Issues of optimization of management of patients with discogenic lumbosacral radiculopathy

Full Text

Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ДПКР) составляет 1–5% всех случаев болей в нижней части спины [1, 2], которые занимают первое место среди всех неинфекционных заболеваний по показателю, отражающему количество лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья [3]. ДПКР имеет благоприятное течение, в большинстве случаев улучшение состояния отмечается в течение 6–8 нед [2], однако у 15–40% пациентов в течение 1 года остается значительная боль или возникают частые повторные обострения, поэтому обсуждается хирургическое лечение [4].

В настоящее время экспертами разных стран разработаны рекомендации по ведению пациентов с ДПКР [5–8]. Однако непонятно, в какой степени используются эти рекомендации в реальной клинической практике. В большинстве стран пациентов с ДПКР лечат преимущественно врачи общей практики, в нашей стране значительную часть пациентов ведут неврологи.

Хирургическое лечение рекомендуется только при наличии синдрома поражения корешков конского хвоста и при отсутствии эффекта от консервативной терапии [9, 10]. Остается неясным вопрос о сроках проведения хирургического лечения, если нет эффекта от консервативной терапии. Эксперты из США в этом случае рекомендуют хирургическое лечение через 6–12 нед [10]. Ассоциация нейрохирургов России рекомендует консультацию нейрохирурга, если у пациента с ДПКР в течение 4 нед нет эффекта от консервативной терапии [9].

Вопросы типичной врачебной практики консервативного и хирургического лечения пациентов с ДПКР в нашей стране мало изучены, что и послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования – оптимизация ведения пациентов, направленных на хирургическое лечение.

Материалы и методы

Наблюдались 90 пациентов (33 мужчины, 57 женщин, средний возраст – 59,78±12 лет), которые перенесли микродискэктомию в связи с неэффективностью консервативного ведения ДПКР. Длительность заболевания до операции колебалась от 2 до 14 нед и составила в среднем 6±3 нед. Дискогенная радикулопатия L5 имела место у 37 (41,1%) пациентов, дискогенная радикулопатия S1 – у 53 (58,9%) пациентов. В качестве возможных сочетанных причин боли помимо ДПКР у 20 (22,2%) пациентов отмечено поражение нижних поясничных фасеточных суставов и крестцово-подвздошного сочленения. У всех пациентов проанализирована консервативная терапия, проводимая до их направления в нейрохирургический стационар.

Оценивались интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), нарушение жизнедеятельности по шкалам Освестри (ШО) и Роланда–Морриса (ШРМ) до операции, через 10 дней, 1, 3 и 6 мес после операции. Изучалось влияние разных факторов (возраст, пол, исходная интенсивность боли по ВАШ, исходное нарушение жизнедеятельности по ШО и ШРМ, кинезиотерапия до и после операции, размер и локализация грыжи, установка импланта) на интенсивность боли, нарушение жизнедеятельности по ШО и ШРМ в конце наблюдения (через 6 мес после операции).

Проведен всесторонний статистический анализ представленных данных: описательный – по количественным и категориальным признакам, корреляционный и сравнительный статистические анализы; для анализа признаков, выраженных в количественной шкале, использовали программу PAST; перед сравнением данных в двух независимых выборках (группах) проводили проверку согласия с нормальным распределением с помощью критериев Шапиро–Уилка, Андерсона–Дарлинга и Харке–Бера; сравнение групп по категориальным признакам выполняли с помощью точного F-критерия Фишера или точного критерия Фишера–Фримана–Холтона; для статистических сравнений групп по количественным признакам использовали параметрические критерии: критерий Левина, парный t-критерий Стьюдента, t-критерий Уэлча – в случае статистически значимо различающихся дисперсий; для многофакторных сравнений использован дисперсионный и ковариационный анализ; апостериорные сравнения по результатам дисперсионного анализа; статистическая значимость наблюдаемых эффектов проверена не только значениями p, но и доверительными интервалами (ДИ) для оцененных различий.

Результаты

Анализ ведения пациентов до направления на нейрохирургическое лечение показал, что в амбулаторной практике пациенты не были информированы о благоприятном течении заболевания, возможности естественного (без хирургического вмешательства) регресса грыжи диска, а также целесообразности сохранять все виды активности, избегать длительного постельного режима. В качестве обезболивания ни у одного из пациентов не использовались эпидуральные блокады с анестетиками и кортикостероидами. Относительно широко использовались неэффективные методы терапии ДПКР: паравертебральные блокады анальгетиков (42,2%), внутривенное капельное введение Актовегина и/или пентоксифиллина (26,7%), магнитотерапия и/или лазеротерапия (36,7%).

Результаты лечения через 10 дней, 1, 3 и 6 мес после операции представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Интенсивность боли и функциональное состояние пациентов после поясничной дискэктомии у 90 пациентов с ДПКР (среднее, М с 95% ДИ)
Показатель	Исходно	Через 10 дней	Через 1 мес	Через 3 мес	Через 6 мес
ВАШ, баллы (95% ДИ)	7 (7–8)	4* (3–4)	3* (2–3)	3* (2–3)	3* (2–3)
ШО, % (95% ДИ)	63 (61–65)	32* (30–34)	24* (22–25)	23* (22–23)	18* (17–19)
ШРМ, баллы (95% ДИ)	13 (12–16)	9* (7–11)	8* (6–10)	6* (4–8)	5* (4–7)
*р≤0,01.

 

Как видно из данных, представленных в табл. 1, через 10 дней после операции отмечены существенное снижение интенсивности боли по ВАШ и уменьшение нарушений жизнедеятельности по ШО и ШРМ. Положительный эффект от операции постепенно нарастал через 1, 3 и 6 мес после операции. В целом по группе через 6 мес наблюдались легкая интенсивность боли и незначительная степень нарушений жизнедеятельности по ШО и ШРМ.

Повторные операции в течение 6 мес наблюдения потребовались 3 (3,3%) из 90 пациентов. Сравнение этой группы больных с остальными 87 пациентами показало отсутствие статистически значимых различий в отношении количественных признаков до операции (p>0,05). Кинезиотерапию до операции проводили 2 из 3 пациентов с повторной операцией и 43 (49,4%) из 87 – без повторной операции (статистически значимых различий нет, p-значение точного критерия Фишера – 1). Кинезиотерапию после операции проводили 1 из 3 пациентов с повторной операцией и 44 (50,6%) из 87 – без повторной операции (статистически значимых различий нет, p-значение точного критерия Фишера – 1).

Влияние разных факторов на нарушение жизнедеятельности пациентов по ШО и ШРМ, интенсивность боли по ВАШ представлено соответственно в табл. 2–4.

 

Таблица 2. Влияние разных факторов на инвалидность по ШО через 6 мес после операции (результаты многофакторного ковариационного анализа)
Фактор	Число степеней свободы	F-критерий	p-значение	Эффект
				η2	η2partial
ШО до операции	1	244,780	0,000	0,69	0,77
Наличие кинезиотерапии после операции	1	1,127	0,292	0,00	0,02
Наличие кинезиотерапии до операции	1	1,768	0,188	0,01	0,02
Пол	1	2,855	0,095	0,01	0,04
Уровень грыжи	1	0,358	0,551	0,00	0,01
Имплант	1	0,375	0,542	0,00	0,01

 

Таблица 3. Влияние разных факторов на инвалидность по ШРМ через 6 мес после операции (результаты многофакторного ковариационного анализа)
Фактор	Число степеней свободы	F-критерий	p-значение	Эффект
				η2	η2partial
Значение ШРМ до операции	1	10,732	0,002	0,05	0,12
Наличие кинезиотерапии после операции	1	93,720	4,6×10-15	0,45	0,54
Грыжа с радикулопатией	1	0,005	0,946	0,00	0,00
Интенсивный физический труд	2	1,122	0,331	0,01	0,03
Размер грыжи	1	5,625	0,020	0,03	0,07

  

Таблица 4. Влияние разных факторов на абсолютное снижение интенсивности боли по ВАШ через 6 мес после операции (результаты многофакторного ковариационного анализа)
Фактор	Число степеней свободы	F-критерий	p-значение	Эффект
				η2	η2partial
ВАШ до операции	1	86,15	1,4×10-16	0,47	0,50
Кинезиотерапия после операции	1	5,19	0,025	0,03	0,06
Сочетание радикулопатии и фасеточного синдрома	1	3,71	0,057	0,02	0,04

 

На нарушение жизнедеятельности по ШО через 6 мес после операции наиболее сильно влияла исходная инвалидность по этой шкале (см. табл. 2). Влияния других анализируемых факторов не установлено.

На нарушение жизнедеятельности по ШРМ через 6 мес после операции наиболее сильно влияли проведение кинезиотерапии после операции и исходная инвалидность по ШРМ (см. табл. 3). Влияния других анализируемых факторов не установлено.

На абсолютное снижение интенсивности боли по ВАШ через 6 мес после операции наиболее сильно влияла исходная интенсивность боли (см. табл. 4). Небольшое положительное влияние оказывало проведение кинезиотерапии после операции. Влияния других анализируемых факторов не установлено.

Обсуждение

Как показали результаты проведенного исследования, в реальной клинической практике не используются в полной мере эффективные консервативные методы терапии ДПКР, рекомендуемые экспертами разных стран [5–8], что во многом связано с недостаточной информированностью врачей поликлиники об эффективных консервативных методах терапии ДПКР, возможности естественного регресса грыжи межпозвоночного диска и связанных с ним воспалительных изменений. В наблюдаемой группе до операции только 1/2 пациентов проводили лечебные упражнения, способные уменьшить боль и улучшить функциональное состояние пациентов [11, 12], не использовались противоэпилептические средства (прегабалин, габапентин), применение которых может быть обосновано невропатическим характером боли и результатами некоторых исследований [13], не применялось эпидуральное введение кортикостероидов и анестетиков, которое рекомендуется при острой ДПКР, если в течение 1–2 нед нет эффекта от других методов терапии, сохраняется интенсивная боль [6–8, 14]. Существенное уменьшение боли и улучшение функционального состояния при консервативной терапии положительно влияют на общее состояние пациентов, убеждают их в возможности консервативного избавления от боли. Напротив, отсутствие эффекта от консервативной терапии стимулирует пациентов к выбору хирургического лечения, которое представляется им единственно возможным методом избавления от боли.

В рекомендациях экспертов разных стран не рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела в течение 4 нед в типичных случаях ДПКР, если нет симптомов опасности («красных флажков») по данным анамнеза и обследования [5–7]. Это обосновывается тем, что проведение МРТ не улучшает исход заболевания у пациентов с ДПКР, однако увеличивает число пациентов, направляемых без достаточного обоснования на хирургическое лечение. Все наблюдаемые пациенты прошли раннее МРТ-обследование, которое могло негативно повлиять на течение заболевания.

Эффективное амбулаторное лечение пациентов с ДПКР способно существенно уменьшить число пациентов, которым потребуется хирургическое лечение. Сравнение пациентов с ДПКР, лечившихся консервативно или перенесших операцию, показывает, что в ранние сроки (до 3 мес) небольшое преимущество (в отношении уменьшения боли и улучшения функционального состояния) имеет хирургическое лечение, однако в отдаленные сроки (через 1–2 года) уже не отмечается существенных различий [15].

В наблюдаемой группе пациентов хирургическое лечение (поясничная микродискэктомия) привело к быстрому и существенному снижению боли и улучшению функционального состояния и не сопровождалось серьезными осложнениями. Это согласуется с современными представлениями о том, что хирургическое лечение ДПКР эффективно и безопасно, если не помогает консервативная терапия [15]. Частота повторных операций в наблюдаемой группе пациентов составила 3,3% в течение 6 мес, что соответствует данным о том, что она обычно не превышает 10% [7]. Не отмечено достоверного влияния каких-либо факторов на проведение повторной операции.

При реабилитации пациентов, перенесших поясничную микродискэктомию, ведущее значение придается ограничению существенных физических и статических нагрузок, постепенному расширению бытовых нагрузок, пешим прогулкам, при этом, по данным системного анализа, вопрос об эффективности кинезиотерапии после операции остается относительно мало изученным [16]. Результаты проведенного исследования показали эффективность реабилитации, основанной на кинезиотерапии, у пациентов с ДПКР, перенесших микродискэктомию, в виде уменьшения интенсивности боли и нарушений жизнедеятельности, оцениваемой по ШРМ, через 6 мес после операции. Полученные данные совпадают с результатами Кокрановского обзора, согласно которым проведение реабилитации пациентов после поясничной дискэктомии, основанной на кинезиотерапии, предпочтительнее отсутствия какой-либо реабилитационной программы [16]. При этом лечебные упражнения дают преимущество перед информированием больных о необходимости избегать чрезмерных физических и статических нагрузок в отношении снижения боли и улучшения функциональной активности. Не найдено достоверных преимуществ каких-либо определенных типов лечебных упражнений, превосходств занятий со специалистами над домашними заданиями по предложенной программе [16].

В наблюдаемой нами группе пациентов проведение лечебных упражнений не сопровождалось обострениями боли в спине, возрастанием частоты повторных хирургических вмешательств. Полученные сведения совпадают с данными систематического обзора, согласно которым проведение лечебных упражнений после поясничной дискэктомии не повышает риск обострений и частоту повторных оперативных вмешательств [16]. Эффективность кинезиотерапии в наблюдаемой нами группе пациентов в определенной степени была связана с тем, что она положительно влияла на сочетанные скелетно-мышечные причины боли, отмечавшиеся у части пациентов. Кинезиотерапия представляет собой один из наиболее эффективных методов комплексной терапии пациентов с хронической скелетно-мышечной болью [11, 17]. Разные методы кинезиотерапии близки по эффективности, ведущее значение имеют регулярность физических упражнений, исключение чрезмерных физических и статических нагрузок [11, 17]. Для повышения приверженности пациента лечению следует учитывать его способности и предпочтения [18].

Нарушение функциональной активности через 6 мес после операции во многом определялось ее нарушением до операции, что согласуется с результатами систематического анализа, согласно которым инвалидность пациентов после поясничной дискэктомии определяется степенью их инвалидности и интенсивности поясничной боли перед операцией [19]. В наблюдаемой группе пациентов мы не анализировали ряд других показателей, способных ухудшить функциональное состояние после операции, в частности низкий уровень образования, неудовлетворенность выполняемой работой, длительный период заболевания [20], продолжительный период боли в ноге [21] и длительный период существенного снижения функциональной активности до операции [22].

В настоящее время доказано, что хирургическое лечение ДПКР приводит к более быстрому регрессу боли и связанной с ней инвалидности, однако в отдаленном периоде (через 1 год и более) не имеет существенного преимущества перед консервативным, поэтому пациенты должны быть информированы об этом и о возможности естественного регресса грыжи диска [10, 23]. Выбор хирургического лечения – в определенной степени выбор самого пациента, на решение которого влияют качество и количество получаемой пациентом информации о лечении, ее соотношение с уже имеющимися убеждениями, личный опыт, продолжительность периода времени для размышлений, нежелание пациентов противоречить устоявшейся системе или врачу [24].

Заключение

Многие вопросы оптимизации ведения пациентов с ДПКР требуют дальнейшего изучения. К таким вопросам относятся применение психологических методов (когнитивно-поведенческой терапии), образовательной программы для пациентов, время и длительность лечебных упражнений, преимущество определенных упражнений, частота контроля специалиста по кинезиотерапии. Необходимы новые крупные исследования по оценке влияния разных факторов на восстановление функциональных возможностей у пациентов, перенесших поясничную дискэктомию [16].

Таким образом, оптимизация ведения пациентов с ДПКР должна быть направлена на совершенствование консервативного ведения пациентов, которое включает информацию пациентов о благоприятном течении заболевания, возможности естественного (без хирургического вмешательства) регресса грыжи диска, целесообразности сохранять все виды активности, избегать длительного постельного режима, использование в качестве обезболивания эпидуральных блокад с анестетиками и кортикостероидами. Широкое использование эффективных консервативных методов терапии ДПКР, а также кинезиотерапии после хирургического вмешательства может существенно уменьшить частоту и длительность инвалидизации пациентов с ДПКР.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Vladislav S. Prokopovich

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: prokopovichvlad@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9372-3018

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Vladimir A. Parfenov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: vladimirparfenov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1992-7960

D. Sci. (Med.), Prof.

Romania, Moscow

References

Supplementary files