Iron deficiency anemia in pregnant women is a problem of the past and the present

Full Text

Несмотря на значительное количество научных публикаций, проводимых клинических исследований, достаточную изученность и широкий спектр терапевтических возможностей, анемия остается одним из основных экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и послеродового периода. Являясь глобальной проблемой общественного здравоохранения, анемия занимает ведущую роль в структуре материнской и перинатальной заболеваемости. Среди имеющихся различных форм анемий у беременных самой частой формой является железодефицитная анемия (ЖДА). В Российской Федерации 23-42% беременных имеют диагноз ЖДА различной степени тяжести [1]. ЖДА - это гипохромная микроцитарная анемия, которая развивается на фоне абсолютного уменьшения количества железа в организме [2]. Общеизвестно, что железо - эссенциальный микроэлемент для организма человека [3]. Основная его функция заключается в переносе кислорода и с участием 72 железосодержащих ферментов - обеспечении окислительно-восстановительных процессов в тканях организма. Неблагоприятные последствия, к которым может приводить дефицит этого элемента, не только осложнения беременности и пуэрперия в виде плацентарной недостаточности, риска преждевременных родов, преэклампсии и гипогалактии, но и нарушение роста новорожденного в постнатальном периоде. Доказано, что дети раннего возраста, у матерей которых отмечался дефицит железа во время беременности, имеют отрицательный баланс этого микроэлемента в раннем возрасте, что сопровождается нарушениями со стороны системы крови, нервной, иммунной и системы адаптации [4, 5]. У пациенток с анемией во время беременности, особенно при ожидаемо высокой кровопотере (с предлежанием/врастанием плаценты, миомой матки, многоплодной беременнностью и т.д.), выше частота гемотрансфузий в родах и послеродовом периоде, что ассоциировано с большим количеством осложнений [6]. Кроме того, ЖДА может способствовать повышению частоты инфекционно-воспалительных процессов в послеродовом и послеоперационном периоде, что не только увеличивает длительность стационарного лечения, но и приводит к повышению экономических затрат на пребывание родильницы в лечебном учреждении [7]. В настоящее время определение уровня гемоглобина на этапе амбулаторного наблюдения за беременной женщиной и выявление его низкого уровня указывают на наличие ЖДА [8], что свидетельствует о поздней диагностике дефицита железа. В настоящее время наряду с понятием ЖДА выделяют понятие «железодефицитное состояние, или сидеропения». Последнее при наличии дополнительных затрат железа (при беременности) или при его дополнительной потере (кровопотеря) приведет к развитию анемии [9, 10]. Известно, что у 20-25% женщин репродуктивного возраста имеется латентный дефицит железа, т.е. состояние, предрасполагающее к развитию ЖДА, когда уменьшение содержания железа в организме уже имеется, однако гемоглобин и число эритроцитов находятся на уровне нормативных показателей. Общее количество железа в организме составляет 2-6 г. Существует 3 формы эндогенного железа: функциональная, депонированная и транспортная. Около 70% от общего запаса эссенциального микроэлемента является функциональным и входит в состав гемоглобина, миоглобина и железосодержащих ферментов. Именно эта форма железа принимает участие в метаболических процессах. Депонированное железо (до 30% от общего количества элемента) находится в печени, костном мозге, селезенке, скелетных мышцах в связанном виде (в комплексе с ферритином). Очень незначительная часть микроэлемента представлена транспортной формой, находится в связи с сывороточным трансферрином. В настоящее время принято различать три стадии железодефицитного состояния: предлатентный дефицит железа (истощение запасов железа), латентный дефицит железа (железодефицитный эритропоэз) и манифестный дефицит железа (ЖДА). Предлатентная стадия дефицита железа - стадия с повышенной абсорбцией алиментарного железа, повышенной концентрацией циркулирующего трансферрина и сниженным содержанием сывороточного ферритина (<15 мкг/л), которая характеризуется снижением депонированного и транспортного железа при сохранении его эритроцитарного пула. При этом состоянии уменьшаются запасы железа в печени и костном мозге, однако клинические признаки дефицита железа отсутствуют. Верифицировать предлатентный дефицит железа позволяет тест абсорбции Fe3+ [11]. Латентный дефицит железа характеризуется снижением запасов железа в депо и содержанием эритропоэтина до уровней, поддерживающих гематологические показатели в пределах нижней границы референсного интервала. Эта стадия железодефицитного состояния характеризуется нормативными показателями содержания гемоглобина, усилением степени насыщения трансферрина железом (>16%), снижением сывороточного ферритина (<15 мкг/л) и повышением уровня трансферрина. На этой стадии развития железодефицитного состояния также отсутствуют клинические проявления. Манифестный дефицит железа (собственно ЖДА) - наиболее поздняя стадия развития патологического процесса, характеризующаяся снижением активности эритропоэза, повышением уровня эндогенного эритропоэтина и проявляющаяся снижением уровня гемоглобина. До недавнего времени основой диагностики железодефицитных состояний была констатация снижения уровня железа в сыворотке крови. Сейчас этот показатель не является абсолютным критерием, поскольку концентрация железа в сыворотке крови лабильная величина. На его содержание может оказывать влияние не только прием пищи и временной интервал забора крови, но и другие факторы (например, использование ферропрепаратов). В связи с изложенным в настоящее время для определения дефицита железа проводится оценка уровня сывороточного ферритина (пороговое значение составляет 15 мкг/л) [12]. Ферритин сыворотки является основным показателем, который снижается при железодефиците, отсутствии воспалительного процесса (см. таблицу). Морфологическая оценка эритроцитов является еще одним диагностическим тестом для выявления латентного железодефицитного состояния. Эритроциты с дефицитом железа из-за сниженной концентрации гемоглобина становятся гипохромными. В последние годы появилась возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов, концентрация которых в условиях железодефицита увеличивается. Определение количества гепсидина, оценка содержания гемоглобина в ретикулоцитах также позволяют диагностировать железодефицитные состояния [13]. Следовательно, в настоящее время определение содержания гемоглобина не является маркером определения дефицита железа, поэтому на него нужно ориентироваться в последнюю очередь. При ЖДА отмечаются нарушения во всех звеньях метаболизма железа. По мере увеличения срока беременности, развития плода потребность в железе резко увеличивается и расходование его распределяется следующим образом: 300 мг идет на формирование плода, 100 мг - для формирования плаценты, 50 мг - для увеличения размеров матки и 620 мг - на обеспечение собственных потребностей и увеличение объема циркулирующей крови (за счет эритроцитарной массы). Плод расходует железо не только для обеспечения собственного эритропоэза, но и для функционирования тканей своего организма, например, в последние 2 мес беременности - для образования депо железа в костном мозге, печени и селезенке. Обеспечение только этих процессов требует увеличения суточной потребности в железе в период беременности и нормально протекающих родов более чем в 2 раза. Часть необходимого количества микроэлемента компенсируется увеличением резорбции алиментарного железа в кишечнике, которая достигает 2,5-3,0 мг/сут. Но, несмотря на это, расход железа превышает его поступление в среднем на 250 мг. В физиологических условиях эта недостаточность компенсируется выведением депонированного железа, что не отражается на общем состоянии пациентки и ее гематологических показателях. За период беременности депо железа уменьшается в среднем на 50%. Во время беременности в организме женщины происходят значительные изменения во многих органах и системах, в том числе затрагивающие и систему кроветворения. Так, увеличивается объем циркулирующей крови на 50% от исходного, происходящий в основном за счет прироста на 40% объема циркулирующей плазмы. Объем циркулирующих эритроцитов увеличивается на 15%. Эти изменения активируют обменные процессы в плаценте, что способствует переходу через плаценту органических веществ, газов, электролитов, улучшают обменные процессы в материнском организме, вызывая делюцию фетальных продуктов жизнедеятельности и облегчение их выведения, предупреждают тромбообразование. Закономерным результатом указанных физиологических изменений являются снижение среднего значения гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов приблизительно на 10%, снижение гематокрита на 5-7%, нижняя граница нормы которого устанавливается на 32-34%. Цветовой показатель при этом колеблется в пределах 0,9-1,05. Количество ретикулоцитов может быть повышенным [14]. Таким образом, критерии постановки диагноза ЖДА у беременных отличаются от таковых вне беременности. Руководствуясь классификацией Всемирной организации здравоохранения по ЖДА у беременной, где основным показателем является уровень гемоглобина крови, различают три степени тяжести: легкая (гемоглобин от 109 до 100 г/л), средняя (гемоглобин от 99 до 70 г/л) и тяжелая (с уровнем гемоглобина менее 70 г/л). Дополнительно в клиническом анализе крови могут выявляться гипохромия эритроцитов и микроцитоз. Любое диагностированное железодефицитное состояние во время беременности необходимо корригировать. Рекомендуемая сбалансированная железосодержащая диета, как правило, не позволяет в достаточной степени восполнить дефицит железа. Максимальное количество элемента, которое может быть усвоено из пищевых продуктов, составляет всего 2,5 мг/сут. Соответственно, дополнительно необходимо назначение ферропрепаратов [15]. Учитывая продолжительность цикла эритропоэза для обеспечения стабильного уровня гемоглобина, временной интервал приема препаратов железа должен включать три этапа: восстановление нормального уровня гемоглобина, восстановление запасов железа в организме и поддерживающую терапию (ферропрофилактика). В настоящее время существует несколько способов коррекции железодефицитных состояний у беременных: терапия 1-й линии - препараты железа для перорального применения; значительно реже в клинической практике применяются препараты железа для парентерального введения; трансфузия эритромассы и эритропоэзстимулирующие препараты. Пероральный прием препаратов железа является оптимальным способом устранения дефицита железа. Препараты железа для парентерального введения применяются для быстрой коррекции умеренного и тяжелого железодефицита. Трансфузия эритроцитарной массы - крайняя мера - используется у пациенток с кровотечением в нестабильном состоянии. Эритропоэзстимулирущие препараты применяются только в том случае, когда запасы железа восстановлены, однако имеет место сниженный эритропоэз, например при низких уровнях эндогенных белков, стимулирующих последний. На сегодняшний день выбор препаратов железа для перорального применения достаточно обширен и разнообразен. Учитывая длительность курса терапии, к назначаемым ферропрепаратам предъявляются высокие требования: оптимальное количество железа, присутствие в препарате дополнительных компонентов, усиливающих всасывание железа, хорошая переносимость, высокая эффективность и минимальная частота побочных эффектов. Одним из железосодержащих препаратов, обладающих перечисленными свойствами, является Сорбифер Дурулес, содержащий 100 мг двухвалентного железа. Высокое содержание двухвалентного железа позволяет принимать этот препарат 1-2 раза в сутки, что является большим преимуществом по сравнению с другими ферросодержащими препаратами с меньшим количеством железа в своем составе. Учитывая замедленное высвобождение действующего вещества за счет наличия инертных пластиковых субстанций, обеспечивается пролонгированный эффект, в связи с чем снижается частота побочных реакций и улучшается переносимость препарата [16]. Наличие в составе 60 мг аскорбиновой кислоты улучшает всасывание железа и обеспечивает его более высокую биодоступность [17]. Достаточно простая схема применения и оптимальная стоимость делают этот препарат более привлекательным к назначению. Согласно данным ряда исследователей рекомендуемая суточная доза элементарного железа в лекарственном препарате для лечения анемии должна составлять 100-200 мг как наиболее оптимальная с учетом максимального порога всасываемости и возможных побочных эффектов. Согласно другим источникам рекомендуемая суточная доза в 100 мг должна применяться через день или может быть уменьшена до 40-60 мг ежедневного суточного приема, так как возникающий в течение 48 ч блок всасывания за счет гепсидина (основного регулятора железа в организме) снижает усвоение железа [18]. Несмотря на возникающие дискуссионные вопросы по дозировке, режиму, времени приема относительно того или иного рекомендуемого препарата, подавляющее большинство данных свидетельствует о необходимости продолжения терапии еще в течение 3-4 мес после нормализации лабораторных показателей для полного восполнения запасов железа в организме [19]. Таким образом, проблема ЖДА у беременных женщин с возможными осложнениями, а также возникающими тяжелыми и часто необратимыми последствиями для новорожденных и детей раннего возраста требует более пристального внимания, разработки новых подходов к ранней верификации железодефицита, оптимально выбранной терапии для улучшения исхода беременности, послеродового периода и рождения здорового ребенка.

About the authors

Liliana V. Sumyatina

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: sumyatin@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Margarita Y. Skvortsova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: margodus@mail.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Tatyana V. Denisova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: sheveleva.net@mail.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

References

Supplementary files