Some aspects of sexual dysfunctions mental pathology

Full Text

Многофакторность формирования сексуальной патологии, полиморфность ее клинической картины требует привлечения врачей различных специальностей. Высокая коморбидность психических и соматических расстройств являются частыми, но не специфическими признаками половых дисфункций. Феноменологически многие проявления вегетоневрозов, нейроциркуляторная дистония с вегетоэнцефальными кризами, практически не отличимые от соматической тревоги и, в частности, от симптоматики панических атак [1]. Общепринятым является психосоматический характер синдрома раздраженного кишечника, и даже исключение тяжелого органического заболевания не означает, что в генезе подобных расстройств не участвуют физические факторы [2]. Одной из причин обращения пациентов с сексуальными дисфункциями являются своеобразные жалобы на тягостные ощущения в половых органах, которые в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра [3] следует отнести к соматоформным расстройствам. Даже в случае выявления соматических (чаще урологических) отклонений их наличие не объясняет субъективной тяжести, обширности, вариабельности и упорства жалоб на боли и сексуальные расстройства [4, 5]. Диагностические сложности и отсутствие своевременного адекватного лечения способствуют их затяжному течению, что приводит к супружеской дисгармонии, распаду семьи и антивитальному поведению. При этом пациенты чаще всего посещают врачей общей практики, урологов, гинекологов, эндокринологов, терапевтов, ищут помощи у представителей нетрадиционной медицины. По данным опроса, поддержанного Итальянской андрологической ассоциацией (ASS.A.I.) [6], целью которого являлось документирование половых нарушений у большой группы пациентов, посещавших врачей общей практики по общим проблемам со здоровьем, сексуальные расстройства были выявлены у 33,0%, причем их частота увеличивалась с возрастом как у мужчин, так и у женщин. В отечественном руководстве [7] авторы, обращая внимание на то, что сексуальные дисфункции проявляются в том числе комбинацией нарушений эрекции, эякуляции, оргазма и либидо, подчеркивают, что причиной расстройств полового влечения в большинстве случаев являются различные психопатологические состояния. Несмотря на то что в качестве основных причин эректильной дисфункции в представленном руководстве рассматриваются органические факторы (по данным авторов, в связи с усовершенствованием методов диагностики примерно в 80% случаев), в схеме стандартов лечения эректильной дисфункции 1-ю линию терапии открывает психотерапия. Также на 1-й линии терапии предлагается установить хорошие межличностные отношения с половой партнершей в том случае, если они были нарушены. Авторы подчеркивают важнейшую роль принципа парности, который необходимо учитывать при терапии половых расстройств. В предложенной рабочей классификации преждевременной эякуляции в качестве первой этиологической формы выведена психогенная, а в качестве третьей - комбинированная (сочетание психогенных и органических причин). По мнению авторов, при преждевременной эякуляции жалобы больного и результаты опроса нередко являются единственными или основными данными, обосновывающими диагноз. В случае отсутствия заболеваний органов мочеполовой и эндокринной систем предполагается проведение углубленного неврологического и психологического обследования и назначение соответствующего лечения, если изменения выявлены. В остальных случаях предлагается расценивать преждевременную эякуляцию как идиопатическую и применять симптоматическую терапию. Для коррекции психосексуальных нарушений применяется психотерапия и секс-терапия. О важности учета мультидисциплинарности сексуального расстройства и особенно психопатологических аспектов упоминают [8], подчеркивая многофакторность и распространенность, в частности, мужской эректильной дисфункции, а также наличие у большинства пациентов симптомов депрессии и тревоги, связанных с сексуальной активностью, которые, по мнению авторов, влияют на сексуальный опыт партнеров и качество жизни пары. К сожалению, взвешенный и комплексный подход к лечению половых расстройств периодически нарушается гипертрофированным поиском панацеи. Преувеличением, по нашему мнению, являются рассуждения о том, что «появление в 1998 г. синей пилюли Sildenafil принесло большое облегчение как пациенту, так и врачу, сигнализируя о начале великой эры медицинской терапии в области сексуальной медицины» [9]. Несмотря на достаточно широкую распространенность среди врачей акцентирования внимания на применении препаратов ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в качестве основного метода терапии, в настоящее время специалисты чаще стали отмечать роль психогенных факторов на возникновение эректильной дисфункции, эякуляторных и оргазмических расстройств, в том числе у молодых людей [10]. По нашим данным [11, 12], хотя среди жалоб, предъявляемых пациентами, преобладают расстройства эрекции и эякуляции, более детальное обследование выявляет расстройства полового влечения не менее чем в 25-30% случаев. На момент обращения актуальной является сексуальная тематика, пациенты связывают свои жалобы с «нарушением функционирования гениталий». Однако, несмотря на своеобразие жалоб на половые дисфункции, причиной расстройства полового влечения оказываются неотчетливо выраженные аффективные нарушения, которые представлены в виде соматизированных, субдепрессивных и астенических нарушений, часто нераспознаваемые на урологическом приеме. На фоне подобной клинической картины пациентам назначают различные гормональные средства, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, интракавернозные инъекции, противовоспалительные препараты, биологически активные добавки, витамины, которые оказываются неэффективными. На прием к сексологу нередко пациенты с половыми расстройствами направляются урологами после обследования и даже в некоторых случаях безуспешного лечения. Как правило, после посещения урологов больные не были категоричны в отрицании роли психогенных факторов в формировании у них сексуальной патологии. Лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении данного контингента включают три этапа и носят комплексный характер. Терапевтическая тактика строится с учетом определяющей роли психической патологии и выявленных в ходе исследования факторов, участвующих в ее формировании. В связи с этим на первом этапе терапии основной акцент делается на психофармакотерапии и психотерапии. Последовательность и объем этих мероприятий зависят от характера психической патологии. При выборе психотропных средств учитываются патогенез и клинические проявления психических расстройств [13]. Из антипсихотиков чаще всего назначаются тиоридазин, сульпирид, амисульпирид, трифлуоперазин, алимемазин, перициазин, а из антидепрессантов тразодон, миансерин, пипофезин, кломипрамин. Для предупреждения отрицательного их действия на половую функцию препараты назначаются в малых и средних терапевтических дозах и по возможности выбираются те, которые не имеют или оказывают минимальное побочное действие на сексуальную активность. Психотерапевтическая работа с больными начинается с момента первого посещения, продолжается на всех этапах лечебно-реабилитационных мероприятий и основывается на различных методах психотерапевтического воздействия (рациональной с элементами когнитивной и поведенческой терапии, релаксационной и суггестивной). На первом этапе обосновывается целесообразность приема психотропных средств как необходимого звена в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий. Факт неэффективного лечения ранее у врачей других специальностей используется для убеждения пациента в наличии психической патологии и необходимости ее коррекции. Так как межличностные конфликты между супругами предшествуют во многих случаях развитию сексуальных дисфункций или развиваются вслед за возникшими сексуальными проблемами, то точкой приложения психотерапевтических мероприятий являются и семейно-сексуальные отношения. Любые нарушения партнерских отношений могут негативно влиять на сексуальное функционирование индивида. Для решения проблем межличностного взаимодействия с партнером применяются приемы и техники семейной психотерапии. Применение данных психотехник направлено на улучшение взаимной адаптации супружеской пары. Для выполнения этой задачи определяются основные поведенческие паттерны, приводящие к усилению негативных тенденций во взаимоотношениях супругов. Их определение помогает выработать и закрепить на практике более продуктивные формы общения друг с другом; повысить уровень коммуникации между партнерами, что способствует их переходу от конфронтации к сотрудничеству, а также росту взаимопонимания и доверия, открытости в выражении собственных чувств и желаний по отношению друг к другу. Работа с парой, проводимая параллельно с индивидуальной психотерапией, создает очевидные предпосылки для более гармоничного сексуального взаимодействия партнеров. К концу первого этапа на фоне улучшения настроения, сна, повышения активности, редукции тревожной и соматовегетативной симптоматики возобновляются и учащаются спонтанные эрекции. На этом фоне появляется интерес к сексуальным отношениям. Улучшение настроения и повышение активности этими пациентами расценивается как положительный результат терапии. На втором этапе терапии по мере редукции психопатологической симптоматики у больных с положительной динамикой как психопатологической, так и сексопатологической симптоматики, дозировки препаратов постепенно снижаются. При значительном ослаблении психопатологической симптоматики в схему лечения добавляются средства, повышающие адаптивные возможности пациентов, с целью более полной редукции астенической симптоматики и усиления сексуальной активности. Препараты со стимулирующим, активизирующим и тонизирующим действием применяются в утреннее и дневное время (монокомпонентные: 10% спиртовая настойка женьшеня, 10% спиртовая настойка семян китайского лимонника, экстракт корня женьшеня, экстракт левзеи, 5% спиртовая настойка заманихи, 5% спиртовая настойка аралии, жидкий спиртовой экстракт пантокрина, жидкий экстракт элеутерококка, жидкий экстракт родиолы; поликомпонентные: Цыгапан, Геримакс). Могут рекомендоваться поликомпонентные витаминные препараты (с содержанием витаминов А, Е, С, Р, группы В). Пациенты с положительной динамикой к концу второго этапа терапии на фоне месячного курса приема стимулирующих и тонизирующих средств и продолжающегося психотропного лечения отмечают дальнейшее улучшение состояния, проявляющееся в значительной редукции патологических ощущений и повышении сексуального влечения. На этом фоне учащается и улучшается качество как спонтанных, так и адекватных эрекций. Третий этап лечебно-реабилитационных мероприятий направлен на сексуальную реадаптацию пары. С этой целью применяются методы рациональной терапии, включающие секс-терапевтические рекомендации с учетом индивидуальных особенностей пары. Анализ динамики клинической картины расстройств сексуального влечения показывает, что в первую очередь редуцируется аффективная симптоматика. Уже на этом фоне появляется интерес к сексуальной активности с учащением спонтанных эрекций. Сексуальная предприимчивость повышается на втором этапе терапии и сопровождается дальнейшим улучшением психического состояния с нивелированием выраженности патологических ощущений. На начальных этапах психофармакотерапии у части больных может наблюдаться некоторое усугубление сексологической симптоматики в виде урежения и ухудшения эрекции и затруднения семяизвержения с последующим улучшением, начиная со 2-3-й недели лечения. После 1-2-й недели терапии больные отмечают улучшение сна, повышение настроения, активности и успокоение. Они начинают оптимистичнее оценивать возможность начала или возобновления половой жизни. На последующих этапах психофармакотерапии и терапии, активирующей сексуальную активность в сочетании с психотерапией, наряду с улучшением психического состояния улучшаются и показатели сексуальной активности. Возобновляются спонтанные эрекции, они возникают чаще и сильнее, даже у тех больных, у которых отмечалось их исчезновение в начале психофармакотерапии. За улучшением спонтанных эрекций следуют положительные изменения и в качестве адекватных эрекций. Заключение При диагностическом обследовании пациентов, обращающихся за сексологической помощью, необходимо учитывать роль и структуру психических нарушений, участвующих или определяющих формирование сексуального расстройства. При дальнейшей разработке терапевтических мероприятий необходимо, чтобы они были направлены не только на нормализацию сексуальной функции, но и на редукцию психопатологической симптоматики, обусловливающей наличие полового расстройства. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Nikolai D. Kibrik

Moscow Research Institute of Psychiatry - branch of the Serbsky Federal Medical Research Center of Psychiatry and Narcology

Email: dok-kibrik@mail.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Mikhail I. Yagubov

Moscow Research Institute of Psychiatry - branch of the Serbsky Federal Medical Research Center of Psychiatry and Narcology

D. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Igor Yu. Kan

Moscow Research Institute of Psychiatry - branch of the Serbsky Federal Medical Research Center of Psychiatry and Narcology

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

References

Supplementary files