Using of nasal decongestants in the сomplex treatment of patients with acute rhinosinusitis

Full Text

Острый риносинусит (ОРС) является одной из наиболее часто встречающихся патологий в клинической практике врача-оториноларинголога, терапевта и врача общей практики. Высокая заболеваемость обусловливает актуальность этой проблемы. Так, в США около 15% взрослого населения страдают разными формами риносинусита [1]. Согласно российской статистике, ОРС переносят около 10 млн человек в год, а в структуре ЛОР-стационаров данная патология составляет от 15 до 36% [2]. Данная патология, безусловно, оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни и работоспособность населения. Лечение ОРС, как правило, сопровождается значительными финансовыми затратами. Кроме того, сохраняется высокий уровень внутричерепных и орбитальных осложнений, развивающихся на фоне ОРС. ОРС характеризуется воспалением слизистой оболочки (СО) полости носа и околоносовых пазух продолжительностью до 4 нед. Ссылаясь на EPOS 2012 [3], необходимо отметить, что для ОРС характерны следующие симптомы: назальная обструкция и/или выделения из носа, головная боль, затруднение носового дыхания, нарушение обоняния, лихорадка [4]. Среди дополнительных симптомов могут диагностироваться головная и лицевая боль, нарушение обоняния вплоть до аносмии, основной причиной которых является выраженный отек СО полости носа [3, 5]. Основное место в этиологии ОРС занимает вирусная и бактериальная инфекция. Также в литературе описаны грибковый, аллергический и риносинусит смешанного генеза [4]. В среднем 0,5-10% острых респираторных вирусных инфекций осложняются развитием бактериального синусита [6, 7]. Наиболее значимыми возбудителями ОРС в настоящее время являются Streptococcus pneumoniae (40-60%), Haemophilus influenzae (25-40%), Moraxella catarrhalis (2-10%), атипичная флора - Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (7-12%), Staphylococcus aureus (0-5%) [7]. Патогенетические механизмы данного заболевания обусловлены блоком естественных соустий околоносовых пазух, которому способствуют такие факторы, как расстройство функции желез СО носа, нарушение рН-секрета, изменение направления струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, расстройство функции мерцательного эпителия, возможна активация условно-патогенной микрофлоры [8]. В классификации ОРС по тяжести течения различают следующие формы с характерными клиническими проявлениями: • легкую - заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, температура тела до 37,5°С, головная боль, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов - толщина СО менее 6 мм; • среднетяжелую - заложенность носа, гнойные выделения из носа, температура тела выше 37,5°С, болезненность при пальпации проекции синуса, головная боль, гипосмия, могут присутствовать иррадиация боли в зубы, уши, общее недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов - утолщение СО более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в одном или двух синусах; • тяжелую - заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа (может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых пазух - полное затемнение или уровень жидкости более чем в двух синусах; в общем анализе крови - повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них [9, 10]. В диагностике ОРС помимо стандартного оториноларингологического осмотра применяют рентгенографию, компьютерную томографию околоносовых пазух, которую широко рекомендуют зарубежные стандарты диагностики синуситов, в частности EPOS [2, 11]. Однако рекомендуется дифференциальный подход к пациенту с учетом тяжести заболевания и оказания врачебной помощи. Так, в редакции EPOS 2012 проведение компьютерной томографии в амбулаторном звене не рекомендуется, а в условиях специализированной помощи рекомендуется в случае отсутствия улучшения через 48 ч [11]. В терапии ОРС в США и странах Западной Европы в большей степени распространено назначение системных антибиотиков. В большинстве руководств по лечению ОРС системная антибактериальная терапия относится к средствам первого ряда в лечении данного заболевания [10, 12]. В России в лечении острых гнойных синуситов не утратила своего значения пункция верхнечелюстных пазух [12]. В настоящее время значительное внимание уделяется топической терапии ОРС. Как отмечено выше, основную роль в патогенезе заболевания играет развитие отека в полости носа и в области естественных соустий околоносовых пазух. Возникновение отека связано с активацией парасимпатической системы и активностью NО-синтетазы. NO-синтетаза продуцируется эндотелиальными клетками сосудов СО, а также реснитчатыми клетками респираторного эпителия. Этот фермент приводит к образованию оксида азота, который обладает вазодилатирующим эффектом и вызывает отек СО [13]. Основная функция в реализации симпатических стимулов в полости носа принадлежит расположенным в стенках сосудов a2-адренорецепторам, превалирующим над рецепторами типа a1 [14, 15]: a2-адренорецепторы регулируют объем сосудистой сети носовых раковин, а b2-адренорецепторы способны изменять интенсивность кровотока в СО. Вазоконстрикторы делятся на две основные группы: для системного и для топического применения. Фенилэфрин, эпинефрин, эфедрин могут использоваться как местно (капли и спреи), так и системно [14]. Назальные деконгестанты суживают сосуды СО полости носа, в результате чего уменьшаются отек и гиперпродукция слизи бокаловидными клетками. Все препараты по длительности действия можно разделить на средства короткого, среднего и продолжительного действия. К препаратам короткого действия относят производные нафазолина и тетризолина - их эффект сохраняется не более 4-6 ч, что требует их 4-кратного использования. Такие препараты оказывают негативное влияние на реснитчатый эпителий полости носа. К деконгестантам средней продолжительности (до 8-10 ч) относят производные ксилометазолина. Производные оксиметазолина являются сосудосуживающими препаратами продолжительного действия - 10-12 ч [14]. Ксилометазолин относится к группе местных деконгестантов с a-адреномиметическим действием. Результаты исследования риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 ч с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин - только на 0,5-2 ч с максимальным снижением носового сопротивления на 17% [16]. В условиях обильной ринореи при ОРС предлагается использование комбинированного назального спрея Отривин Комплекс (ипратропия бромид + ксилометазолин), содержащего ксилометазолин и ипратропия бромид. Механизм действия ипратропия бромида заключается в снижении секреции слизи в полости носа благодаря ингибированию антихолинергических рецепторов, расположенных в СО полости носа. Спрей рекомендуется применять по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в день с интервалом между использованием не менее 6 ч. Эффект наступает примерно через 5-10 мин и продолжается до 8 ч. Особенностью препарата Отривин Комплекс является возможность его применения у пациентов с признаками аллергического риносинусита благодаря наличию в его составе антихолинергического компонента [17]. Непосредственно после применения препарата может появиться чувство жжения в полости носа. После прекращения действия препарата нередко возникает синдром рикошета, который проявляется в увеличении отечности СО носа. При продолжительном использовании топических деконгестантов (более 7 дней) нередко выявляется нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа, приводящее к развитию гиперреактивности СО и формированию медикаментозного ринита. Возможны нарушение микроциркуляции, угнетение секреторной функции желез полости носа и, как следствие, формирование атрофического ринита. В случае превышения рекомендуемой дозы топических деконгестантов (а иногда и при использовании обычных доз) могут развиться симптомы системного адренергического действия - тахикардия, аритмия, повышение артериального давления, бессонница, головная боль и др. [17]. Также необходимо отметить, что препараты ксилометазолина при применении в рекомендованных дозах не вызывают нарушений мукоцилиарного клиренса [18]. Противопоказаниями к применению препарата являются повышенная чувствительность к атропину и схожим соединениям (скополамин, гиосциамин), глаукома, состояние после транссфеноидальной гипофизэктомии, хирургические вмешательства на оболочках мозга в анамнезе, беременность и период грудного вскармливания, атрофический ринит, возраст до 18 лет [17]. В литературе представлено клиническое исследование, проведенное в 2008 г. в Великобритании [19], посвященное эффективности и безопасности ксилометазолина. В исследование были включены 60 пациентов с признаками респираторной инфекции, сопровождающейся выделениями из носа. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (n=29), где в качестве лечения применялся 0,1% раствор ксилометазолина по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в день 10 дней, и контрольную (n=32), где пациенты получали физиологический раствор (плацебо) в виде спрея с аналогичной схемой применения. При проведении передней риноскопии оценивались местные признаки воспаления СО полости носа, в первую очередь выраженность отека. Пациенты самостоятельно оценивали выраженность симптомов с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Также оценивались длительность эффекта от применения препарата, переносимость и частота возникновения нежелательных эффектов (ощущение сухости в полости носа). Результаты исследования показали, что в основной группе, получавшей ксилометазолин, значительно отличалась величина воздушного потока, проходящего через носовую полость, по сравнению с группой контроля (384,23 и 226,42 см3/с соответственно). Отличались и данные по ВАШ: пациенты основной группы лучше оценивали собственное состояние (20,7 и 31,5 мм по ВАШ соответственно). Выявлялась стабильная продолжительность действия ксилометазолина до 12 ч. Были отмечены нежелательные явления от приема препаратов в обеих группах: у 8 пациентов, получавших ксилометазолин, зафиксированы умеренные нежелательные явления (сухость в носу, чувство жжения). В сравнительной группе число таких пациентов составило 11 и только у одного из них нежелательные явления были расценены как тяжелые [19]. В результате проведенной работы исследователи пришли к выводу, что ксилометазолин является высокоэффективным и хорошо переносимым сосудосуживающим препаратом для местного применения [19]. В другое клиническое исследование были включены 42 пациента с острым синуситом легкого и среднетяжелого течения. Диагноз верифицировали результатами лучевых исследований (снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи или уровень жидкости в ней по данным обзорной рентгенографии или компьютерной томографии околоносовых пазух) и лечебно-диагностическими пункциями верхнечелюстной пазухи. Вазомоторный ринит считался подтвержденным при наличии положительного адреналинового теста в анамнезе. Критериями исключения считали наличие у пациентов индивидуальной гиперчувствительности и/или противопоказаний к применению ксилометазолина: артериальная гипертензия, тахикардия, выраженный атеросклероз, глаукома, атрофический ринит, тиреотоксикоз [20]. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу были включены 19 пациентов, во 2-ю (опытную) - 23. Всем пациентам назначалась терапия по следующей схеме: в качестве этиотропной терапии пациенты обеих групп получали антибиотик из группы защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота); в качестве системной патогенетической терапии - блокатор гистаминовых рецепторов. Дополнительно пациенты получали местную топическую терапию: в опытной группе применялся назальный дозированный спрей Отривин Комплекс; в контрольной группе - гипертонический раствор морской воды в форме спрея [20]. У пациентов обеих групп был достигнут положительный эффект, заключающийся в регрессе воспалительных явлений в околоносовых пазухах и купировании симптомов вазомоторного ринита. Субъективное (купирование интоксикационного синдрома) и объективное (смена гнойного отделяемого на слизистое) улучшение в опытной группе наступило на 5-6-й день после начала терапии, тогда как в группе контроля - на 7-8-е сутки. Такая разница в 1-2 сут в реальности выразилась в значительном улучшении субъективных ощущений у пациентов опытной группы. Кроме того, пациенты, применявшие Отривин Комплекс, отметили уменьшение симптомов вазомоторного ринита после купирования ОРС, что позволило отсрочить применение топических глюкокортикостероидов [20]. Эффективность и безопасность лекарственной комбинации ипратропия бромида и ксилометазолина при рините также были проанализированы и продемонстрированы в следующем многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в параллельных группах [21]. В клиническое исследование были включены 786 пациентов с острым ринитом, средний возраст которых составил 30 лет. Больные были разделены на 5 однородных групп, получавших назальный спрей, содержащий соответственно: ксилометазолин 1,0 мг/мл + ипратропия бромид 0,6 мг/мл; ксилометазолин 0,5 мг/мл + ипратропия бромид 0,6 мг/мл; ксилометазолин 1,0 мг/мл; ипратропия бромид 0,6 мг/мл, и группу плацебо. Лекарственные спреи использовались по 1 впрыскиванию (около 140 мкл) в каждую половину носа 3 раза в сутки в течение 7 дней. Оценка результатов проведенной терапии выполнялась в течение 1-х суток и через 7 дней [21]. В результате исследования было отмечено, что через 24 ч от начала лечения у всех пациентов, получавших ксилометазолин как отдельно, так и сочетанно с ипратропия бромидом, регистрировалось более свободное носовое дыхание по сравнению с носовым дыханием пациентов, использовавших ипратропия бромид в отдельности и плацебо. В то же время пациенты, получавшие ипратропия бромид как отдельно, так и в сочетании с ксилометазолином, отмечали более значимое снижение ринореи по сравнению с пациентами, получавшими ксилометазолин и плацебо. В отношении назальной обструкции в течение 1-х суток лечения комбинированный препарат с более низкой дозой ксилометазолина (0,5 мг/мл) был не менее эффективен, чем комбинация, содержащая ксилометазолин в количестве 1,0 мг/мл. Однако через 7 дней данное превосходство сохранялось только у пациентов, применявших сочетание ипратропия бромида с более высокой дозой ксилометазолина [21]. Важен и правильный выбор формы выпуска препарата: вливание лекарственного средства в полость носа пипеткой снижает эффективность препарата и повышает риск развития системных побочных реакций. По данным риноманометрии дозированный спрей ксилометазолина с помпой значительно более эффективно увеличивает суммарный поток воздуха и уменьшает носовое сопротивление, чем обычный спрей и капли [22]. Вместе с тем исследования показали, что 0,1 и 0,05% растворы ксилометазолина обладают почти равным вазоконстрикторным эффектом [23], в связи с этим начинать лечение следует с более низкой концентрации препарата и только при недостаточном его эффекте переходить на стандартную взрослую форму. Заключение Таким образом, ОРС представляет собой мультидисциплинарную патологию, в диагностике и лечении которой принимают участие специалисты амбулаторного звена различного профиля. Высокая терапевтическая эффективность и благоприятный профиль безопасности позволяют рекомендовать Отривин Комплекс для применения в комплексной терапии ОРС разной этиологии у взрослых. Для предупреждения развития побочных эффектов и тахифилаксии рекомендуется не превышать сроки лечения, а также использовать более низкие концентрации растворов в виде дозированного аэрозоля.

About the authors

Svetlana V. Starostina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: starostina_sv@inbox.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Liliia V. Selezneva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Аssistant Moscow, Russia

References

Supplementary files