Abuse of medications for the treatment of migraines: results of an online survey

Full Text

Введение

Среди пациентов с первичными головными болями (ГБ) чрезмерное использование анальгетиков является весьма распространенным явлением, что особенно характерно для пациентов с частыми приступами ГБ, особенно при мигрени [1, 2]. Клинические исследования последних лет показывают, что частое применение средств для купирования ГБ в некоторых случаях приводит к хронификации заболевания, к его более тяжелому течению и развитию относительной резистентности к большинству лекарственных препаратов. Это обусловило необходимость выделения самостоятельной формы – лекарственно-индуцированной ГБ (ЛИГБ), которая в настоящее время рассматривается в Международной классификации головной боли 3-го пересмотра как вторичная (симптоматическая) ГБ [3]. В соответствии с современными представлениями ЛИГБ – ГБ, возникающая на протяжении 15 дней и более в месяц у пациента с существующей первичной ГБ и развивающаяся как следствие регулярного чрезмерного использования симптоматических средств (в течение 10–15 дней и более в месяц в зависимости от класса лекарственных средств) в период более 3 мес. Обычно, но не всегда, она разрешается при прекращении злоупотребления [3].

Распространенность ЛИГБ составляет от 0,5 до 7,2% в общей популяции [4] с существенным доминированием у женщин (до 93%) [5]. В Российской Федерации ее представленность достигает 7,6% [6]. ЛИГБ развивается чаще у пациентов с мигренью, что составляет 80% случаев [7], реже – у пациентов с ГБ напряжения (ГБН).

Являясь хроническим состоянием, ЛИГБ представляет собой серьезное инвалидизирующее заболевание, связанное со значительным снижением качества жизни и тяжелым бременем сопутствующих заболеваний [8]. Пациенты с ЛИГБ характеризуются высоким уровнем дезадаптации и резким снижением качества жизни по сравнению с лицами без фактора медикаментозного злоупотребления [9]. По данным большого интернет-исследования CaMEO, среди 16 789 лиц с мигренью частота ЛИГБ составила 17,7%, среднее количество дней с ГБ – 24,3 дня в месяц, а ежедневные ГБ отмечали 36,1% [10]. Пациенты с ЛИГБ отличались более высоким уровнем нарушения функционирования, более высокой частотой обращений за медицинской помощью и более низким качеством жизни в целом [10].

Несмотря на высокую эффективность современных стратегий лечения ЛИГБ, частота рецидивов злоупотребления остается очень высокой: около 40% пациентов в течение года возвращаются к злоупотреблению лекарственными препаратами для купирования мигрени [11]. Поэтому одним из наиболее перспективных направлений в комплексном ведении пациентов являются профилактика чрезмерного потребления симптоматических средств, информирование и обучение пациентов с мигренью, выявление среди них лиц с высоким риском формирования ЛИГБ [12].

Цель исследования – выявление распространенности и паттернов использования лекарственных препаратов среди пациентов с мигренью и хроническим течением цефалгического синдрома.

Материалы и методы

В период с 22.01.2020 по 22.02.2020 проводился опрос среди пользователей сети Интернет, а также посредством социальных сетей (Instagram, Facebook, VK) с использованием Google Forms. В работе проводилась оценка респондентов, испытывающих 15 и более дней с ГБ в месяц, выделенных из данных интернет-опроса. У этой категории участников исследования оценены критерии опросника ID Migrainе для скрининга мигрени [13], и респонденты, указавшие на 2 и более симптома мигрени, отобраны для дальнейшего анализа (рис. 1).

 

Рис. 1. Дизайн исследования.

 

Статистическая обработка данных проводилась в программе StatTech v. 1.2.0 (разработчик – ООО «Статтех», Россия), а также в программном пакете Statistica 12.0 (США). Количественные показатели в зависимости от распределения оценивались с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Анализируемые количественные показатели, учитывая распределение, отличное от нормального, описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера (в зависимости от размера ожидаемого явления).

Результаты

В интернет-опросе приняли участие 1598 человек, из них 1490 (93%) испытывали ГБ в течение жизни. Оценка частоты ГБ показала, что 405 (27%) респондентов испытывают ГБ в течение 15 и более дней в месяц. Из данной группы 150 (37%) человек ответили положительно на 2 из 3 вопросов скрининг-теста ID Migraine, что позволило рассматривать наличие у них мигренозной ГБ [13]. Данная группа представлена в основном женщинами (n=146, 97,3%) преимущественно в возрасте от 30 до 39 лет (n=60, 40%), мужчины составляли 2,7% (n=4) с равным распределением по двум возрастным группам (30–39 лет – n=2, 40–49 лет – n=2). По уровню образования пациенты распределились следующим образом: высшее образование у 118 (78,7%) респондентов, среднее специальное – у 25 (16,7%), общее образование – у 2 (1,3%), учащихся – 5 (3,3%) человек. Большая часть респондентов проживали в городе (n=136, 90,7%).

Диапазон частоты ГБ составлял от 15 до 30 дней с ГБ в месяц (Ме 15, Q1–Q3: 15–16), из них от 3 до 25 дней соответствовали симптомам мигрени (Ме 7, Q1–Q3: 3–14). Интенсивность ГБ варьировала от 7 до 9 баллов по Визуальной аналоговой шкале (Me 8, Q1–Q3: 7–9, min 4 балла, max 10 баллов). Анализ обращений за медицинской помощью среди опрошенных показал, что 30% лиц (n=45) не обращались к врачу, 41,4% (n=62) посещали врача по мере необходимости, 28,6% (n=43) наблюдаются у врачей регулярно.

На диаграмме (рис. 2) представлены сведения о наличии клинического диагноза. По данным самоотчетов респондентов выявлено, в 40% (n=60) случаев установлен диагноз «мигрень», 7,3% (n=11) отметили в качестве установленного диагноза ГБН, 14% (n=21) указали вегетососудистую дистонию (ВСД), у 1 респондента установлен диагноз ЛИГБ, в 38% (n=57) диагноз не установлен (см. рис. 2).

 

Рис. 2. Нозографический анализ ГБ в исследуемой выборке.

 

Во время ГБ 62,7% (n=94) респондентов принимали обезболивающий препарат в каждом приступе ГБ, 34% (n=51) использовали терапию эпизодически и 3,3% (n=5) – воздерживались от приема лекарственного средства.

С целью выявления различий в паттернах использования средств для купирования ГБ нами проводился сравнительный анализ частоты приема обезболивающих препаратов в выделенных группах пациентов, страдающих различными формами цефалгий (на основании указанных диагнозов); рис. 3. Пациенты с установленным диагнозом «мигрень» в 73,3% случаев принимали анальгетик во время ГБ, однако в остальных подгруппах респонденты принимали обезболивающие препараты так же часто, что подтверждается отсутствием статистически значимых различий между группами (p=0,077; используемый метод: χ² Пирсона).

 

Рис. 3. Доля пациентов, принимающих средства для купирования ГБ.

 

Как видно из диаграммы (см. рис. 3), чаще всего во время ГБ обезболивающие препараты принимали пациенты с диагнозом «мигрень», а также респонденты с диагнозом ВСД и без установленного вида ГБ. При анализе частоты приема обезболивающих препаратов в зависимости от интенсивности ГБ установлены статистически значимые различия (p=0,005; используемый метод – критерий Краскела–Уоллиса): чем интенсивнее ГБ, тем чаще необходим прием анальгетиков (табл. 1).

 

Таблица 1. Зависимость частоты приема обезболивающего препарата от интенсивности ГБ
Частота приема обезболивающего препарата	Интенсивность ГБ			p
	Me	Q1–Q3	n
Прием препарата в каждый приступ	8	7–9	94	0,005*
Эпизодический прием	7	6–8	51
Воздерживаются от приема препарата	7	6–7	5
*Различия показателей статистически значимы (p<0,05).

 

Анализ выбора обезболивающего препарата (рис. 4) для купирования ГБ выявил, что в 72% (n=108) случаев респонденты самостоятельно подбирали обезболивающий препарат, 24% (n=36) следовали назначениям врача и 4% (n=6) препарат рекомендовал фармацевт.

 

Рис. 4. Анализ способов выбора препарата для купирования ГБ.

 

Анализ паттернов использования различных классов препаратов в исследуемых группах показал, что чаще всего во время ГБ пациенты принимали ибупрофен и его производные независимо от установленного диагноза (n=118, 78,8%). На 2-м месте по частоте использования оказались комбинированные анальгетики (n=35, 23,3%), на 3-м – препараты триптанового ряда (n=67, 44,7%). С меньшей частотой указаны препараты, содержащие парацетамол (n=9, 6%), метамизол натрия (n=6, 4%), нимесулид (n=9, 6%), ацетилсалициловую кислоту (n=3, 2%); рис. 5.

 

Рис. 5. Зависимость частоты приема препаратов для купирования ГБ от установленного диагноза.

 

По частоте приема различных классов препаратов при разных формах ГБ не выявлено значимой разницы (ибупрофен – p=0,975, комбинированные анальгетики – p=0,173, парацетамол – p=0,098, препараты метамизола натрия – p=0,933, нимесулид – p=0,146, ацетилсалициловая кислота – p=0,272). Однако сравнение частоты приема препаратов триптанового ряда показало, что пациенты без установленного диагноза так же часто (n=57, 38%), как и пациенты с диагнозом «мигрень» (n=60, 40%), принимали данные лекарственные средства для купирования ГБ (p=0,009). Также нет существенных различий в частоте выбора группы препарата в зависимости от самолечения, назначений врача или рекомендаций фармацевта (ибупрофен – p=0,597, комбинированные анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП] – p=0,260, препараты парацетамола – p=0,803, производные метамизола натрия – p=0,778, триптаны – p=0,128, препараты нимесулида – p=0,490, ацетилсалициловая кислота – p=0,551; используемые методы: χ² Пирсона).

Обсуждение

Информирование пациентов о связи между чрезмерным употреблением лекарств для купирования частых эпизодов ГБ и прогрессированием цефалгического синдрома является важной профилактической мерой [12, 14, 15]. Основная цель лечения пациентов с частыми формами цефалгий – профилактика ЛИГБ [16]. Оптимизация помощи пациентам с хроническими ГБ предполагает рассмотрение нескольких важных аспектов этой проблемы.

Среди пациентов, страдающих частыми ГБ, доля пациентов, имеющих установленный диагноз мигрени, не превышает 40%, и большинство из них никогда не обращаются за медицинской помощью [17–20]. При этом большинство пациентов с мигренью с частыми приступами ГБ не знают о возможности хронификации ГБ при чрезмерном приеме лекарств [19, 21]. Так, в большом национальном популяционном исследовании в Италии P. Brusa и соавт. выявили, что около 1/2 всех людей, страдающих ГБ, и 1/3 людей, страдающих мигренью, не знают о своем диагнозе и не наблюдаются у врачей [22]. По данным опросника ID Migraine, который рассматривается как надежный валидизированный инструмент для верификации мигрени [13], выявлено, что среди людей, которые занимаются самолечением ГБ, 40% страдали достоверной мигренью и 31% – вероятной мигренью, в то время как оставшиеся 30% – другими типами ГБ [22]. В другом обсервационном исследовании E. Mehuys и соавт. [18] среди 1205 посетителей аптек с жалобами на частые ГБ показали, что 44% лиц не имели диагноза, между тем скрининг с помощью ID Migraine выявил достоверный диагноз мигрени у 42,6% из них. Схожие данные получены в нашем исследовании. Среди 405 пациентов с хроническими ГБ у 37% лиц (n=150) ГБ соответствовала критериям мигрени, между тем только у 40% установлен данный диагноз, что указывает на низкий уровень диагностики мигрени в популяции.

В отношении паттернов лечения частых рецидивирующих ГБ в литературе неоднократно подчеркивается факт предпочтения пациентов в пользу самолечения [7–10, 17, 18, 23, 24]. Даже среди пациентов с мигренью наиболее часто используемыми классами препаратов являются неспецифические средства: простые и комбинированные анальгетики и НПВП [11, 16–18]. По данным нашего онлайн-опроса выявлено, что в 72% (n=108) случаев респонденты самостоятельно подбирали обезболивающий препарат, 24% (n=36) следовали назначениям врача и в 4% (n=6) случаев препарат рекомендовал фармацевт. Чаще всего во время ГБ пациенты принимали ибупрофен и его производные независимо от установленного диагноза (n=118, 78,8%). На 2-м месте по частоте использования оказались комбинированные анальгетики и НПВП (n=35, 23,3%), на 3-м – препараты триптанового ряда (n=67, 44,7%). Анализ группы пациентов, использующих триптаны, не выявил различий частоты их приема пациентами с мигренью и немигренозной ГБ, т.е. пациенты без установленного диагноза так же часто (n=57, 38%), как и пациенты с диагнозом «мигрень» (n=60, 40%), принимали данные лекарственные средства для купирования ГБ. Это косвенно подтверждает высокую частоту мигренозной ГБ у лиц, не имеющих диагноза мигрени. Корректность идентификации мигрени основывалась на использовании опросника ID Migraine, что является общепринятым в эпидемиологических исследованиях [13]. Таким образом, наше исследование показывает, что среди лиц с хроническими формами ГБ в популяции существует низкая диагностика мигрени, которая часто скрывается за другими диагнозами. Также выявлена высокая частота использования средств для купирования ГБ: респонденты анализируемой группы в 62,7% случаев принимали обезболивающий препарат в каждом приступе ГБ, что указывает на высокий риск злоупотребления анальгетиками и возможного развития ЛИГБ. Данный вывод основывается на общепринятой в литературе точке зрения, что чрезмерное использование симптоматических средств является ключевым фактором формирования ЛИГБ [7–10, 12], с одной стороны, а идентификация фактора злоупотребления анальгетиками свидетельствует о высоком риске хронификации мигрени с формированием ЛИГБ – с другой [1, 2, 14, 16].

Как демонстрируют специальные исследования, большинство пациентов не информированы о возможном усугублении течения ГБ при хроническом злоупотреблении анальгетиками и антимигренозными средствами [25–27]. Даже среди лиц, наблюдающихся у врачей с диагнозом мигрени, доля пациентов, информированных о возможности формирования ЛИГБ, крайне низка [19, 20]. Только 14,5% пациентов получали когда-либо рекомендации от врача ограничить частоту приема препаратов для лечения приступов ГБ [18]. В исследовании, проведенном в Швеции среди 326 фармацевтов, показано, что только 8,6% из них продемонстрировали знания о том, что чрезмерное употребление любых лекарственных средств для купирования приступов ГБ может привести к развитию ЛИГБ [19].

В связи с этим образование пациентов наряду с другими нефармакологическими подходами становится одним из стратегических направлений в ведении пациентов с частыми формами цефалгий [15, 28, 29]. Эффективность образовательных программ неоднократно показана в различных исследованиях [24, 30–34]. Одним из важных направлений является выявление пациентов из группы риска хронификации ГБ. Риск выше у пациентов с частыми ГБ при мигрени и наличием 10–14 дней с ГБ в месяц, а пациенты с наличием 15 и более дней с ГБ и частым потреблением анальгетиков имеют крайне высокий риск формирования ЛИГБ [21, 35]. Специальное рандомизированное исследование, проведенное G. Fritsche и соавт., показало эффективность обучения пациентов с помощью информационной брошюры и когнитивно-поведенческой терапии в предотвращении ГБ, связанной с чрезмерным употреблением лекарств [30]. В норвежском проспективном когортном исследовании 109 человек из общей популяции с хронической первичной ГБ и чрезмерным употреблением лекарств краткое информирование пациентов сопровождалось значительным сокращением частоты приема лекарств и частоты ГБ [29]. Образовательные программы стали неотъемлемой частью ведения пациентов с ЛИГБ как мера, повышающая эффективность их лечения в целом [31, 33, 34].

В 2016 г. в Дании проведена национальная информационная кампания для широкой общественности, врачей общей практики и фармацевтов [20]. Интернет-ресурсы, печатные СМИ, радиоинтервью и телепередачи использовались для повышения осведомленности населения, в том числе о потенциальной опасности чрезмерного потребления обезболивающих препаратов для формирования ЛИГБ. Проведенный опрос показал существенный рост (с 31 до 38%) процента населения, информированного о ЛИГБ [20].

Заключение

Таким образом, изучение паттернов использования лекарственных средств среди пациентов с частыми формами ГБ и выявление среди них лиц с высоким риском злоупотребления симптоматическими средствами являются важным направлением на пути первичной профилактики ЛИГБ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Nadezhda A. Koval'chuk

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: kowalchuk.n.a@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8437-7205

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Anait E. Shagbazian

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kowalchuk.n.a@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2561-5944

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Giuzial R. Tabeeva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: kowalchuk.n.a@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3833-532X

D. Sci. (Med.), Prof.

Romania, Moscow

References

Supplementary files