The first results of a pilot mammoscreening project for the early detection of breast cancer in the Kaluga region

Full Text

Введение Ежегодно в мире выявляют около 1,4 млн случаев рака молочной железы (РМЖ). РМЖ - наиболее частая причина смертности женщин по сравнению с другими формами злокачественных новообразований. По данным Всемирной организации здравоохранения, РМЖ является ведущим онкологическим заболеванием у женщин во всем мире. Ранняя диагностика и адекватное лечение РМЖ с учетом биологических особенностей опухоли обеспечивают полноценную социальную реабилитацию больных [1]. В практику здравоохранения развитых стран прочно вошло понятие «скрининг», под которым подразумевается массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания, например РМЖ. Скрининг является основным методом доклинической диагностики РМЖ и вторичной профилактики РМЖ. Цель скрининга РМЖ - сократить смертность за счет обнаружения опухоли до клинического проявления [2]. В последние годы в Российской Федерации профилактика РМЖ становится приоритетным направлением в связи с «майскими указами» Президента России о необходимости снижения смертности от онкологических заболеваний. С 2006 г. осуществляются попытки внедрения государственной программы по скринингу РМЖ. До 2006 г. в России программа по скринингу РМЖ практически не осуществлялась в клинической практике, так как долгое время основное внимание уделялось лечению выявленного заболевания. Затраты в России на лечение составляли 94%, а на профилактику - 6%, в Европе - 50 и 50% соответственно. В настоящее время изменились приоритеты и несколько регионов в РФ апробируют проекты по проведению скрининговых исследований по выявлению РМЖ, но не в достаточной мере точно и эффективно, согласно опыту иностранных исследований в данной области. Важным условием эффективного скрининга являются активность и добровольное участие самих женщин. В странах с хорошо организованными скрининговыми программами этому вопросу уделяется большое внимание со стороны государственных, медицинских и общественных структур. Следует отметить существенные различия в психологии обследуемых в странах Западной Европы и Северной Америки сравнительно с «установками» пациенток в России, в частности в Москве и Калуге. В отличие от прагматичного отношения к своему здоровью на Западе наш контингент обследуемых женщин не уделяет должного внимания состоянию здоровья, не осознает значимости своевременной диагностики и лечения. Важнейшая мотивация активного и добровольного участия в профилактических обследованиях - сохранение собственной жизни и здоровья - не укрепляется в сознании граждан средствами массовой информации (СМИ) [3]. Цель исследования - повышение эффективности ранней диагностики РМЖ в условиях массового маммографического обследования женского населения. Материалы и методы Для выполнения исследования было выделено несколько этапов: создание и внедрение в практику мобильного маммографического комплекса; обучение врачей и среднего медицинского персонала методике проведения стандартного маммографического обследования; контроль качества маммографического исследования; разработка «облачного» хранения и компьютерной базы данных для учета архива пациенток; информационная поддержка в СМИ массового маммографического обследования женского населения; проведение массового маммографического обследования женского контингента старше 40 лет. Для проведения массовых маммографических обследований женщин совместно с ЗАО «Рентгенпром» в 2015 г. был модернизирован первый в РФ мобильный маммографический комплекс на базе автомобиля «КаМАЗ-5321», оснащенный полноформатным цифровым маммографом «Маммо-РПц». Для того чтобы обеспечить высокое качество исследования, было проведено специальное обучение и тестирование медицинских работников перед их включением в данный процесс. Программа подготовки содержала академический и клинический компоненты. Теоретический курс состоял из лекций, обучающих программ, демонстраций и практических занятий, что позволило участникам получить необходимые знания и понять все аспекты раннего выявления РМЖ. При массовых маммографических исследованиях используются две стандартные проекции: прямая краниокаудальная и косая медиолатеральная (наклонная). Использование двух проекций обеспечивает более высокую чувствительность и специфичность исследования, поскольку вторая проекция позволяет получить дополнительную информацию и обнаружить патологию, не определяемую в одной наклонной проекции. Для стандартизации выявленных изменений и оптимизации статистической обработки параметров чувствительности и специфичности метода использовалась международная система описания и обработки данных маммографического исследования - Breast Imaging and Reporting Data System (BI-RADS). В Калужской области использовались 3 мобильных маммографических комплекса. Комплексы перемещались по заранее составленному маршруту и находились на территории медицинских учреждений от 1 до 2 нед. Пациентки населенных пунктов имели возможность бесплатно пройти маммографическое обследование по предварительной записи с 9.00 до 21.00. На каждом комплексе работали 2 рентген-лаборанта. Работа осуществлялась в две смены по 5 ч при 6-дневной рабочей неделе (30 ч в неделю на каждого рентген-лаборанта). Рабочая нагрузка составляла 20-25 обследованных женщин в смену. На обследование каждой женщины затрачивалось 11-15 мин. Ежедневно маммографические исследования переносились с комплексов в «облачное» хранилище. Использование цифровых технологий и доступа сертифицированных специалистов к изображениям позволяло в произвольном порядке по определенному отработанному алгоритму получать маммографические снимки обследуемых женщин на рабочую станцию в референс-центре. Доступ каждого специалиста осуществлялся с помощью специального индивидуального ключа и пароля. Изображения передавались на рабочую станцию врача в алгоритме непрерывного последовательного потока. Только полностью завершив оценку предыдущего результата, врач в автоматическом режиме получал следующие снимки для описания. Программный продукт обеспечивал отслеживание даты проведенного исследования и, соответственно, сроков получения заключений первым и вторым врачом. Каждое исследование анализировалось двумя независимыми врачами на удаленном доступе без возможности видеть результаты друг друга. В случае расхождения мнений двух врачей окончательную оценку производил врач-эксперт. После этого оценка считалась завершенной и готовой к передаче в Калужский онкологический диспансер. Оценка всех маммографических снимков проводилась в соответствии с международным стандартом интерпретации изображений. Согласно классификации BI-RADS Американской коллегии радиологии (ACR), все выявляемые образования предложено относить к 6 категориям от 0 до 5 (табл. 1). При заключениях BI-RADS категории 4 и 5 пациентки направлялись в онкологические учреждения для проведения дальнейших диагностических мероприятий и верификации диагноза. При последующей гистологической верификации категория BI-RADS может измениться: в случае доброкачественного образования - на категорию BI-RADS 2 или 3, а в случае злокачественного - на категорию BI-RADS 6. При отсутствии верификации диагноза (если гистологическое заключение не подтверждало РМЖ или при наличии доброкачественного узлового образования) женщины переводились в категорию BI-RADS 3. Данная категория требует повторного обследования женщины в условиях онкологического учреждения через 6 мес. Все окончательные заключения с BI-RADS 4 и BI-RADS 5 отправлялись в Калужский онкологический диспансер с последующим активным вызовом пациенток для дальнейшего обследования и проведения биопсии или оперативного вмешательства под разметкой со срочным гистологическим исследованием. При отсутствии верификации диагноза женщины переводились в категорию BI-RADS 3 для повторного обследования через 6 мес. При заключении BI-RADS 1 пациентки оставлялись для проведения 2-го раунда скрининга РМЖ через 2 года. При заключении BI-RADS 2 женщины с узловыми образованиями, нарушением архитектоники, асимметрии плотности направлялись на ультразвуковое исследование молочной железы по месту жительства. Данный контингент оставался под наблюдением акушера-гинеколога по месту жительства. При доброкачественных кальцинатах женщины отправлялись на 2-й раунд скрининга РМЖ через 2 года (однозначно доброкачественные кальцинаты не требуют гистологической верификации и дополнительных диагностических процедур). Знания дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных обызвествлений в молочной железе - наиболее важный критерий оценки подготовки специалистов в работе по доклинической диагностике РМЖ. Результаты и обсуждение Всего за 8 мес 2018 г. на мобильных маммографических комплексах обследованы 17 557 женщин (табл. 2). Распределение по возрасту: 40-49 лет - 8205 (46,7%) женщин; 50-59 лет - 6896 (39,3%); 60-69 лет - 2059 (11,7%); старше 70 лет - 397 (2,3%) женщин. Пациентки с BI-RADS 0 были вызваны на повторное маммографическое обследование. Женщины с BI-RADS 1 и BI-RADS 2 отправлены на повторный раунд скрининга через 2 года. Результаты скрининга отправлены в лечебные учреждения по месту жительства, а также сообщены самим пациенткам. В Калужский онкологический диспансер после активного вызова обратились все пациентки с BI-RADS 4 и BI-RADS 5 (n=361). Отказались от верификации диагноза и лечения 48 женщин по разным причинам. После дообследования 11 женщин переведены в BI-RADS 3 с рекомендацией проведения повторного обследования через 6 мес в диагностическом алгоритме. У 78 (21,6%) верифицирован РМЖ и проведено соответствующее лечение. В 166 (46,0%) случаях верифицированы доброкачественные процессы. На стадии верификации диагноза находятся 73 (20,2%) женщины, их данные не учитываются в статье. Анализ рентгенологических проявлений в случае верифицированного РМЖ показал, что врач-рентгенолог в своей повседневной практике может столкнуться с разнообразными рентгенологическими критериями, указывающими на злокачественные изменения в ткани молочной железы. Узловые образования - наиболее часто встречаемый рентгенологический признак у обследованных пациенток - 54 (69,2%) случая. Вторым по частоте признаком РМЖ являются злокачественные микрокальцинаты, которые были обнаружены в 13 (16,7%) случаях. Реже встречались другие признаки (звездчатое нарушение архитектоники ткани молочной железы и участок асимметрии плотности) РМЖ - 11 (14,1%) случаев (табл. 3). В структуре узловых образований наиболее важное значение имеет выявление РМЖ на доклиническом этапе. Доклинические формы РМЖ - это весь РМЖ in situ и инвазивный РМЖ размером до 10 мм. Важность выявления подобных опухолей определяет реальный процент снижения смертности от РМЖ. Для программ скрининга РМЖ одним из критериев оценки качества проводимой программы считается количество выявленных узловых образований размером менее 1 см. В нашем исследовании они выявлены в 33 (42,3%) случаях. Стандартизированные показатели скрининга РМЖ в Калужской области за 8 мес 2018 г. представлены в табл. 4. Выводы Для успешного решения проблемы скрининга РМЖ необходима разработка единого государственного стандарта проведения скрининга и ранней диагностики, обеспечивающего в последующем адекватное щадящее, органосохраняющее лечение, высокое качество оказания медицинской помощи и увеличение продолжительности жизни. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Galina P. Korzhenkova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: gkorzhenkova@mail.ru
D. Sci. (Med.) Moscow, Russia

References

Supplementary files