Iodine and women's health

Full Text

Физиологическая роль и суточная потребность в йоде Йод - эссенциальный микронутриент, организм человека не в состоянии продуцировать самостоятельно, а также накапливать йод в значимых количествах, поэтому его ежедневное поступление с пищей является обязательным для поддержания здоровья [1]. В теле взрослого человека содержится 15-20 мг йода, из которого 70-80% депонировано в щитовидной железе (ЩЖ) [2]. Главная роль йода в организме заключается в его участии в синтезе гормонов ЩЖ тироксина и трийодтиронина, которые регулируют многие физиологические функции, включая рост, развитие, метаболизм, репродукцию, работу центральной нервной системы [3]. Йод в организме участвует в регуляции скорости биохимических реакций; обмена энергии; потребления кислорода; температуры тела; белкового, жирового, водно-электролитного обмена; обмена витаминов; дифференцировки тканей, роста и развития, в том числе нервно-психического [3]. Соединения йода пищи превращаются в слизистой оболочке желудка в йодид анион, который затем всасывается энтероцитами тонкой кишки, проходит по воротной вене в печень и поступает в кровь. Определенные количества неорганического йодида забираются из крови ЩЖ и депонируются в просвете фолликулярных клеток. Активный транспорт йодида в тиреоцитах осуществляется с помощью натрий-йодного симпортера. Йодид транспортируется из внутриклеточного домена тиреоцитов на апикальную мембрану, где с помощью фермента йодтирозин дейодиназы происходят органификация йодида и формирование монойодтирозина и дийодтирозина - промежуточных продуктов для синтеза тиреоидных гормонов. В тиреоцитах синтезируются тироксин и трийодтиронин путем йодирования аминокислоты тирозина. Органификация йодида катализируется тиреоидной пероксидазой. Моно- и дийодтирозин инкорпорируются в тиреоглобулин, где синтезируются и накапливаются тиреоидные гормоны. На тканевом уровне активным гормоном является трийодтиронин и его производное - тиреоамин [3, 4]. В странах Евразийского экономического союза адекватный уровень потребления йода для взрослых рекомендуется в количестве 150 мкг/сут [5]. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежедневная потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния, что показано в табл. 1 [4, 6]. Пищевые источники йода Содержание йода в продуктах питания представлено в табл. 2 [7]. Как видно из табл. 2, лидером по содержанию йода являются морские водоросли, которые накапливают йод до 1% от сухой массы. При таком высоком содержании йода в морских водорослях легко получить его передозировку, и если содержащийся в водорослях органически связанный йод даже в высоких дозах не дает нежелательных явлений, то неорганические соединения йода быстро дают побочные эффекты. Поэтому употреблять морские водоросли (сырые или высушенные) без предварительной обработки с целью пищевого источника йода нежелательно, так как они содержат не только органически связанный йод, но и его минеральные соли: йодиды, йодаты, сульфаты [8]. Оптимальным источником йода являются только морская рыба и другие животные морепродукты. Потребление 100-200 г животных морепродуктов в день обеспечивает полную физиологическую потребность в йоде. Количество йода в продуктах неморского происхождения незначительное и не обеспечивает потребность в этом микроэлементе [7]. Поэтому при низком и нерегулярном потреблении морепродуктов практически с неизбежностью возникает пищевой дефицит йода. Особенности питания в России таковы, что население потребляет мало морепродуктов. Например, проведенный нами анализ питания 100 больных мастопатией показал, что 74% из них имели выраженный недостаток морской рыбы и других морепродуктов в рационе [9]. Дефицит йода в мире и России, йододефицитные заболевания Дефицит йода остается серьезной проблемой во всем мире даже после десятилетий огромных усилий по решению данной проблемы. По оценке ВОЗ более 2 млрд жителей Земли имеют недостаток йода в питании, приводящий к развитию йододефицитных заболеваний, которые являются самой распространенной неинфекционной патологией в мире [10]. Регион считается без йодного дефицита, если средняя величина медианы концентрации йода в моче у детей до 2 лет, школьников и взрослого населения превышает 100 мкг/л, а у беременных женщин - 150 мкг/л [11]. США считаются страной с благополучным положением по обеспеченности йодом, однако с 1970-х годов потребление йода населением существенно снижается: недавние исследования показали, что среднее содержание йода в моче у беременных американок составляло от 97 до 127 мкг/л; среднее содержание йода в моче у небеременных американок репродуктивного возраста в целом было адекватным - 124 мкг/л, однако у 33% обследованных было меньше 100 мкг/л, а у 16% - меньше 50 мкг/л [12]. Дефицит йода широко распространен в Европе. В 2017 г. во многих европейских странах, включая Италию, Данию, Финляндию, Великобританию, Ирландию, потребление йода не достигло рекомендованной ВОЗ адекватной суточной дозы [13]. Из общей численности населения около 600 млн в Европе 350-400 млн человек в настоящее время не имеют доступа к йодированной соли или не используют ее, даже если она имеется [14]. В России проблема йодного дефицита стоит наиболее остро. По данным эпидемиологических исследований, начатых в конце 1990-х годов и продолжающихся по настоящее время, на всей территории страны определяется умеренный и легкий йодный дефицит, не менее 60% населения страны страдают от проживания в условиях с природным дефицитом йода [8, 15]. Регионов без дефицита йода в России меньшинство. Так в 2003-2010 гг. из 15 проанализированных регионов России в 11 медиана экскреции йода с мочой у населения была меньше 100 мкг/л [11]. Медиана йодурии для всех групп населения в целом в России составляет 78 мкг/л, а у беременных - 98 мкг/л [15]. Дефицит йода наблюдается и в регионах, не эндемичных по зобу. Например, в недавно проведенных исследованиях медиана йодурии у населения Москвы и Подмосковья составила соответственно 67 и 52 мкг/л [16]; у жителей Санкт-Петербурга - 89 мкг/л у женщин и 91 мкг/л у мужчин, а у беременных - 112 мкг/л [17], хотя эти регионы считаются благополучными по обеспеченности йодом. Хронический дефицит йода в питании приводит к развитию ряда патологических состояний и заболеваний. Спектр йододефицитной патологии, по данным ВОЗ, очень широк, что представлено в табл. 3 [11, 18]. Диагностика дефицита йода Оценить потребление йода можно с помощью опроса о характере питания: низкое потребление морской рыбы и других морепродуктов говорит о дефиците йода. Важно знать, что 90% съеденного йода выделяется с мочой в течение 24-48 ч после его поступления в организм [18], поэтому именно ежедневное потребление морепродуктов говорит об адекватном обеспечении йодом. Для более объективного определения дефицита йода в питании наиболее широко используется определение йода в моче [19]. Оценка йодного статуса по рекомендациям ВОЗ у школьников и взрослых по медиане йодурии приведена в табл. 4 [11]. Однако йодурия отражает содержание йода, поступившего в организм накануне исследования мочи, поэтому данный метод не подходит для оценки долговременного потребления йода. Йод аккумулируется в волосах, определение его содержания в них позволяет оценить долговременное потребление; содержание йода в волосах колеблется от 0,3 до 10,0 мкг/г сухих волос, уровень меньше 0,3 мкг/г свидетельствует о дефиците йода [20]. ВОЗ также предложила оценивать йодный дефицит по объему ЩЖ, показателям тиреоидного статуса в крови [6, 10]. Наиболее очевидным симптомом дефицита йода является эутиреоидный зоб - диффузное увеличение ЩЖ без нарушения ее функции. Эутиреоидный зоб является компенсаторной реакцией, обеспечивающей синтез достаточного количества тиреоидных гормонов в условиях недостатка строительного материала - йода. Согласно международным нормативам у взрослых зоб диагностируют при УЗИ, если объем ЩЖ у женщин больше 18 мл, у мужчин - больше 25 мл [21]. Основные показатели тиреоидного статуса в крови приведены в табл. 5 [22]. При дефиците йода, как правило, наблюдаются более высокие уровни тиреотропного гормона (ТТГ), может развиваться субклинический гипотиреоз, а в последующем - клинический гипотиреоз. Количество тиреоглобулина в крови зависит от массы клеток ЩЖ и уровня ТТГ; содержание тиреоглобулина в крови повышается в результате хронической стимуляции ТТГ и гиперплазии ЩЖ, поэтому повышенный уровень тиреоглобулина является хорошим маркером хронического дефицита йода [19]. Йод при беременности и кормлении грудью Беременные и кормящие женщины подвергаются особому риску дефицита йода. Потребность в йоде во время беременности и кормления значительно возрастает. Это связано с повышенным синтезом тиреоидных гормонов и усилением выведения йода выделительной системой во время беременности, а также переносом йода в плод и необходимостью поддержания оптимальной концентрации йода в грудном молоке в период кормления младенца [23, 24]. Женщины с достаточным потреблением йода до и во время беременности, как правило, имеют адекватные запасы йода в ЩЖ и могут адаптироваться к повышенному спросу на тиреоидные гормоны на протяжении беременности, но в условиях даже легкой йодной недостаточности общие запасы йода в организме во время беременности быстро снижаются [19]. Оптимальным методом оценки потребления йода беременными и кормящими женщинами является определение содержания йода в моче [2]. Уровни ТТГ и тиреоглобулина в крови беременных повышаются при продолжительности дефицита йода от нескольких недель до месяцев [25]. Оценка потребления йода у беременных, кормящих женщин и младенцев по критериям ВОЗ на основе медианы йодурии приведена в табл. 6 [2]. Дефицит йода у беременных и кормящих грудью женщин широко распространен не только в странах с низким и средним экономическим доходом [26], но и, как упоминалось, в экономически развитых странах [12, 13], а также в России [15, 17]. Болезни ЩЖ являются наиболее частой патологией эндокринной системы женщин, причем частота патологии ЩЖ у беременных растет. Исследования, проведенные в последние годы в России, показывают, что среди беременных гипотиреоз выявляют у 2%; узловой эутиреоидный зоб - у 4%, причем примерно у 15% женщин узлы впервые появляются во время беременности; диффузный токсический зоб - у 0,05-3%; послеродовый тиреоидит развивается у 2-17% женщин, а среди носительниц аутоантител к ЩЖ - примерно у 50% [27]. Дефицит йода имеет более тяжелые последствия у женщин, поскольку он влияет на будущие поколения [12]. На ранней стадии беременности во время развития нервной системы плод зависит от материнских гормонов ЩЖ, поскольку ЩЖ плода не в состоянии концентрировать йод до 10-12-й недели внутриутробного развития и не контролируется ТТГ до полного формирования гипофизарно-портальной сосудистой системы на 20-й неделе внутриутробного развития [19, 25]. По сравнению с другими возрастными группами младенцы более чувствительны к йодной недостаточности, поскольку у них самые высокие требования к йоду по отношению к массе тела и имеются небольшие запасы йода в организме. Рекомендуется добиваться содержания йода в грудном молоке на уровне 150 мкг/л, особенно в первые 6 мес грудного вскармливания [28]. Дефицит йода у беременной и кормящей матери вызывает ряд патологий у плода и младенца, перечисленных в табл. 3, из которых самыми частыми и тяжелыми являются последствия повреждения головного мозга. Дефицит йода во время беременности оказывает влияние на размножение нейробластов, приводит к уменьшению массы мозга и количества его клеток. ТТГ необходим для нормальной миграции нейронов и миелинизации мозга в период внутриутробной и ранней постнатальной жизни [2]. Дефицит йода приводит к повреждению мозга плода, к середине беременности процесс является необратимым, что ведет к нарушению когнитивной функции у детей, а в тяжелых случаях - к кретинизму [29]. На уровне популяции дефицит йода приводит к потере 10-15 пунктов коэффициента интеллекта IQ; более чем 200 млн детей в возрасте до 5 лет в развивающихся странах не достигают своего потенциала развития из-за дефицита йода [30]. В некоторых исследованиях установлено, что когнитивные функции у ребенка нарушает не только гипотиреоз во время беременности, но и так называемая гипотироксинемия, когда уровень свободного тироксина находится на нижней границе референсных значений [31]. Решающий вклад в поступление йода в организм плода вносит плацента, а после рождения - грудное молоко [32]. В Китае у 343 кормящих грудью женщин из различных регионов оценили содержание йода в моче и грудном молоке, а также содержание йода в моче у младенцев. У кормящих женщин и их младенцев из йододефицитных регионов медиана йодурии, а также содержание йода в грудном молоке были значительно меньше, чем у женщин и младенцев из регионов с достаточным потреблением йода. Причем избыток йода также оказался вреден для кормящих женщин. У женщин с повышенным потреблением йода в регионах с высоким содержанием йода в питьевой воде чаще выявляли субклинический гипотиреоз, повышенные уровни в крови тиреоглобулина и антитела к тиреоидной пероксидазе, чем у женщин с нормальным потреблением йода [33]. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании определена важнейшая роль грудного молока в получении йода младенцем: в регионах с йодной недостаточностью кормящие женщины, которые ежедневно получали 400 мкг йода в виде йодированного масла, смогли обеспечить адекватное потребление йода своим младенцам через грудное молоко за 6 мес, младенцы достигали эутиреоза, чего не наблюдалось при получении 100 мкг йода в день [34]. Использование добавок в виде йодированного масла в районах с тяжелым дефицитом йода связано со значительным снижением распространенности эндемического кретинизма и с более высокими показателями психомоторного развития у потомства матерей, получавших йод [2]. ВОЗ рекомендует беременным или кормящим грудью женщинам принимать ежедневную пероральную йодную добавку, чтобы с учетом питания суммарное потребление йода составляло 250 мкг. Американская тиреоидная ассоциация рекомендует всем женщинам, которые планируют беременность, или беременные, или кормят грудью, потреблять 250 мкг йода в день, для этого дополнять свой рацион питания ежедневной пероральной добавкой, содержащей 150 мкг йода. Европейская тиреоидная ассоциация рекомендует беременным, кормящим грудью или планирующим беременность женщинам, ежедневно принимать пероральные добавки, содержащие 150 мкг йода. Международное эндокринологическое общество рекомендует во время беременности и грудного вскармливания увеличить ежедневное потребление йода до 250 мкг, но не более 500 мкг в день. Стратегии добавок йода должны варьироваться в зависимости от местной политики йодирования, пренатальные витаминно-минеральные комплексы для ежедневного приема должны содержать 150-200 мкг йода [24]. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что удвоение приема йода с пищей увеличивает содержание йода в моче у детей и подростков на 14%, у взрослых и пожилых - на 57%, у беременных - на 81%; у беременных это также снижает уровни ТТГ и тиреоглобулина в крови соответственно на 12 и 31% [35]. Таким образом, беременные женщины лучше реагируют на увеличение потребления йода, чем другие популяции. В нескольких регионах России проведена оценка эффективности приема препарата йода беременными и кормящими грудью. В 1-й группе женщины получали 200 мкг, а во 2-й - 300 мкг йодида калия в день. Установлено, что в 1-й группе медиана йодурии не достигала нормальных значений, тогда как во 2-й - повышалась до нормального уровня. Сделан вывод, что у российских женщин уровень йодурии в течение беременности и кормления напрямую зависит от индивидуальной йодной профилактики и является оптимальным при уровне потребления йода минимально в дозе 300 мкг в день [36]. Проведен метаанализ 9 рандомизированных контролируемых и 8 описательных исследований по влиянию терапии йодом на функцию ЩЖ новорожденных и их матерей, неврологическое развитие младенцев и когнитивную функцию детей школьного возраста, в котором выявлено, что терапия йодом во время беременности ассоциируется с меньшим объемом ЩЖ и уровнем тиреоглобулина в крови, а также предупреждает повышение уровня ТТГ у матерей; при этом у детей школьного возраста в результате йодопрофилактики отмечены улучшение способности рассуждать и повышение общего когнитивного индекса [37]. Период от зачатия до возраста 2 лет, называемый «первые 1000 дней», имеет решающее значение для развития головного мозга и интеллекта ребенка; дефицит йода в этот период потом невосполним. Поэтому адекватное потребление йода женщиной в период до зачатия, во время беременности и кормления грудью, а также младенцем позволяет ребенку в дальнейшей жизни лучше реализовать свои познавательные и эмоциональные способности, адаптироваться в обществе [31]. В России отсутствует эффективная популяционная йодная профилактика, поэтому к основным группам риска развития йододефицитных заболеваний относятся беременные и кормящие женщины, дети первых лет жизни, у которых следует обязательно использовать препараты йода. Доказано, что восполнение дефицита йода в этих категориях населения способствует поддержанию умственного и физического развития детей, улучшению когнитивных функций и повышению IQ [37]. Йод и гормональный баланс в организме женщины Длительный дефицит йода или его значительный избыток может приводить к гипотиреозу, который входит в число самых частых заболеваний эндокринной системы; встречается у 4-21% населения в разных популяциях, причем наиболее часто выявляется субклинический гипотиреоз - патология, при которой определяется нормальный уровень тиреоидных гормонов в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ, чаще всего в переделах 5,1-10,0 мЕд/л; причем уже субклинический гипотиреоз может сопровождаться рядом изменений, свойственных более выраженному гипотиреозу [38]. Недостаток гормонов ЩЖ снижает чувствительность яичников к гонадотропинам. В ряде исследований наблюдали более низкий уровень эстрадиола в крови и нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома у пациенток с гипотиреозом, а также с высоконормальным уровнем ТТГ [39]. В регионах с дефицитом йода у 0,5-4% населения наблюдается гипотиреоз или гипертиреоз, причем у женщин патология ЩЖ развивается в 5-10 раз чаще, чем у мужчин [40]. Как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе, баланс женских половых гормонов нарушается. При тиреотоксикозе в крови растет концентрация глобулина, связывающего половые гормоны, за счет этого уровень общего эстрадиола крови увеличивается в 2-3 раза в течение обеих фаз менструального цикла по сравнению с уровнем общего эстрадиола у здоровых женщин. Также увеличивается продукция тестостерона и андростендиона, конверсия андростендиона в эстрон и тестостерона в эстрадиол, увеличивается уровень лютеинизирующего гормона, уровни прогестерона остаются при этом достаточно низкие. При тиреотоксикозе значительно чаще, чем у женщин с эутиреозом, наблюдаются нарушения менструального цикла: гипоменорея, полименорея, олигоменорея, гиперменорея [41]. Для тиреотоксикоза характерны снижение овариального резерва, повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, снижение уровня ингибина В, антимюллерова гормона и объема яичников [42]. У молодых девушек одной из причин нарушений менструальной функции может быть недостаточное содержание йода в рационе. Профилактический прием препаратов йода улучшает функционирование репродуктивной системы. Так в российском исследовании установлено, что у 34 молодых девушек-студенток с нарушениями менструального цикла (альгодисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, аменорея) по показателю йодурии дефицит йода в питании наблюдался у 85%, тогда как у 30 молодых девушек-студенток с физиологичным менструальным циклом - лишь у 13%. После 5-6 мес приема препаратов йода количество нормальных показателей экскреции йода с мочой у девушек с нарушениями менструального цикла увеличилось и составило 71%, при этом наблюдали улучшение функционирования репродуктивной системы: статистически значимо уменьшились проявления болевого синдрома в дни менструации, пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями отметили уменьшение количества эпизодов кровотечений и снижение объема потери крови [43]. Хронический дефицит йода в питании приводит к развитию эндемического зоба, субклинического и клинического гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, повышает в крови уровни ТТГ и тиреоглобулина. Патология ЩЖ может быть причиной преждевременного полового созревания, аменореи, галактореи, бесплодия. Тиреотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса стимулирует выработку не только ТТГ, но и пролактина гипофиза. Недостаток тиреоидных гормонов снижает чувствительность яичников к гонадотропным гормонам гипофиза, нарушает процесс превращения эстрадиола в эстрон, вызывает недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла [44]. Йод и патология молочных желез Йод содержится в различных тканях, прежде всего в ткани молочных желез (МЖ), так как во время эмбриогенеза ЩЖ и МЖ происходят из одного эктодермального ростка. Йод концентрируется в МЖ в большей степени, чем в ЩЖ, а в грудном молоке обнаружена его концентрация в 4 раза выше, чем в ткани ЩЖ [45]. Так же, как и в тиреоцитах, активный транспорт йодида в МЖ осуществляется с помощью натрий-йодного симпортера [4]. У кормящих женщин МЖ получает йодид главным образом из натрий-йодного симпортера и лактопероксидазы, ион йода окисляется и привязывается к молочному белку казеину, который вместе со свободным йодом секретируется в грудное молоко [46]. Ткани МЖ также производят два отдельных фермента дейодиназы - дейодиназу 1 и 2-го типа, которые могут конвертировать гормон тироксин в трийодтиронин. Дейодиназы контролируют количество свободного йода, присутствующего в ткани МЖ, - более высокие уровни во время полового созревания, беременности и лактации и более низкие уровни вне периода беременности [45]. Названные нарушения гормонального баланса, возникающие у женщин при дефиците йода и патологии ЩЖ, приводят к развитию мастопатии. В эпидемиологических исследованиях выявлено, что у больных мастопатией чаще, чем в общей популяции, встречаются болезни ЩЖ - от 9 до 50% и более. Гипофункция ЩЖ повышает риск возникновения мастопатии по сравнению с риском у здоровых женщина в 4 раза [44]. В клиническом исследовании обнаружено, что женщины с гиперпролиферативными формами мастопатии имеют значительно более высокую способность в поглощении радиоактивного йода, чем женщины с нормальной тканью груди. Предполагается, что это связано с недостаточным уровнем йода в ткани МЖ [45]. В экспериментальных исследованиях на животных доказано, что дефицит йода вызывает мастопатию, а препараты йода оказывают лечебное действие на данную патологию. У крыс-самок при дефиците йода в ткани МЖ развивались патологические изменения, напоминающие фиброзно-кистозную болезнь у женщин: гиперпролиферация эпителия, кисты, атипия эпителия, склерозирующий аденоз, интралобулярный фиброз, кальцинаты [47]. В другом исследовании у крыс-самок показано, что дефицит йода вызывает гиперплазию и атипические изменения клеток МЖ, а восполнение дефицита с помощью препаратов йода подавляет гиперпластические и атипические изменения клеток МЖ [48]. В ряде клинических исследований доказана лечебная активность препаратов йода у пациенток с мастопатией. Проведено неконтролируемое клиническое исследование лечебной активности различных препаратов йода у больных мастопатией. Оценка эффективности проводилась по клинической картине и данным маммографии до и по окончании лечения: у 233 пациенток, принимавших йодид натрия в течение 2 лет, лечебное действие выявлено у 70%; у 588 пациенток, принимавших белково-связанный йод (казеинат йода) в течение 5 лет, лечебное действие выявлено у 40%; у 145 пациенток, принимавших молекулярный йод в дозе 0,08 мг/кг массы тела в течение нескольких месяцев, лечебное действие выявлено у 74%. Однако у многих больных, особенно принимавших йодид натрия, зарегистрированы нежелательные явления, такие как угревая сыпь, ринит, слабость, неприятный запах при дыхании [49]. В проспективном контролируемом перекрестном исследовании у 1365 больных мастопатией сравнивали лечебную эффективность йодида натрия, белково-связанного йодида и молекулярного йода. Наиболее эффективным оказался молекулярный йод в дозах 3-6 мг в день, в результате лечения которым клиническое улучшение наблюдалось у 74% пациенток [3]. В клиническом исследовании 56 больных мастопатией были рандомизированы на 2 группы: лечение молекулярным йодом и прием плацебо в течение 6 мес. Состояние пациенток оценивалось врачом каждые 2 мес и сопровождалось маммографией в начале и конце исследования. Через 6 мес у 65% женщин, принимавших йод, наблюдали значительное улучшение, в то время как лишь у 33% женщин из группы плацебо наблюдали улучшение, а у 3% - отмечено ухудшение [3]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 111 больных мастопатией молекулярный йод в дозах 1,5, 3 и 6 мг в день при приеме в течение 6 мес приводил к регрессии масталгии в дозозависимой манере. Лечебные эффекты молекулярного йода в дозе 6 мг наблюдались у 56% пациенток, тогда как при приеме плацебо - лишь у 8% [50]. В исследовании у 167 больных мастопатией йодид калия, принимаемый ежедневно в течение 18 или 36 мес, приводил к регрессии масталгии и фиброзных изменений в ткани МЖ [50]. В эпидемиологических исследованиях доказано, что дефицит йода в питании повышает риск возникновения рака МЖ [51]. У больных раком МЖ чаще встречается гипотиреоз и аутоиммунный тиреоидит [45]. Уровень йода в ткани МЖ у больных раком МЖ значительно ниже, чем у женщин без онкологической патологии или с фиброаденомой МЖ [45]. В проспективном исследовании при 30-летнем наблюдении за когортой из 75 076 женщин выявлено, что при гипертиреозе повышается риск смертности от рака МЖ [40]. В эпидемиологическом исследовании по методу случай-контроль установлено, что у больных раком МЖ объем ЩЖ статистически значимо больше, чем у контрольных здоровых женщин [52]. Рак ЩЖ и рак МЖ часто развиваются синхронно или метахронно как первично-множественные опухоли [53]. Проведен обзор исследований о связи рака МЖ с тиреоидной патологией; сделан вывод, что дефицит йода и болезни ЩЖ, такие как нетоксический зоб, гипотиреоз, гипертиреоз, аутоиммунный тиреоидит, повышают риск рака МЖ [54]. В экспериментальных и клинических исследованиях, проведенных еще несколько десятилетий назад, установлено, что йод необходим для поддержания нормальной гистологической структуры МЖ. В тканях МЖ у грызунов и женщин с дефицитом йода наблюдаются патологические изменения в соотношении РНК/ДНК, белках рецепторов эстрогенов, уровнях йода в цитозолях, что приводит к развитию предраковых изменений в виде атипии и дисплазии и раку МЖ. Радиоактивный йод захватывается тканью МЖ в большем количестве при наличии предраковых изменений и рака. В экспериментах на животных при дефиците йода ткань МЖ более чувствительна к действию канцерогенов, развитие опухолей МЖ происходит раньше и с большей частотой [55]. Препараты йода, такие как раствор Люголя, молекулярный йод, тормозили развитие карцином МЖ, индуцированных у крыс канцерогенами 7,12-диметилбензантраценом или N-нитрозо-N-метилмочевиной, при этом в опухолях наблюдали накопление йода [46]. Неорганический йод также подавлял рост карцином МЖ, индуцированных 7,12-диметилбензантраценом у крыс [56]. Повидон-йод и раствор Люголя подавляли в культуре пролиферацию клеток рака МЖ человека MCF-7 [57]. Лечебное действие йода на фиброзно-кистозные изменения и гиперпролиферацию клеток при мастопатии, а также антиканцерогенное и противоопухолевое действие в отношении рака МЖ связаны с различными механизмами. Йод, накапливаясь в ткани МЖ, сам по себе оказывает антипролиферативное, проапоптотическое и дифференцирующее действие, а также превращается в 6-йодолактон, который активирует PPRA-g-рецептор, что также включает пути дифференцировки клеток и апоптоза [58, 59]. Йодид может выступать в качестве донора электронов в присутствии пероксидазы и полиненасыщенных жирных кислот, уменьшая повреждение тканей МЖ свободными радикалами кислорода [45]. Мастопатию вызывают десятки этиологических факторов различной природы: генетические, репродуктивные, гормональные, гинекологические болезни, экстрагенитальная патология, внешней среды и стиля жизни, медицинские вмешательства. Этиологические факторы мастопатии в большинстве своем совпадают с факторами риска рака МЖ. В основе патогенеза мастопатии лежат гормональные нарушения: гиперэстрогения, недостаток прогестерона, гиперпролактинемия, нарушения баланса тиреоидных гормонов и другие, что в конечном итоге приводит к гиперпролиферации протокового и долькового эпителия МЖ. Патогенез пролиферативных и пролиферативных с атипией форм мастопатии и рака МЖ имеет общие черты. При пролиферативных и предраковых формах мастопатии риск рака МЖ значительно повышается. Длительное патогенетическое лечение мастопатии не только улучшает качество жизни больных, но и снижает риск рака МЖ [60]. В приведенных эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследованиях доказано, что йод оказывает лечебное действие при мастопатии, предупреждает развитие рака МЖ, проявляет противоопухолевое действие на рак МЖ. Лекарственный препарат Мамоклам® в лечении мастопатии Хронический дефицит йода, нарушение баланса тиреоидных гормонов - один из распространенных патогенетических путей развития мастопатии. В ряде описанных нами клинических исследований показано лечебное действие различных неорганических соединений йода у больных мастопатией. В связи с тем, что йод более интенсивно накапливается в ткани МЖ при приеме в супрафизиологических дозах, во всех этих исследованиях йод назначался в дозах, превышающих суточную потребность; при этом у многих пациенток развивались нежелательные явления [3, 49, 50]. В приказе Минздрава России от 01.11.2012 №572н для лечения мастопатии рекомендуется йодид калия. Однако в утвержденной инструкции на данный лекарственный препарат нет показания «лечение мастопатии», кроме того, это неорганическое соединение йода, которое небезопасно применять в супрафизиологических дозах. Более физиологичным и безопасным является использование в лечении мастопатии органического йода из морских водорослей. Органический йод водорослей находится в связанном состоянии, в химические реакции в организме не вступает; всасывается из кишечника в виде йодаминокислот (в основном моно- и дийодтирозина), поступает через воротную вену в гепатоциты, где под действием ферментов дейодиназ отщепляется от аминокислоты, затем поступает в кровь и ЩЖ, а также в МЖ. Расщепление органического йода идет строго индивидуально - организм получает йода ровно столько, сколько ему нужно; излишняя часть йодированных аминокислот без метаболических изменений выводится из организма с мочой и через кишечник, поэтому при потреблении органического йода морских водорослей даже в очень высоких дозах не развиваются какие-либо негативные последствия [61]. Лекарственный препарат Мамоклам® производят по специальной технологии из слоевищ бурой морской водоросли ламинарии. Действующее вещество Мамоклама - йод в органически связанной форме (моно- и дийодтирозин), в 1 таблетке содержится не менее 100 мкг йода. Мамоклам® - эффективное и безопасное средство для патогенетического лечения мастопатии. Показания для применения Мамоклама - лечение мастопатии как в виде монотерапии, так и в составе комплексной терапии. Суточная доза Мамоклама составляет 3-6 таблеток, при этом в организм поступает 200-400% от адекватного суточного потребления йода, чем обеспечивается главное требование лечения мастопатии йодсодержащими препаратами - назначение йода в супрафизиологических дозах. Продолжительность курса лечения - от 1 до 3 мес. Курсы лечения рекомендуется регулярно повторять после перерыва от 2 нед до 3 мес [60]. С целью снижения риска рака МЖ Мамоклам® следует применять длительное время. Эффективность и безопасность Мамоклама доказана в ряде клинических исследований. В многоцентровом клиническом исследовании, проведенном в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Клинике женского здоровья - диагностическом центре г. Москвы Мамоклам® изучен у 95 больных диффузной мастопатией позднего репродуктивного возраста. Мамоклам® назначали по 2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 3 мес. Мамоклам® уменьшал проявления масталгии и предменструального синдрома соответственно у 88 и 92% пациенток, оказывал лечебное действие на проявления дисменореи - у 67%, в том числе ослаблял проявления альгоменореи - у 88%, вызывал регрессию уплотнений и болезненности при пальпации МЖ - соответственно у 77 и 72%, по данным УЗИ вызывал регрессию кист в ткани МЖ - у 66% [62]. В открытом рандомизированном контролируемом проспективном исследовании, проведенном в ГБУЗ «Ленинградский областной клинический онкологический диспансер», участвовали 104 больные диффузной мастопатией позднего репродуктивного возраста: 49 больных получали Мамоклам® по 1 таблетке 3 раза в день в течение 6 мес; 51 - не получала лечения (контрольная группа). Мамоклам® вызывал регрессию масталгии и предменструального напряжения у 94% больных, выделений из сосков - у 80%, альгоменореи - у 94%, полименореи - у 89%, уплотнений в МЖ при пальпации - у 92%, болезненности в МЖ при пальпации - у 90%; по данным УЗИ уменьшал толщину железистой ткани в МЖ - у 65%, вызывал регрессию расширенных протоков - у 65%, регрессию кист - у 75%. По данным маммографии препарат снижал маммографическую плотность у 31% больных, вызывал регрессию узловых уплотнений и кистовидных образований в МЖ - у 55%. Все лечебные эффекты Мамоклама статистически значимы по сравнению со спонтанной динамикой названных патологических симптомов у больных контрольной группы [9]. Во всех клиниках при изучении Мамоклама не зарегистрировано клинически значимых побочных и токсических эффектов. Клиническое изучение, а также практический опыт применения Мамоклама позволяют заключить, что это специальное лекарственное средство для патогенетического лечения распространенной женской патологии - мастопатии, клиническая эффективность в лечении - до 90%. Это негормональное лекарственное средство растительного происхождения имеет благоприятный профиль безопасности, не только улучшает качество жизни больных мастопатией, но и снижает риск рака МЖ, может применяться в течение длительного времени, что важно для профилактики рака МЖ. В инструкции к препарату Мамоклам® также указывается, что данный препарат могут принимать беременные и кормящие грудью женщины в суточной дозе не более 250 мкг. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Vladimir G. Bespalov

Petrov National Medical Research Center of Oncology

Email: bespalov_niio@mail.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Saint Petersburg, Russia

Irina A. Tumanian

Saint Petersburg National Research University of Information Technologies, Mechanics, and Optics

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files