Possibilities of pathogenetic therapy of patients with inflammatory diseases of the paranasal sinuses

Full Text

Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух - риносинуситы - являются одними из наиболее распространенных патологических процессов в человеческой популяции. В зависимости от продолжительности заболевания в ряде стран, в том числе в России, различают острый (сохранение симптоматики до 12 нед), рецидивирующий (от 1 до 4 эпизодов острого процесса в год) и хронический (наличие патологических признаков более 12 нед) риносинуситы. Хронический риносинусит характеризуется наличием необратимых локальных патоморфологических изменений [1, 2]. Ежегодно в России острый риносинусит (ОРС) переносят более 10 млн человек вне зависимости от пола и социального статуса, чаще болеют лица молодого возраста. В европейских странах распространенность ОРС составляет 6-15%, в США около 15% взрослого населения страдают различными формами риносинусита, практически повсеместно данная патология является одной из наиболее частых причин амбулаторных обращений к врачу [1-4]. Тем не менее многие исследователи считают, что показатели распространенности заболеваний околоносовых пазух занижены, так как пациенты с легкими формами в большинстве случаев не обращаются за медицинской помощью и лечатся самостоятельно [3, 4]. Высокая частота и неуклонный рост острых воспалительных заболеваний верхних отделов дыхательных путей обусловлены целым рядом факторов. Одной из причин является ухудшение экологической обстановки, доказано отрицательное влияние на функции реснитчатого эпителия поллютантов (промышленное загрязнение и фотохимический смог), аллергенов, ирритантов (формальдегид, домашние аэрозоли и другие раздражающие химические вещества), табачного дыма, физических факторов [5, 6]. Урбанизация, снижение общего и местного иммунитета в условиях возрастающих нагрузок и хронического стресса, увеличение хронической патологии, нерациональное лечение обеспечивают значительное число больных с респираторной патологией, в том числе риносинуситом, в человеческой популяции на современном этапе. В настоящее время различают острые вирусный, поствирусный и бактериальный риносинуситы. Известно, что на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) острый катаральный риносинусит развивается практически в каждом клиническом случае. Под воздействием вируса подавляется активность мерцательного эпителия полости носа и околоносовых пазух, происходят потеря ресничек, разрушение и самоустранение (выталкивание) поврежденных клеток с потерей цилиндрического строения. В результате данных процессов, а также активного выброса провоспалительных медиаторов слизистая оболочка становится рыхлой, развиваются ее воспалительный отек и инфильтрация клеточными элементами. Следствием этого являются блок естественных соустий околоносовых пазух, нарушение их аэрации, инактивация мукоцилиарного клиренса и скопление серозного экссудата в просвете синусов. Снижение скорости мукоцилиарного транспорта позволяет продлить время контакта условно-патогенных и патогенных бактерий со слизистой оболочкой носа и синусов и способствует бактериальному инфицированию [3, 7]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что взрослые в среднем переносят 2-3 эпизода, а дети - до 10 случаев ОРВИ в течение года [1, 2, 8]. Острый бактериальный риносинусит, по данным литературы, развивается у 0,5-2% взрослых пациентов и 5-7% детей и является одним из наиболее частых осложнений ОРВИ. Среди вирусных возбудителей ОРС наиболее часто типируют риновирусы (до 50%), коронавирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, бокавирусы, метапневмовирусы, несколько реже - вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, энтеровирусы [9]. Наиболее частыми возбудителями бактериальных ОРС являются Streptococcus pneumoniae (47,0%) и Haemophilus influenzae (23,8%) или их ассоциация, нередко выявляются b-гемолитические стрептококки различных серогрупп (по разным данным - до 18%), в том числе Streptococcus pyogenes (4,8%); а также анаэробы (10,2%) и ассоциации аэробов (6,9%) [1, 8-11]. В последнее время на фоне увеличения числа пациентов с аллергическим и другим хроническим воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух все чаще в роли возбудителей бактериального ОРС выступают некоторые виды стафилококков (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) [12]. Ряд исследователей отмечают снижение значения Моraxella catarrhalis в этиологии бактериального ОРС на современном этапе у взрослых, однако у детей этот микроорганизм продолжает сохранять свою актуальность [2, 4, 13]. Внутриклеточные микроорганизмы - Mycoplasma pneumoniae и Сhlamydophila pneumoniae, по данным литературы, выявляются у больных риносинуситом в 7-12% случаев, данные патогены наиболее значимы в развитии ОРС у больных с сопутствующей патологией нижних отделов дыхательных путей - хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой [2]. Основными клиническими проявлениями риносинусита являются затруднение носового дыхания и наличие выделений из полости носа или по задней стенке глотки, дополнительными - ощущение давления или боль в лицевой области, головная боль, а также снижение обоняния [1-3, 7]. Бактериальный ОРС характеризуется наличием у пациента как минимум 3 симптомов из нижеперечисленных - бесцветных выделений (больше с одной стороны) и/или гнойного секрета в полости носа, выраженной лицевой боли (больше с одной стороны), лихорадки (>38ºС), повышения СОЭ/С-реактивного белка, ухудшения после исходно более легкого течения патологического процесса (так называемые две волны заболевания) [1, 2]. Принципы лечения пациентов с риносинуситами отражены в российских и международных клинических рекомендациях, которые подлежат регулярному пересмотру [1-3, 7]. Одной из центральных проблем ведения больных риносинуситом является вопрос о целесообразности использования системной антибиотикотерапии. Врачи первичной медицинской помощи, часто сталкиваясь с пациентами, страдающими от симптомов ОРС, назначают системные антимикробные препараты, руководствуясь традиционными подходами к лечению или в ответ на ожидания пациентов. Однако симптомы заболевания в большей степени обусловлены воспалительной реакцией, а не инфекционными агентами. Значительный объем клинических исследований подтверждает, что антибиотикотерапия во многих случаях не увеличивает эффективность лечения больных ОРС. Кроме того, неуместное назначение антибиотиков приводит к росту антибиотикорезистентности, подвергает пациента риску нежелательных лекарственных реакций, увеличивает стоимость лечения и способствует распространению антибиотикорезистентных штаммов возбудителей в популяции. Поэтому при неосложненных риносинуситах основной целью терапии становятся устранение воспалительного процесса и обусловленных им отека, нарушения функции мерцательного эпителия, блока соустий и, таким образом, восстановление нормального функционирования пазухи [1-3, 7, 9]. Препаратами, обладающими наиболее высокими показателями эффективности, оказались интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС), которые рекомендованы в качестве средства патогенетической терапии, особенно у пациентов с аллергическим ринитом в анамнезе. Данные препараты применяются как в качестве монотерапии при поствирусном риносинусите, так и в сочетании с системной антибиотикотерапией у пациентов с бактериальным ОРС. Впервые в европейские рекомендации по лечению ОРС ИнГКС включены в 2007 г. Ранее их применение не рекомендовалось в связи с предполагаемым возможным иммунодепрессивным действием. Однако результаты проведенных многочисленных рандомизированных контролируемых клинических исследований продемонстрировали отсутствие указанного эффекта у больных ОРС на фоне использования ИнГКС [14]. Более того, наряду с противовоспалительной активностью практически на всех этапах и звеньях воспаления ГКС в полости носа приводят к усилению аспектов врожденного иммунитета, улучшают барьерную функцию эпителия, мукоцилиарный клиренс, выживание и активность нейтрофилов, процессы фагоцитоза [15]. На этом фоне ГКС уменьшают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, но не снижают иммунный ответ организма на бактериальную инфекцию. Все эти механизмы лежат в основе противоаллергического, противовоспалительного и противоотечного действия ГКС, что позволяет с успехом применять данную группу препаратов в лечении ОРС, воздействуя таким образом на основные патогенетические звенья заболевания. В настоящее время топические ГКС, а именно мометазона фуроат (МФ) - единственный сертифицированный из указанной группы препарат для лечения больных риносинуситами (уровень доказательности А). Топические глюкокортикостероиды считаются лекарственными средствами, обладающими наиболее высокими показателями для терапии больных как острыми, так и хроническими формами риносинусита и отражены в обязательных стандартах лечения и клинических рекомендациях [1-3, 7]. ИнГКС отличаются от системных ГКС своими фармакологическими свойствами - липофильностью, быстрой инактивацией, коротким периодом полувыведения (Т1/2) из плазмы крови. В оториноларингологической мировой практике используют следующие препараты ГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид, МФ и флутиказона фуроат. Обладая схожими фармакодинамическими свойствами, данные лекарственные средства различаются по некоторым фармакокинетическим показателям, что отражено в таблице [7]. Одной из наиболее важных характеристик ИнГКС, определяющих риск развития многих побочных эффектов, является системная биодоступность. ИнГКС нового поколения МФ практически не имеет системных нежелательных эффектов. Среди существующих интраназальных кортикостероидов МФ обладает самой низкой биодоступностью, которая составляет менее 0,1%, и самым быстрым развитием эффекта, который регистрируется уже через 12 ч от начала приема препарата [16, 17]. При исследовании уровня кортизола сыворотки крови доказано, что уровень его практически не меняется даже при длительном (более 52 нед) применении МФ, что свидетельствует об отсутствии изменений функции коры надпочечников [18-21]. Кроме того, МФ практически не угнетает активность мерцательного эпителия полости носа и практически не вызывает атрофических изменений слизистой оболочки. На фоне применения МФ эти положения подтверждены данными электронной микроскопии, а также исследованиями скорости мукоцилиарного транспорта [22]. Следует отметить, что, имея низкую системную биодоступность, МФ отличается высокой аффинностью к кортикостероидным рецепторам, что определяет его высокий клинический эффект [23, 24]. Учитывая высокие показатели эффективности, а также отсутствие серьезных побочных эффектов, МФ с успехом применяется у пациентов с ОРС. В арсенале врачей в нашей стране имеется несколько препаратов МФ разных производителей. Определенный интерес у медицинских работников вызывает мометазон спрей назальный дозированный производства фармацевтической компании ТЕВА, Дезринит, зарегистрированный в Российской Федерации в 2015 г. [25]. Результаты исследований подтверждают соответствие Дезринита таким же стандартам качества, что и у оригинального лекарственного средства [26, 27]. В нашей клинике имеется опыт использования препарата Дезринит в лечении оториноларингологических пациентов, в частности с риносинуситом. В период с 1 марта 2018 г. до 1 февраля 2019 г. под нашим наблюдением находились 160 пациентов в возрасте от 18 до 59 лет включительно с диагнозом «острый гнойный риносинусит средней степени тяжести». У большинства пациентов процесс был односторонним, в 25% случаев - двусторонним. Все пациенты были разделены методом случайных чисел на две сопоставимые, в том числе по возрасту и полу, группы. При поступлении пациенты предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое из полости носа, наличие признаков интоксикации. При осмотре практически у всех больных определялись отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, гнойный секрет в среднем носовом ходе на стороне поражения, в ряде случаев - стекание отделяемого по задней стенке глотки. В обеих группах использовались ирригационная терапия, стандартизированные фитопрепараты, системные антибиотики, ИнГКС по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2 нед. Пациенты основной группы использовали Дезринит, а контрольной - Назонекс. Оценка состояния пациентов проводилась на основе клинических шкал (жалобы и клинические проявления оценивали по 4-балльной шкале) на 7-е сутки, а также через 2 и 3 нед от начала лечения. Оценивали следующие симптомы: головную боль, боль в проекции верхнечелюстных пазух, затруднение носового дыхания, наличие отделяемого в носовых ходах и в куполе носоголотки, состояние слизистой оболочки полости носа. Динамика субъективных и объективных симптомов пациентов с ОРС на 7 и 14-е сутки отражена на рисунке. Результаты лечения в обеих группах оказались сопоставимы, клиническое улучшение на 7-е сутки в группе больных, получавших Дезринит, наступило у 54 (67%), а у пациентов, использующих Назонекс, - у 51 (63%). В обеих группах отмечались незначимые нежелательные эффекты - ощущение сухости и образование слизистых корочек в полости носа (в 0,625% случаев в каждой группе). Указанные нежелательные явления не потребовали коррекции лечения и исчезли через несколько дней после окончания курса лечения. Таким образом, результаты данного наблюдательного исследования показали, что эффективность и безопасность применения препарата Дезринит сопоставимы с таковыми оригинального МФ, что позволяет широко использовать Дезринит в терапии пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Valerii M. Svistushkin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: *svvm3@yandex.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Galina N. Nikiforova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Elena A. Shevchik

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Anna V. Zolotova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Marica G. Dedova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Аssistant Moscow, Russia

Olga Iu. Karpova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

References

Supplementary files