Using of nasal decongestants in the сomplex treatment of patients with acute rhinosinusitis

Cover Page

Cite item

Abstract

The aspects of the clinical use of nasal decongestants in acute rhinosinusitis, in the pathogenesis of which the nasal mucosa plays a key role, are considered. Convincing evidence of the need to use nasal decongestants in the treatment of acute rhinosinusitis is presented. A modern topical nasal therapy of acute rhinosinusitis is presented in the practice of an otolaryngologist.

Full Text

Острый риносинусит (ОРС) является одной из наиболее часто встречающихся патологий в клинической практике врача-оториноларинголога, терапевта и врача общей практики. Высокая заболеваемость обусловливает актуальность этой проблемы. Так, в США около 15% взрослого населения страдают разными формами риносинусита [1]. Согласно российской статистике, ОРС переносят около 10 млн человек в год, а в структуре ЛОР-стационаров данная патология составляет от 15 до 36% [2]. Данная патология, безусловно, оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни и работоспособность населения. Лечение ОРС, как правило, сопровождается значительными финансовыми затратами. Кроме того, сохраняется высокий уровень внутричерепных и орбитальных осложнений, развивающихся на фоне ОРС. ОРС характеризуется воспалением слизистой оболочки (СО) полости носа и околоносовых пазух продолжительностью до 4 нед. Ссылаясь на EPOS 2012 [3], необходимо отметить, что для ОРС характерны следующие симптомы: назальная обструкция и/или выделения из носа, головная боль, затруднение носового дыхания, нарушение обоняния, лихорадка [4]. Среди дополнительных симптомов могут диагностироваться головная и лицевая боль, нарушение обоняния вплоть до аносмии, основной причиной которых является выраженный отек СО полости носа [3, 5]. Основное место в этиологии ОРС занимает вирусная и бактериальная инфекция. Также в литературе описаны грибковый, аллергический и риносинусит смешанного генеза [4]. В среднем 0,5-10% острых респираторных вирусных инфекций осложняются развитием бактериального синусита [6, 7]. Наиболее значимыми возбудителями ОРС в настоящее время являются Streptococcus pneumoniae (40-60%), Haemophilus influenzae (25-40%), Moraxella catarrhalis (2-10%), атипичная флора - Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (7-12%), Staphylococcus aureus (0-5%) [7]. Патогенетические механизмы данного заболевания обусловлены блоком естественных соустий околоносовых пазух, которому способствуют такие факторы, как расстройство функции желез СО носа, нарушение рН-секрета, изменение направления струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, расстройство функции мерцательного эпителия, возможна активация условно-патогенной микрофлоры [8]. В классификации ОРС по тяжести течения различают следующие формы с характерными клиническими проявлениями: • легкую - заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, температура тела до 37,5°С, головная боль, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов - толщина СО менее 6 мм; • среднетяжелую - заложенность носа, гнойные выделения из носа, температура тела выше 37,5°С, болезненность при пальпации проекции синуса, головная боль, гипосмия, могут присутствовать иррадиация боли в зубы, уши, общее недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов - утолщение СО более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в одном или двух синусах; • тяжелую - заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа (может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых пазух - полное затемнение или уровень жидкости более чем в двух синусах; в общем анализе крови - повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них [9, 10]. В диагностике ОРС помимо стандартного оториноларингологического осмотра применяют рентгенографию, компьютерную томографию околоносовых пазух, которую широко рекомендуют зарубежные стандарты диагностики синуситов, в частности EPOS [2, 11]. Однако рекомендуется дифференциальный подход к пациенту с учетом тяжести заболевания и оказания врачебной помощи. Так, в редакции EPOS 2012 проведение компьютерной томографии в амбулаторном звене не рекомендуется, а в условиях специализированной помощи рекомендуется в случае отсутствия улучшения через 48 ч [11]. В терапии ОРС в США и странах Западной Европы в большей степени распространено назначение системных антибиотиков. В большинстве руководств по лечению ОРС системная антибактериальная терапия относится к средствам первого ряда в лечении данного заболевания [10, 12]. В России в лечении острых гнойных синуситов не утратила своего значения пункция верхнечелюстных пазух [12]. В настоящее время значительное внимание уделяется топической терапии ОРС. Как отмечено выше, основную роль в патогенезе заболевания играет развитие отека в полости носа и в области естественных соустий околоносовых пазух. Возникновение отека связано с активацией парасимпатической системы и активностью NО-синтетазы. NO-синтетаза продуцируется эндотелиальными клетками сосудов СО, а также реснитчатыми клетками респираторного эпителия. Этот фермент приводит к образованию оксида азота, который обладает вазодилатирующим эффектом и вызывает отек СО [13]. Основная функция в реализации симпатических стимулов в полости носа принадлежит расположенным в стенках сосудов a2-адренорецепторам, превалирующим над рецепторами типа a1 [14, 15]: a2-адренорецепторы регулируют объем сосудистой сети носовых раковин, а b2-адренорецепторы способны изменять интенсивность кровотока в СО. Вазоконстрикторы делятся на две основные группы: для системного и для топического применения. Фенилэфрин, эпинефрин, эфедрин могут использоваться как местно (капли и спреи), так и системно [14]. Назальные деконгестанты суживают сосуды СО полости носа, в результате чего уменьшаются отек и гиперпродукция слизи бокаловидными клетками. Все препараты по длительности действия можно разделить на средства короткого, среднего и продолжительного действия. К препаратам короткого действия относят производные нафазолина и тетризолина - их эффект сохраняется не более 4-6 ч, что требует их 4-кратного использования. Такие препараты оказывают негативное влияние на реснитчатый эпителий полости носа. К деконгестантам средней продолжительности (до 8-10 ч) относят производные ксилометазолина. Производные оксиметазолина являются сосудосуживающими препаратами продолжительного действия - 10-12 ч [14]. Ксилометазолин относится к группе местных деконгестантов с a-адреномиметическим действием. Результаты исследования риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин - только на 0,5-2 ч с максимальным снижением носового сопротивления на 17% [16]. В условиях обильной ринореи при ОРС предлагается использование комбинированного назального спрея Отривин Комплекс (ипратропия бромид + ксилометазолин), содержащего ксилометазолин и ипратропия бромид. Механизм действия ипратропия бромида заключается в снижении секреции слизи в полости носа благодаря ингибированию антихолинергических рецепторов, расположенных в СО полости носа. Спрей рекомендуется применять по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в день с интервалом между использованием не менее 6 ч. Эффект наступает примерно через 5-10 мин и продолжается до 8 ч. Особенностью препарата Отривин Комплекс является возможность его применения у пациентов с признаками аллергического риносинусита благодаря наличию в его составе антихолинергического компонента [17]. Непосредственно после применения препарата может появиться чувство жжения в полости носа. После прекращения действия препарата нередко возникает синдром рикошета, который проявляется в увеличении отечности СО носа. При продолжительном использовании топических деконгестантов (более 7 дней) нередко выявляется нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа, приводящее к развитию гиперреактивности СО и формированию медикаментозного ринита. Возможны нарушение микроциркуляции, угнетение секреторной функции желез полости носа и, как следствие, формирование атрофического ринита. В случае превышения рекомендуемой дозы топических деконгестантов (а иногда и при использовании обычных доз) могут развиться симптомы системного адренергического действия - тахикардия, аритмия, повышение артериального давления, бессонница, головная боль и др. [17]. Также необходимо отметить, что препараты ксилометазолина при применении в рекомендованных дозах не вызывают нарушений мукоцилиарного клиренса [18]. Противопоказаниями к применению препарата являются повышенная чувствительность к атропину и схожим соединениям (скополамин, гиосциамин), глаукома, состояние после транссфеноидальной гипофизэктомии, хирургические вмешательства на оболочках мозга в анамнезе, беременность и период грудного вскармливания, атрофический ринит, возраст до 18 лет [17]. В литературе представлено клиническое исследование, проведенное в 2008 г. в Великобритании [19], посвященное эффективности и безопасности ксилометазолина. В исследование были включены 60 пациентов с признаками респираторной инфекции, сопровождающейся выделениями из носа. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (n=29), где в качестве лечения применялся 0,1% раствор ксилометазолина по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в день 10 дней, и контрольную (n=32), где пациенты получали физиологический раствор (плацебо) в виде спрея с аналогичной схемой применения. При проведении передней риноскопии оценивались местные признаки воспаления СО полости носа, в первую очередь выраженность отека. Пациенты самостоятельно оценивали выраженность симптомов с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Также оценивались длительность эффекта от применения препарата, переносимость и частота возникновения нежелательных эффектов (ощущение сухости в полости носа). Результаты исследования показали, что в основной группе, получавшей ксилометазолин, значительно отличалась величина воздушного потока, проходящего через носовую полость, по сравнению с группой контроля (384,23 и 226,42 см3/с соответственно). Отличались и данные по ВАШ: пациенты основной группы лучше оценивали собственное состояние (20,7 и 31,5 мм по ВАШ соответственно). Выявлялась стабильная продолжительность действия ксилометазолина до 12 ч. Были отмечены нежелательные явления от приема препаратов в обеих группах: у 8 пациентов, получавших ксилометазолин, зафиксированы умеренные нежелательные явления (сухость в носу, чувство жжения). В сравнительной группе число таких пациентов составило 11 и только у одного из них нежелательные явления были расценены как тяжелые [19]. В результате проведенной работы исследователи пришли к выводу, что ксилометазолин является высокоэффективным и хорошо переносимым сосудосуживающим препаратом для местного применения [19]. В другое клиническое исследование были включены 42 пациента с острым синуситом легкого и среднетяжелого течения. Диагноз верифицировали результатами лучевых исследований (снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи или уровень жидкости в ней по данным обзорной рентгенографии или компьютерной томографии околоносовых пазух) и лечебно-диагностическими пункциями верхнечелюстной пазухи. Вазомоторный ринит считался подтвержденным при наличии положительного адреналинового теста в анамнезе. Критериями исключения считали наличие у пациентов индивидуальной гиперчувствительности и/или противопоказаний к применению ксилометазолина: артериальная гипертензия, тахикардия, выраженный атеросклероз, глаукома, атрофический ринит, тиреотоксикоз [20]. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу были включены 19 пациентов, во 2-ю (опытную) - 23. Всем пациентам назначалась терапия по следующей схеме: в качестве этиотропной терапии пациенты обеих групп получали антибиотик из группы защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота); в качестве системной патогенетической терапии - блокатор гистаминовых рецепторов. Дополнительно пациенты получали местную топическую терапию: в опытной группе применялся назальный дозированный спрей Отривин Комплекс; в контрольной группе - гипертонический раствор морской воды в форме спрея [20]. У пациентов обеих групп был достигнут положительный эффект, заключающийся в регрессе воспалительных явлений в околоносовых пазухах и купировании симптомов вазомоторного ринита. Субъективное (купирование интоксикационного синдрома) и объективное (смена гнойного отделяемого на слизистое) улучшение в опытной группе наступило на 5-6-й день после начала терапии, тогда как в группе контроля - на 7-8-е сутки. Такая разница в 1-2 сут в реальности выразилась в значительном улучшении субъективных ощущений у пациентов опытной группы. Кроме того, пациенты, применявшие Отривин Комплекс, отметили уменьшение симптомов вазомоторного ринита после купирования ОРС, что позволило отсрочить применение топических глюкокортикостероидов [20]. Эффективность и безопасность лекарственной комбинации ипратропия бромида и ксилометазолина при рините также были проанализированы и продемонстрированы в следующем многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в параллельных группах [21]. В клиническое исследование были включены 786 пациентов с острым ринитом, средний возраст которых составил 30 лет. Больные были разделены на 5 однородных групп, получавших назальный спрей, содержащий соответственно: ксилометазолин 1,0 мг/мл + ипратропия бромид 0,6 мг/мл; ксилометазолин 0,5 мг/мл + ипратропия бромид 0,6 мг/мл; ксилометазолин 1,0 мг/мл; ипратропия бромид 0,6 мг/мл, и группу плацебо. Лекарственные спреи использовались по 1 впрыскиванию (около 140 мкл) в каждую половину носа 3 раза в сутки в течение 7 дней. Оценка результатов проведенной терапии выполнялась в течение 1-х суток и через 7 дней [21]. В результате исследования было отмечено, что через 24 ч от начала лечения у всех пациентов, получавших ксилометазолин как отдельно, так и сочетанно с ипратропия бромидом, регистрировалось более свободное носовое дыхание по сравнению с носовым дыханием пациентов, использовавших ипратропия бромид в отдельности и плацебо. В то же время пациенты, получавшие ипратропия бромид как отдельно, так и в сочетании с ксилометазолином, отмечали более значимое снижение ринореи по сравнению с пациентами, получавшими ксилометазолин и плацебо. В отношении назальной обструкции в течение 1-х суток лечения комбинированный препарат с более низкой дозой ксилометазолина (0,5 мг/мл) был не менее эффективен, чем комбинация, содержащая ксилометазолин в количестве 1,0 мг/мл. Однако через 7 дней данное превосходство сохранялось только у пациентов, применявших сочетание ипратропия бромида с более высокой дозой ксилометазолина [21]. Важен и правильный выбор формы выпуска препарата: вливание лекарственного средства в полость носа пипеткой снижает эффективность препарата и повышает риск развития системных побочных реакций. По данным риноманометрии дозированный спрей ксилометазолина с помпой значительно более эффективно увеличивает суммарный поток воздуха и уменьшает носовое сопротивление, чем обычный спрей и капли [22]. Вместе с тем исследования показали, что 0,1 и 0,05% растворы ксилометазолина обладают почти равным вазоконстрикторным эффектом [23], в связи с этим начинать лечение следует с более низкой концентрации препарата и только при недостаточном его эффекте переходить на стандартную взрослую форму. Заключение Таким образом, ОРС представляет собой мультидисциплинарную патологию, в диагностике и лечении которой принимают участие специалисты амбулаторного звена различного профиля. Высокая терапевтическая эффективность и благоприятный профиль безопасности позволяют рекомендовать Отривин Комплекс для применения в комплексной терапии ОРС разной этиологии у взрослых. Для предупреждения развития побочных эффектов и тахифилаксии рекомендуется не превышать сроки лечения, а также использовать более низкие концентрации растворов в виде дозированного аэрозоля.
×

About the authors

Svetlana V. Starostina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: starostina_sv@inbox.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Liliia V. Selezneva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Аssistant Moscow, Russia

References

  1. Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004; 193: 3-5.
  2. Янов Ю.К. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита (пособие для врачей). СПб., 2002. @@Yanov Yu.K. et al. Practical recommendations for antibiotic therapy of sinusitis (a manual for doctors). Saint Petersburg, 2002 (in Russian).]
  3. European position paper of rhinosinusites and nasal polyps, 2012. Rhinol Suppl 2012; 23: 1-298.
  4. Морозова С.В., Топоркова Л.А. Применение назальных деконгестантов. Мед. совет. 2019; 8: 60-5. @@Morozova S.V., Toporkova L.A. Primenenie nazal'nykh dekongestantov. Med. sovet. 2019; 8: 60-5 (in Russian).
  5. Крюков А.И., Туровский А.Б. Антибактериальная терапия острого среднего отита и синусита у взрослых в амбулаторной практике. РМЖ. 2014; 21: 1188-91.@@Kriukov A.I., Turovskii A.B. Antibakterial'naia terapiia ostrogo srednego otita i sinusita u vzroslykh v ambulatornoi praktike. RMZh. 2014; 21: 1188-91 (in Russian).]
  6. Носуля Е.В. Клинические аспекты антибиотикотерапии острого синусита. Лечащий врач. 2009; 11: 75-9. @@Nosulia E.V. Klinicheskie aspekty antibiotikoterapii ostrogo sinusita. Lechashchii vrach. 2009; 11: 75-9 (in Russian).
  7. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Шевчик Е.А., Дедова М.Г. Использование инновационных форм антибиотиков в лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Лечащий врач. 2014; 2: 25-30. @@Svistushkin V.M., Nikiforova G.N., Shevchik E.A., Dedova M.G. Ispol'zovanie innovatsionnykh form antibiotikov v lechenii vospalitel'nykh zabolevanii okolonosovykh pazukh. Lechashchii vrach. 2014; 2: 25-30 (in Russian).]
  8. Дайхес Н.А. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Методические рекомендации. М.-СПб., 2014. @@Dayhes N.A. The principles of etiopathogenetic therapy of acute sinusitis. Guidelines. Moscow-Saint Petersburg, 2014 (in Russian).
  9. Maestre J.R, Mateo M, Mеndez M.L et al. In vitro interference of beta-lactams with biofilm development by prevalent community respiratory tract isolates. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: 274-7.
  10. Сединкин А.А., Изотова Г.Н., Шадыев Т.Х. Острый синусит. РМЖ. 2013; 11: 567-74. @@Sedinkin A.A., Izotova G.N., Shadyev T.Kh. Ostryi sinusit. RMZh. 2013; 11: 567-74 (in Russian).
  11. Fokkens W, Lund V, Mullol J et al. EPOS 2012. Rhinology 2012; Suppl. 23: 1-298.
  12. Крюков А.И., Туровский А.Б., Изотова Г.Н., Карюк Ю.А. Эффективность консервативной терапии при остром синусите. РМЖ. 2013; 11: 579-83. @@Kriukov A.I., Turovskii A.B., Izotova G.N., Kariuk Iu.A. Effektivnost' konservativnoi terapii pri ostrom sinusite. RMZh. 2013; 11: 579-83 (in Russian).
  13. Westerveld G.J, Voss H.P, Van der Hee R.M et al. Inhibition of nitric oxide synthase by nasal decongestants. Eur Respir J 2000; 16 (3): 437-44.
  14. Лопатин А.С., Варвянская А.В. Топические назальные деконгестанты: сравнительная характеристика и обзор побочных эффектов. Рос. ринология. 2015; 4: 50-6. @@Lopatin A.S., Varvianskaia A.V. Topicheskie nazal'nye dekongestanty: sravnitel'naia kharakteristika i obzor pobochnykh effektov. Ros. rinologiia. 2015; 4: 50-6 (in Russian).]
  15. Lacroix J.S. Adrenergic and nonadrenergic mechanisms in sympathetic vascular control of the nasal mucosa. Acta Physiol Scand Suppl 1989; 581: 1-63.
  16. Malm L, Änggard A. Vasoconstrictors. In: Mygind N., Naclerio R.M., eds. Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munksgaard, 1993; р. 95-100.
  17. Инструкция по применению препарата Отривин комплекс. Регистрационный номер № ЛП-002976. [Instruktsiia po primeneniiu preparata Otrivin kompleks. Registratsionnyi nomer № LP-002976 (in Russian).
  18. Карпова Е.П. Возможности топической терапии хронического аденоидита у детей. Тезисы 11 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2004; с. 663. [Karpova E.P. Vozmozhnosti topicheskoi terapii khronicheskogo adenoidita u detei. Tezisy 11 Rossiiskogo natsional'nogo kongressa "Chelovek i lekarstvo". Moscow, 2004; p. 663. (in Russian).]
  19. Eccles R et al. The nasal decongestant effect of xylometazoline in the common cold. Am J Rhinol 2008; 22 (5): 495.
  20. Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Куликова О.А. Особенности течения острого синусита у больных с хронической вазопатией. Мед. совет. 2016; 17: 68-72. @@Karpishchenko S.A., Lavrenova G.V., Kulikova O.A. Osobennosti techeniia ostrogo sinusita u bol'nykh s khronicheskoi vazopatiei. Med. sovet. 2016; 17: 68-72 (in Russian).]
  21. Eccles R, Pedersen A, Regberg D et al. Efficacy and safety of topical combinations of ipratopium and xylometazoline for the treatment of symptoms of runny nose and nasal congestion associated with acute upper respiratory tract infection. Am J Rhinol 2007; 21: 40-5.
  22. Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Лучихин Л.А. Новая лекарственная форма ксилометазолина гидрохлорида. Клиника. 2002; 10-11: 15. @@Pal'chun V.T., Poliakova T.S., Luchikhin L.A. Novaia lekarstvennaia forma ksilometazolina gidrokhlorida. Klinika. 2002; 10-11: 15 (in Russian).
  23. Castellano F, Mautone G. Decongestant activity of a new formulation of xylometazoline nasal spray: a double-blind, randomized versus placebo and reference drugs controlled, dose-effect study. Drugs Exp Clin Res 2002; 28 (1): 27-35.

Copyright (c) 2019 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies