Sleep disorders in patients with COVID-19

Full Text

Введение

Расстройства сна, по данным многочисленных исследований, часто сопровождают симптомы COVID-19, а также наблюдаются в период реконвалесценции. В работе китайских коллег было продемонстрировано увеличение частоты диагностики клинической бессонницы с 14,6 до 20% за период первой волны новой коронавирусной инфекции [1]. Согласно базе Express Scripts с февраля по март 2020 г. в США количество рецептов на снотворные препараты увеличилось на 14,8%. По данным Всемирной организации здравоохранения, нарушения сна у пациентов с COVID-19 часто возникают в связи с особыми условиями, в которые помещается пациент при госпитализации в связи с новой коронавирусной инфекцией (изоляция в красной зоне, нахождение в круглосуточно освещаемой реанимации, многоместные палаты и т.д.), лекарственной терапией, которая может влиять на сон, вызывая его дисфункцию, а также проявлениями тревожно-фобических расстройств, в структуре которых могут быть представлены нарушения сна.

В работе S. Bhat и соавт. (2021 г.) описаны типы нарушения сна при COVID-19 [2]:

• бессонница: острая и стойкая;
• синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС);
• нарушения циркадного ритма сна-бодрствования;
• чрезмерная дневная сонливость, связанная с нарушением сна и бодрствования (функциональная или структурная дисфункция центральной нервной системы);
• посттравматическая дисфункция сна (новое начало или повторное возникновение предыдущего посттравматического стрессового расстройства);
• ненормальные сны (кошмары);
• преходящий синдром беспокойных ног, связанный с бессонницей.

Введенные R. Gupta и соавт. термины «коронасомния» или «COVID-сомния» были предложены для обозначения совокупности симптомов дисфункции сна, таких как бессонница, нарушение непрерывности сна, изменения в цикле сна-бодрствования, ощущение невосстанавливающего сна (ухудшение его качества), возникающие либо из-за стрессов, связанных со страхом самого вируса, либо из-за психосоциального воздействия на повседневную жизнь (например, потеря работы, финансовые проблемы, социальная изоляция в результате карантина или фактические медицинские и психологические последствия заражения COVID-19) [3].

Нарушения сна в остром периоде

Имеются довольно ограниченные данные о нарушениях сна у пациентов с диагностированным COVID-19 независимо от его течения (бессимптомный или симптоматический, с госпитализацией, у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии из-за дыхательной недостаточности и т.п.). В работе отечественных исследователей, которые проанализировали распространенность психоэмоциональных расстройств среди больных, госпитализированных в стационар в связи с новой коронавирусной инфекцией, были получены результаты, подтверждающие положительную корреляцию различных компонентов сна (субъективное качество сна, время его наступления, использование медикаментов для сна) с клинически значимым уровнем тревоги и депрессии, а такие показатели, как активность в течение дня, дневная сонливость, имели положительную корреляцию с патологической тревогой [4]. C. Goldstein и соавт. при обследовании 572 пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, оценили распространенность бессонницы, которая составила 11%. В частности, они также обнаружили, что распространенность СОАС в этой группе составляла 19,8%, а распространенность синдрома беспокойных ног (недавно переименованного в болезнь Уиллиса–Экбома) или периодических движений конечностей во время сна – 3,9% [5].

В настоящее время накапливаются сведения о влиянии качества сна на степень тяжести течения COVID-19. J. Zhang и соавт. [6] провели ретроспективное одноцентровое когортное исследование для изучения влияния качества сна на выздоровление от лимфопении и других клинических исходов у госпитализированных пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19, поступивших в период с 25 января по 15 марта 2020 г. Для оценки качества сна использовались опросник Ричардса–Кэмпбелла и Питтсбургский индекс качества сна. Всего в это исследование были включены 135 пациентов (60 больных без нарушений сна и 75 – с выявленными нарушениями). По сравнению с пациентами без нарушений сна пациенты с нарушениями сна имели более низкое абсолютное количество лимфоцитов и повышенное соотношение нейтрофилов к лимфоцитам; 12% «плохо спящих» нуждались в помещении в отделение интенсивной терапии, в то время как никто из пациентов, у которых не отмечалось нарушений сна, в этом не нуждался. «Плохо спящие» имели большую продолжительность пребывания в больнице по сравнению с теми, кто спал хорошо (33 дня против 25 дней). На основании этого авторы предположили, что плохой сон связан с большей восприимчивостью к инфекции COVID-19 и худшим клиническим течением среди госпитализированных пациентов, однако причинно-следственная связь остается неуточненной [6]. Представлены данные о том, что СОАС является фактором риска для госпитализации, поступления в отделение интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких и смерти у пациентов, инфицированных COVID-19 [7]. Некоторые авторы сообщают, что пациенты с тяжелым СОАС имеют более чем двойной риск заражения COVID-19 по сравнению с больными легкой формой заболевания [8, 9].

Постковидный синдром и нарушения сна

Расстройства сна в структуре постковидного синдрома также являются предметом активного обсуждения. Данные по распространенности нарушений сна в постковидном периоде представлены в крупном китайском исследовании, которое охватило 1733 пациента, выписанных после госпитализации по поводу COVID-19 (среднее время наблюдения после появления симптомов составляло 186 дней). Наиболее частыми симптомами в постковидном периоде были утомляемость или мышечная слабость (у 63%), нарушения сна (у 26%); тревога или депрессия наблюдались у 23% пациентов [10].

Можно констатировать высокую частоту встречаемости нарушений сна у контингента больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию. Часть этих нарушений, возникающих в период госпитализации в связи с COVID-19, можно отнести к острым формам (кратковременной) инсомнии согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра. Такой вариант нарушений сна наблюдается в сроки 1–3 мес от начала заболевания и связан с особыми условиями, в которые помещается пациент при госпитализации в связи с новой коронавирусной инфекцией. Особенностью этой формы инсомнии является то, что при прекращении стрессового воздействия или по мере адаптации к нему наблюдается уменьшение выраженности расстройства сна.

Часть регистрируемых нарушений сна выступает в рамках тревожно-депрессивной симптоматики, диагностируемой у больных с COVID-19. В таких случаях инсомния является одним из симптомов психоэмоционального расстройства. Распространенность психических расстройств у пациентов с COVID-19 составляет от 20 до 40%. Спектр представлен тревожно-депрессивными расстройствами, которые можно квалифицировать в рамках нозогений – психогенных расстройств, манифестирующих в связи с диагностикой острой респираторной вирусной инфекции (провоцирующие факторы: семантика, клинические проявления, особые условия нахождения в стационаре, стигматизация и др.); соматогений (соматогенные депрессии, симптоматические психозы) – психопатологических состояний, возникающих в результате патологического воздействия на центральную нервную систему соматических вредностей (как в результате непосредственного поражения центральной нервной системы вирусом, так и опосредованно, в связи с формированием полиорганной недостаточности), неврологических осложнений COVID-19, протекающих с психическими расстройствами (энцефалопатии/энцефалит и др.); ятрогений – психических расстройств, манифестирующих в связи с приемом медикаментов, вызывающих психические нарушения [11, 12]. В структуре клинически завершенных психических расстройств у пациентов с COVID-19 выявляются как трудности засыпания, так и характерные для депрессии ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Таким пациентам свойственно отсутствие чувства сна, у них нередко формируется патологический страх перед наступлением ночи и последующей бессонницей [4].

Еще одной клинической формой бессонницы, возникающей как в острый период коронавирусной инфекции, так и в период реконвалесценции, является инсомния при приеме лекарственных или других препаратов. Она возникает как на фоне приема, так и после отмены некоторых субстанций, влияющих на сон. Нарушения сна могут вызывать следующие лекарственные препараты:

• антидепрессанты (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, флувоксамин, венлафаксин, дулоксетин, ингибиторы моноаминоксидазы);
• психостимуляторы (кофеин, эфедрин, производные коки);
• α-адреномиметики (псевдоэфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин);
• гипотензивные препараты (клонидин, β-адреноблокаторы);
• гиполипидемические средства (статины, фибраты, холестирамин);
• бронходилататоры (теофиллин, тербуталин);
• противовирусные, антибактериальные препараты (изониазид, пенициллин, интерфероны).

Подходы к терапии

Лечение инсомнии включает воздействие на основное заболевание, рациональную психотерапию, применение разных методик релаксации.

Три важных фактора, которые могут повлиять на выбор соответствующего снотворного препарата для пациентов с COVID-19, включают: возможное взаимодействие снотворных препаратов с распространенными лекарственными средствами при лечении COVID-19; угнетение дыхания, вызванное снотворными препаратами; влияние эффекта повреждения печени, вызванного лекарственной терапией COVID-19, на метаболизм снотворных препаратов. При острой (адаптационной) инсомнии, возникающей в начале коронавирусной инфекции, оправданно применение снотворных препаратов. Одной из групп препаратов первой линии, используемых при кратковременных расстройствах сна, являются блокаторы центральных H1-рецепторов. Доксиламин (оригинальный препарат Донормил®, производитель – компания «УПСА», Франция) в меньшей степени влияет на периферические гистаминовые рецепторы и обладает выраженным снотворным действием. Препарат назначается на ночь при преходящих нарушениях сна сроком на 2–5 дней в дозе 7,5–15 мг. Ранее в отечественных исследованиях продемонстрирована эффективность препарата Донормил®, в том числе при нарушениях сна и у больных с психическими расстройствами [13]. Кроме снотворного действия Донормил® обладает седативными свойствами, что оказывается полезным в ситуации острого стресса.

Также в качестве снотворных при острой инсомнии можно использовать агонисты ГАМК_А-рецепторного комплекса: производные бензодиазепина с седативным и снотворным действием (Феназепам, диазепам, клоназепам) и также небензодиазепиновые лиганды (золпидем, зопиклон, залеплон). Однако при инициации терапии бессонницы рядом препаратов из вышеуказанных групп нужно учитывать возможное возникновение зависимости. Наличие тревожного компонента в клинической ситуации нарушения сна позволяет оказывать предпочтение препаратам с анксиолитическими свойствами. «Чистый» снотворный эффект обеспечивается применением селективных агонистов ГАМК_А-рецепторного комплекса из группы упомянутых Z-препаратов.

В лечении хронических нарушений сна в структуре постковидного синдрома методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И). Ее цели – устранение дисфункциональных убеждений, поддерживающих нарушение сна, и коррекция ограничительного поведения, свойственного людям с хроническими нарушениями сна. КПТ-И представляет собой стандартизированную программу психотерапии, рассчитанную на 6–8 еженедельных сеансов. Эффективность этого метода лечения инсомнии подтверждена многочисленными исследованиями и клиническими рекомендациями [14]. В настоящее время активно внедряется дистанционная КПТ-И, когда информирование пациента и контроль приверженности лечению осуществляются через сайт или специализированное приложение на телефоне [15]. Показано, что КПТ-И в такой форме лишь незначительно уступает по эффективности очному формату.

Заключение

Новая коронавирусная инфекция способствует развитию нарушений сна как за счет непосредственного влияния на структуры центральной нервной системы на фоне инфекционной и иммунной реакции, так и за счет нозогенной реакции тревожного или депрессивного ряда, возникающей на фоне резкого изменения привычных условий жизни и ценностных ориентиров. В остром периоде COVID-19 для восстановления сна и недопущения хронификации заболевания оправданно назначение снотворных препаратов бензодиазепинового и небензодиазепинового ряда. При постковидном синдроме на первый план выходят психотерапевтические и поведенческие практики коррекции нарушений сна. Показано, что достаточный по времени и качеству сон необходим для успешного противодействия инфекции и повышения эффективности вакцинации от некоторых вирусных агентов [16].

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Marina A. Samushiya

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: nmiro@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-3681-9977

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Natalia V. Mironova

Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation

Email: nmiro@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-3096-4340

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Mikhail G. Poluektov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: nmiro@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-6215-0918

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files