Hybrid surgical pelvic diaphragm reconstruction: 3 years of follow up

Full Text

Введение Пролапс тазовых органов (ПТО) выявляется у каждой второй женщины после 50 лет [1]. Только в США ежегодно выполняется 300 тыс. операций по поводу данной патологии [2]. И это неслучайно, ведь ПТО приводит к целому ряду функциональных нарушений. Формируется характерный симптомокомлекс, включающий мочевую и фекальную инконтиненцию, затрудненную дефекацию и мочеиспускание, сексуальные расстройства, нарушение чувствительности нижних мочевых путей и тазовую боль. Эти симптомы значимо снижают качество жизни женщин, прежде всего в психоэмоциональной сфере, и в конечном счете приводят к социальной дезадаптации больных. Наиболее частой формой ПТО является цистоцеле. Именно нарушение функции мочевого пузыря (затруднения при мочеиспускании, гиперактивность мочевого пузыря, ургентное и стрессовое недержание мочи - СНМ) является основной жалобой этих пациенток. Как известно, степень выраженности пролапса напрямую коррелирует с выраженностью его симптоматики и, соответственно, обеспокоенностью больных [3]. Хирургическое лечение, направленное на реконструкцию тазового дна, не только восстанавливает анатомический дефект, но и нормализует функцию органов малого таза за счет придания им естественного положения. Несколько лет назад нами была предложена оригинальная методика восстановления тазового дна - гибридная реконструкция, которая вобрала в себя основные достоинства как протезирующей хирургии, так и пластики с использованием собственных тканей. Краткосрочные результаты (12 мес) были многообещающими с точки зрения как анатомических исходов, так и удовлетворенности пациенток [4]. Однако оценка эффективности методики требует долгосрочных наблюдений. Эффективность хирургического лечения оценивается по двум основным параметрам: объективный результат - анатомический (стадия пролапса, значения точек POP-Q и др.) и субъективный. Последний определяется по результатам опроса пациенток, заполнения ими специализированных опросников, визуальных аналоговых шкал. Субъективная оценка исходов оперативного лечения по поводу ПТО имеет важное значение, ведь проводимое вмешательство направленно именно на улучшение качества жизни пациенток. Даже в случае выявления хирургом пролапса II-III стадии во время осмотра в послеоперационном периоде это состояние не требует вмешательств при отсутствии жалоб женщины. Более того, были проведены исследования, свидетельствующие о том, что субъективная оценка эффективности оперативного лечения в высокой степени коррелирует с ее анатомическим эквивалентом [5, 6]. Таким образом, методы субъективной оценки исходов оперативных вмешательств являются полезным инструментом в исследовании эффективности разрабатываемых хирургических методик. Целью данного исследования стала оценка субъективной эффективности гибридной реконструкции тазового дна у пациенток, прооперированных по поводу передне-апикального ПТО на сроках 3 лет послеоперационного периода и более. Материалы и методы Представленное исследование является когортным ретроспективным. Были проанализированы истории болезни пациенток, прооперированных по поводу передне-апикального ПТО методом гибридной хирургической реконструкции тазового дна в период с апреля 2015 по апрель 2016 г. в отделении урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова ФГБОУ ВО СПбГУ. Оценивались характеристики пациенток на момент оперативного вмешательства, анамнестические данные, данные объективного осмотра в кресле и результаты заполнения специализированных валидизированных опросников на предоперационном этапе: Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20), Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12), International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire Short Form (ICIQ-SF). Данные опросники ранее были переведены на русский язык и валидизированы [7]. С марта по апрель 2019 г. мы связались с прооперированными пациентками для выяснения удовлетворенности их оперативным лечением, уточнения наличия послеоперационных осложнений, повторных оперативных вмешательств по поводу ПТО или СНМ. Всем пациенткам предлагалось явиться на очную консультацию. У женщин, которые ввиду отдаленности места проживания не могли обратиться лично, проводилось телефонное интервьюирование. С целью определения эффективности проведенного лечения и его влияния на качество жизни пациенткам предлагалось ответить на ключевые вопросы, характеризующие определенный вид функциональных расстройств: 1. Есть ли у вас ощущение инородного тела во влагалище/что-то выходит из него? (Анатомическая эффективность.) 2. Есть ли у вас затруднения при дефекации/чувство неполного опорожнения кишечника? (Исключение констипации.) 3. Есть ли у вас затруднения при мочеиспускании/чувство неполного опорожнения мочевого пузыря? (Исключение обструктивной симптоматики.) 4. Есть ли у вас потеря мочи при физической нагрузке? (СНМ de novo.) 5. Есть ли у вас потеря мочи на фоне сильного позыва в туалет, в покое/во сне? (Ургентное недержание мочи/гиперактивный мочевой пузырь.) 6. Проводились ли вам повторные операции по поводу пролапса или недержания мочи? (Эффективность лечения.) 7. Есть ли у вас дискомфорт/боли при половом акте? (Диспареуния de novo.) 8. Как бы вы оценили проведенное вам лечение от 0 до 10? (Удовлетворенность лечением.) 9. Посоветовали бы вы проведенное вам лечение своим друзьям/родственникам? (Удовлетворенность лечением.) На вопросы были получены качественные (да/нет) и количественные ответы. Также у больных уточнялось время появления (до/после операции) того или иного симптома. Больные, пришедшие на очную консультацию, были осмотрены в кресле со стадированием пролапса по системе Баден-Уолкера, а также заполняли валидизированные опросники (PFDI-20, PISQ-12, ICIQ-SF). Полученные клинические результаты анализировались с использованием программной системы Statistica для Windows (версия 10). Количественные данные описаны через средние, стандартное среднеквадратичное отклонение, 95% доверительный интервал, минимальные и максимальные значения. Обработка вопросников производилась путем сравнения исходных данных и значений, полученных в процессе наблюдения, они сравнивались с помощью парных критериев знаков и Вилкоксона. Проверка статистических гипотез проводилась при уровне значимости (a-ошибке), равном 0,05. Результаты Анализ электронной базы данных Клиники высоких медицинских технологий ФГБОУ ВО СПбГУ показал, что в период с апреля 2015 по апрель 2016 г. было выполнено 679 гибридных хирургических реконструкций по поводу передне-апикального пролапса тазового дна. Средний срок наблюдения составил 38±3,6 мес. Через 3 года после операции удалось связаться с 593 (87,3%) больными, из которых 189 (31,8%) пришли на очную консультацию. В табл. 1 представлена предоперационная характеристика больных. Средняя продолжительность операции составила 34,8±9,62 (12-84) мин, средняя интраоперационная кровопотеря - 35,3±23,27 (10-100) мл. Средний срок дренирования мочевого пузыря составил 1,06±0,38 (0,25-5) сут, длительность пребывания в стационаре - 3±0,23 (2-5) койко-дня. У пациенток, пришедших на очную консультацию (n=189), производилось сравнение предоперационных и послеоперационных показателей. По данным опросника POPDI-6 (симптомы ПТО), наблюдалось значительное уменьшение симптоматики, связанной с анатомическим дефектом. Так, лишь 3,1% отметили чувство инородного тела во влагалище и 2,6% жаловались на ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря. По данным анализа результатов опросника CRAD-8 (колоректально-анальные симптомы), только 2 больных страдали от развившихся после операции проблем с дефекацией (участившиеся запоры, необходимость сильно тужиться при дефекации). Оценивая функциональные результаты со стороны мочевого пузыря (домен UDI-6 опросника PFDI-20), большинство больных отмечали снижение признаков гиперактивного мочевого пузыря (вопрос №16) и улучшение качества мочеиспускания (вопрос №19). Вместе с тем 14,8% женщин отмечали периодическую потерю мочи при напряжении. Оценка результатов заполнения опросника ICIQ-SF подтвердила приведенные данные. Качество сексуальной жизни оценивалось по данным опросника PISQ-12 и также значительно улучшилось после операции. Из осмотренных пациенток 9 (4,7%) сообщили об исходно имеющейся диспареунии (определяемой как «всегда» или «обычно» на вопрос №5 опросника: «Вы чувствуете боль во время полового акта?»), которая регрессировала в послеоперационном периоде у 5 (55,6%) из них. Диспареуния de novo развилась у 1 (0,5%) пациентки (табл. 2). По данным осмотра в кресле, у подавляющего большинства пациенток в послеоперационном периоде отмечалось нормальное анатомическое положение передне-апикального компартмента. Из осмотренных больных рецидив (симптомный рецидив ≥2 степени по классификации Баден-Уолкера) в апикальном отделе был выявлен только у 2 (1,0%) женщин, в переднем - у 14 (7,4%) пациенток. При этом лишь в 5 (35,7%) случаях стенка влагалища выходила за пределы половой щели. Также у 38 (20,1%) больных наблюдалась асимптоматическое опущение передней стенки влагалища, не доходящее ближе 1 см до уровня половой щели. При анализе данных телефонного интервьюирования большинство больных также отмечали значимое улучшение своего качества жизни (табл. 3). В течение 3 лет послеоперационного периода 25 (4,2%) больных были прооперированы по поводу СНМ de novo, а 4 (0,67%) - по поводу рецидива ПТО. Оценка удовлетворенности пациенток показала, что 90,1% оценили проведенное лечение на 8 и более баллов, оставшиеся больные - от 5 до 8 баллов. В целом 97,4% (578/593) испытуемых ответили, что они будут рекомендовать данное оперативное лечение друзьям и родственникам. Интересные данные были получены при сравнении анатомической картины с субъективными ощущениями больных. Из 19 больных с анатомическими рецидивами 16 отметили ощущение инородного тела во влагалище. Вместе с тем 11,6% больных, отметивших выпадение влагалища, не имели значимого дефекта тазового дна. Дискуссия Еще в 1958 г. Седрл впервые описал технику сакроспинальной фиксации, которая благодаря работам Рихтера широко распространилась в Европе и США. На сегодняшний день согласно опросу Международной урогинекологической ассоциации более 60% хирургов предпочитают трансвагинальный путь реконструкции, а сакроспинальная фиксация является наиболее популярным ее вариантом [8]. В клиническом руководстве Ассоциации хирургов-гинекологов сакроспинальная гистеропексия представлена как наиболее рекомендуемая процедура среди прочих органосохраняющих техник (уровень 2a) [9]. Среди основных достоинств техники называются низкая цена, простота исполнения, малая длительность операции, низкая смертность и возможность одномоментной коррекции соседних компартментов. Специфическими осложнениями традиционной крестцово-остистой фиксации являются наличие жесткой точки фиксации к связке, натяжение тканей, приводящее иногда к сужению влагалища, а также избыточное «открытие» переднего компартмента ввиду девиации оси влагалища. Последнее приводит к возникновению рецидива цистоцеле у 20-33% пациенток [10, 11]. Разработанная нами гибридная реконструкция тазового дна направлена на устранение данных недостатков хорошо зарекомендовавшей себя крестцово-остистой фиксации, а именно: разобщение точек фиксации с помощью современного монофиламентного макропористого эндопротеза-ленты (УроСлинг-1) и придание физиологического положения оси влагалища. В то же время для профилактики рецидива в переднем компартменте крестцово-остистая фиксация дополняется субфасциальной кольпоррафией с фиксацией шва к установленному эндопротезу-ленте. Полученные нами результаты наблюдения за пациентками по истечении 3 лет послеоперационного периода обнаружили низкий процент повторных оперативных вмешательств по поводу рецидива ПТО - 0,67%, что в сочетании с большой выборкой (593 женщины) свидетельствует о высокой эффективности предложенной методики. Данные опросников и телефонного интервьюирования выявили нормализацию функционирования тазовых органов в послеоперационном периоде, улучшение качества жизни и высокий уровень удовлетворенности пациенток проведенным хирургическим лечением. Процент объективно оцененных случаев рецидива, определяемого как симптомное опущение 2-й и более степени по классификации Баден-Уолкера, составил 8,5% (16/189). Идея восстановления апикального компартмента с помощью сетчатого имплантата минимальных размеров, фиксируемого билатерально в крестцово-остистых связках, отразилась в разработке зарубежной системы UpHold (Boston Scientific). Оценка субъективной эффективности данного эндопротеза обнаружила значимое снижение выраженности симптомов ПТО и нарушений функции мочевого пузыря. Так, по данным E. Lukacz и соавт. показатели POPDI-6, CRAD-8 и UDI-6 в течение 2 лет наблюдения снизились на 78,8±4,9, 74,0±4,9 и 89,5±4,5 балла соответственно. Также авторами отмечалось, что изолированная установка UpHold была менее эффективной по сравнению с теми случаями, когда она была дополнена передней кольпоррафией [12]. Куда менее оптимистичные результаты были представлены P. Rahkola-Soisaloa и соавт. В течение первого года после операции лишь 64,8% женщин отмечали значительное снижение основных симптомов заболевания, у 10,6% больных состояние никак не изменилось, а 24,6% пациенток жаловались на ухудшение качества жизни [13]. В нашем исследовании, как согласно телефонному опросу, так и опираясь на данные заполненных опросников, отмечается значительное улучшение качества жизни практически всех прооперированных больных. Заключение Гибридная реконструкция тазового дна, представляющая собой сочетание билатеральной крестцово-остистой фиксации с использованием эндопротеза-ленты и реконструкции тазового дна нативными тканями (субфасциальная кольпоррафия) на сроках наблюдения 3 лет и более, показывает высокую субъективную эффективность, низкий процент повторных оперативных вмешательств и значительно улучшает качество жизни больных. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Dmitrii D. Shkarupa

Pirogov Clinic of High Medical Technologies of Saint Petersburg State University

Email: hkarupa.dmitry@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

Nikita D. Kubin

Pirogov Clinic of High Medical Technologies of Saint Petersburg State University

Saint Petersburg, Russia

Aleksandr D. Petrov

Pirogov Clinic of High Medical Technologies of Saint Petersburg State University

ordinator Saint Petersburg, Russia

Ekaterina A. Shapovalova

Pirogov Clinic of High Medical Technologies of Saint Petersburg State University

Email: katerina_andmed@mail.ru
obstetrician gynecologist Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files