The impact of post-stroke epilepsy on the rehabilitation potential of patients

Full Text

Актуальность

Эпилепсия относится к распространенным инвалидизирующим заболеваниям нервной системы. В старших возрастных группах одним из наиболее часто встречающихся факторов риска появления эпилептических приступов (ЭП) являются сосудистые заболевания головного мозга [1–5]. ЭП значительно ухудшают качество жизни пациентов, замедляют их функциональное восстановление после инсульта. Развитие постинсультной эпилепсии (ПЭ) требует коррекции проводимой терапии с учетом межлекарственного взаимодействия. Важной составляющей восстановления после инсульта является комплекс реабилитационных мероприятий, степень успешности которых определяется в том числе реабилитационным потенциалом больного, на который влияют эмоциональный статус, состояние когнитивной сферы, толерантность к нагрузкам.

Цель исследования – оценка влияния ПЭ на течение раннего постинсультного периода и восстановление нарушенных функций у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), что представляет собой важный аспект исследования проблемы ПЭ.

Материалы и методы

Обследованы 265 пациентов (женщин – 89, мужчин – 176) в возрасте от 31 до 89 лет с ИИ, на фоне которого развились ЭП. Из них ИИ в правом каротидном бассейне был диагностирован у 41,5% пациентов, в левом каротидном бассейне – у 45,7%, и в 12,8% наблюдений инсульт верифицирован в вертебробазилярном бассейне.

По представленности патогенетических подтипов у 56,6% пациентов инсульт был атеротромботическим, у 27,2% – кардиоэмболическим; лакунарный инсульт диагностирован в 11,7% наблюдений, и у 4,5% пациентов генез инсульта на момент обследования установить не удалось.

В подавляющем большинстве наблюдений развивались фокальные ЭП (92,5%). При этом не было выявлено достоверно значимых отличий с точки зрения встречаемости разных типов припадков у мужчин и женщин, у лиц разных возрастных групп, при различных патогенетических подтипах ИИ.

Острые симптоматические приступы (наблюдавшиеся в 1-ю неделю инсульта) отмечались у 55,1% пациентов, поздние приступы (развившиеся по истечении 7 дней от начала инсульта) были у 44,9% больных. Припадки-предвестники (приступы, появившиеся за 1–2 мес до развития инсульта) были в анамнезе у 13,2% пациентов.

Пациенты были обследованы в остром периоде инсульта и через 3 мес после развития инсульта.

Комплексное обследование проводилось в условиях неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань). Неврологический осмотр выполнялся по общепринятой методике. Все пациенты оценивались по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США). Инструментальные методы исследования проводились в межприступном периоде. Нейровизуализация головного мозга осуществлялась при поступлении пациентов в клинику с помощью магнитно-резонансной томографии на аппарате Signa DHXt с напряженностью 1,5 Тл фирмы General Electric (США) в режимах Т1, Т2, FLAIR, DWI с оценкой измеряемого коэффициента диффузии, с применением магнитно-резонансной ангиографии. Всем пациентам проводилась электроэнцефалография. Оценка уровня и степени стенозов магистральных сосудов головы и исследование цереброваскулярной реактивности (ЦВР) выполнялись с помощью дуплексного экстракраниального и транскраниального сканирования сосудов головного мозга на аппаратах фирмы General Electric (США). Эмоциональное состояние оценивалось с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, аспекты когнитивной сферы изучались с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA-тест). Степень инвалидизации и функциональной независимости оценивалась по модифицированной шкале Рэнкина. Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника SF-36 [6], который включает в себя 36 пунктов, распределенных по 8 шкалам:

1) физическое функционирование (свидетельствует о способности выполнять физическую нагрузку в течение своего обычного дня);

2) ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (отражает физическую возможность выполнять свою профессиональную деятельность или домашнюю работу);

3) интенсивность боли (степень выраженности физической боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью);

4) общее состояние здоровья (субъективная оценка пациентом своего здоровья);

5) жизненная активность (субъективная оценка настроения, энергичности, жизненных сил);

6) социальное функционирование (эмоциональные и физические возможности человека в общении с другими людьми);

7) ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (эмоциональная способность человека заниматься профессиональной деятельностью или выполнять домашнюю работу);

8) психическое здоровье (общий показатель положительных эмоций, который характеризует настроение, наличие/отсутствие депрессии).

По каждой шкале показатели могут варьировать в диапазоне от 0 до 100. Больший балл указывает на более высокий уровень качества жизни.

Описанные исследования проводились в остром периоде инсульта согласно стандарту оказания помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в сосудистом центре, затем – через 3 мес после инсульта.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с помощью программ Statistica (v11.0), Microsoft Excel, Microsoft Access. Достоверность различий оценивали на уровне значимости, равном 0,05.

Результаты

Через 3 мес после развития инсульта состояние пациентов было оценено в динамике. Выявлено, что в 52,5% наблюдений ЭП не было (из них у 31% пациентов наблюдались только острые симптоматические приступы без последующего развития ПЭ, у 21,5% эпилепсия полностью контролировалась приемом противоэпилептических препаратов). Приступы сохранялись в 47,5% наблюдений. Среди пациентов этой группы у 69,8% больных частота приступов уменьшилась более чем на 50%. У 30,2% больных частота ЭП либо не изменилась, либо увеличилась с течением времени. У всех пациентов приступы были фокальными. Среди пациентов, у которых частота развития приступов не уменьшилась, в 22% наблюдений антиэпилептическая терапия была неадекватной, преимущественно в силу некомплаентности больных (пациенты либо не принимали препараты, либо дозы препаратов были недостаточными). Эта группа пациентов была исключена из сравнительного анализа.

При оценке нейровизуализационной картины у больных с сохранявшимися или участившимися ЭП локализация ишемического поражения в области коры больших полушарий выявлена в 92,3% наблюдений, в то время как у пациентов с контролируемыми приступами корковое повреждение отмечалось в 66,7% (p<0,05).

Снижение ЦВР достоверно чаще наблюдалось у пациентов с развивающимися ЭП (60,5%, p<0,01) относительно больных с контролируемыми припадками (17,5%). При этом преобладало нарушение перфузионного резерва в вертебробазилярном бассейне (в 100% наблюдений у пациентов с ЭП и в 72,5% наблюдений у пациентов без приступов, p<0,01). Снижение ЦВР в каротидных бассейнах также несколько чаще наблюдалось у пациентов с развивающимися ЭП (83,3% относительно 73,2% у больных без приступов), но не достигало достоверных статистических различий.

Для оценки влияния ЭП на течение раннего постинсультного периода из общего числа обследованных пациентов по методу «случай-контроль» были выбраны 180 больных. В каждой группе было по 90 человек с продолжающимися ЭП и без приступов, сопоставимых по патогенетическому подтипу инсульта, пораженному сосудистому бассейну, баллам по шкале тяжести инсульта NIHSS (5,2±4,6 – у пациентов с приступами и 5,1±4,4 – у больных без приступов).

Анализ шкалы тревоги выявил следующие результаты: 7,1% пациентов с ЭП и 19,4% больных без приступов имели от 0 до 7 баллов (p<0,01), баллы в диапазоне от 8 до 10 были у 51,6% больных с приступами и 59,7% – без них, высокие баллы (11 и более) достоверно чаще наблюдались у пациентов, страдающих ЭП (43,3%), чем у больных без приступов (20,9%, p<0,001); рис. 1.

 

Рис. 1. Распределение баллов по шкале тревоги у пациентов, перенесших ИИ с развитием ПЭ и без приступов.

 

По шкале депрессии низкие баллы (от 0 до 7) достоверно чаще отмечались у пациентов с отсутствием припадков (19,4%), чем у больных с сохраняющимися приступами (7,1%, p<0,01), в то время как высокие баллы (11 и более), наоборот, чаще наблюдались у пациентов с приступами (35,7% относительно 19,4% больных без приступов, p<0,01). От 8 до 10 баллов по шкале депрессии имели 57,2% пациентов с приступами и 61,2% – без них (достоверно значимых различий не выявлено); рис. 2.

 

Рис. 2. Распределение баллов по шкале депрессии у пациентов, перенесших ИИ с развитием ПЭ и без приступов.

 

Таким образом, выявлено, что уровень тревоги и депрессивных нарушений был достоверно выше среди пациентов с ЭП.

При оценке когнитивных функций у пациентов с ПЭ средняя общая оценка по MoCA-тесту оказалась ниже (20,3±3,1 балла), чем у пациентов без приступов (22,8±2,95 балла), но не достигала достоверной статистической разницы между группами (рис. 3).

 

Рис. 3. Распределение баллов по MoCA-тесту у пациентов, перенесших ИИ с развитием ПЭ и без приступов.

 

Анализ результатов ответов на опросник SF-36 не обнаружил достоверных статистических отличий у пациентов разных групп по средним показателям шкалы физического функционирования (70 и 75 баллов соответственно), шкалы ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (также 70 и 75 баллов соответственно), шкалы интенсивности боли (82 и 84 балла соответственно), несмотря на несколько более высокие оценки по данным шкалам у пациентов с отсутствием постинсультных ПЭ. При этом пациенты без приступов достоверно выше оценили показатели своего общего здоровья (82 относительно 57 баллов у пациентов с приступами, p<0,01), жизненной активности (80 относительно 55 баллов у пациентов с приступами, p<0,01), социального функционирования (87,5 относительно 62,5 баллов у пациентов с приступами, p<0,01); табл. 1. Также пациенты с отсутствием ЭП достоверно выше оценили свое ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (83,3 балла) и психическое здоровье (72), чем пациенты, у которых продолжали развиваться ЭП (66,6 и 64 балла соответственно, p<0,01). Данные, полученные при интерпретации опросника качества жизни, сопоставимы с результатами анализа Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и демонстрируют выраженные изменения в аффективном статусе, качестве жизни пациентов, что, безусловно, не может не влиять на реабилитационный процесс и восстановление нарушенных функций.

 

Таблица 1. Показатели качества жизни (баллы) по данным опросника SF-36
Шкалы	Пациенты с развитием ЭП (n=90)	Пациенты без развития ЭП (n=90)
Физическое функционирование	70	75
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	70	75
Интенсивность боли	82	84
Общее состояние здоровья	57	82*
Жизненная активность	55	80*
Социальное функционирование	62,5	87,5*
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	66,6	83,3*
Психическое здоровье	64	72*
*Уровень достоверности – p<0,01.

 

Оценка состояния функциональной независимости пациентов с помощью модифицированной шкалы Рэнкина выявила достоверно значимое преобладание числа больных с баллами в диапазоне 0–2 среди пациентов без ЭП (72,2% относительно 48,8% пациентов, страдающих ЭП, p<0,01), в то время как число лиц с 3–4 баллами превалировало в группе больных с наличием приступов (51,2% по сравнению с 27,8% наблюдений в группе без приступов, p<0,01); рис. 4. В целом через 3 мес после развития ИИ значительно большее число пациентов с наличием признаков инвалидности наблюдалось в группе больных, у которых продолжали развиваться приступы (95,6%), чем среди пациентов без приступов (76,7%).

 

Рис. 4. Распределение баллов по модифицированной шкале Рэнкина у пациентов, перенесших ИИ с развитием ПЭ и без приступов.

 

Заключение

Таким образом, согласно результатам катамнестического наблюдения, к факторам, повышающим риск развития ПЭ с недостаточным контролем приступов у пациентов с ИИ, относятся ишемия коры больших полушарий и сниженная ЦВР. Установлено, что развитие ПЭ ассоциировано с повышением уровня тревоги и депрессии, снижением показателей качества жизни пациентов, что влияет на реабилитационный потенциал и бесспорно обусловливает необходимость своевременной диагностики ПЭ и адекватного ее лечения.

Целесообразно дальнейшее изучение как предикторов развития ПЭ, так и влияния ЭП на функциональное восстановление пациентов с целью создания предпосылок для формирования адекватной персонализированной стратегии лечения и реабилитации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Tatiana V. Danilova

Kazan State Medical University; Interregional Clinical Diagnostic Center

Author for correspondence.
Email: tatvdan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6926-6155

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Kazan; Kazan

Dina R. Khasanova

Kazan State Medical University; Interregional Clinical Diagnostic Center

Email: tatvdan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8825-2346

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Kazan; Kazan

Ekaterina V. Tokareva

Medical Center “Impulse-Angio”

Email: tatvdan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4636-497X

neurologist

Russian Federation, Kazan

Gulnaz R. Vaskaeva

Kazan State Medical University

Email: tatvdan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6565-7642

Resident

Russian Federation, Kazan

Nafisa T. Saepova

Kazan State Medical University

Email: tatvdan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1405-6091

Resident

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files