющих средств и правильном их выборе целесообразно обратиться за консультацией к врачу [7]. Однако информированность врачей - акушеров-гинекологов о свойствах и ассортименте лубрикантов недостаточна. Научные исследования на данную тему весьма ограничены, тем не менее специалисты, занимающиеся этими вопросами, считают необходимым повышение знаний врачей о причинах сексуальной дисфункции, в том числе обусловленной ВВА и ГУМС, способах гормональной и негормональной коррекции сексуального дискомфорта, включающей использование лубрикантов и увлажняющих средств [7, 9, 26, 37]. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Tatyana A. Oboskalova

Ural State Medical University

Email: oboskalova.tat@yandex.ru
Ekaterinburg, Russia

Anna V. Vorontsova

Ural State Medical University

Email: a_valerevna@mail.ru
Ekaterinburg, Russia

Maksim A. Zvychaynyy

Ural State Medical University

Email: maksim.zvychainyi@mail.ru
Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files