Course of gallstone disease in persons with metabolic disorders

Full Text

Введение Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы, которое наносит значительный финансовый ущерб системе здравоохранения. К наиболее часто встречающимся осложнениям ЖКБ относят острый холецистит, перфорацию желчного пузыря и развитие острого панкреатита. Одним из настораживающих факторов является стремительное увеличение распространенности ЖКБ с развитием острого холецистита. В США в 2012 г. A. Peery и соавт. зафиксировали увеличение вызовов неотложной помощи по поводу камней в желчном пузыре, в том числе с последующей холецистэктомией на 31% по сравнению с количеством обращений в 2006 г. [1]. Стремительный рост ожирения и метаболического синдрома (МС) среди населения увеличивает распространенность ЖКБ [2]. В метаанализе, проведенном M. Chowdhury и соавт. в 2018 г., включающем 10 исследований, были получены данные, свидетельствующие о том, что распространенность МС варьируется от 20 до 37% среди населения [3]. Это способствовало появлению в последнее десятилетие работ, в которых с разных позиций рассматривается ассоциация между камнеобразованием в желчном пузыре и МС вплоть до включения ЖКБ в составную часть МС [4-12]. Это тем более важно, что приводятся убедительные данные о том, что МС является не только фактором риска манифестации ЖКБ, но и ее осложненного течения [13, 14]. У значительного числа пациентов с ЖКБ течение патологического процесса протекает бессимптомно или субклинически с невыраженным болевым синдромом. В связи с этим данный контингент больных узнает о наличии камней в желчном пузыре «случайно» при диагностике брюшной полости во время профилактического осмотра при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) [15, 16]. У больных же ЖКБ с наличием острого холецистита в дебюте заболевания существует высокий риск развития рецидивов в будущем, и 1/2 пациентов в конечном итоге будет подвергнута холецистэктомии [17]. Интенсивность болевого синдрома в правом верхнем квадранте живота или в эпигастрии у пациентов с ЖКБ может варьировать от тупого дискомфорта до болевого синдрома разной степени выраженности и продолжительности (от нескольких часов до нескольких месяцев). Существенная часть пациентов, испытывающих дискомфорт или незначительный болевой синдром в правом подреберье, поздно обращаются к специалисту для постановки диагноза и лечения. В результате несвоевременного обращения пациент подвергает себя риску развития более тяжелых осложнений, порой требующих срочных оперативных мероприятий. Поэтому определение факторов риска, влияющих на течение ЖКБ, даст возможность разработать превентивные меры в отношении развития острого холецистита. Цель исследования - оценить влияние метаболических нарушений на течение ЖКБ. Материалы и методы Обследованы 103 пациента с ЖКБ в возрасте от 23 до 65 лет. В исследование были включены 79 (76,7%) женщин и 24 (23,3%) мужчины. Средний возраст участников составил 52,4±11,4 года. Среди 103 больных ЖКБ - 32 (31%) человека имели в анамнезе хотя бы один приступ острого холецистита (ЖКБОХ) и у 71 (69%) определялась ЖКБ с латентным течением (ЖКБЛТ). ЖКБ без клинических проявлений была верифицирована при плановых медицинских осмотрах. Все пациенты обследованы в соответствии с целью и задачами настоящей работы с анализом клинико-инструментальных и лабораторных данных. В работе учитывались анамнестические (наличие острого холецистита в анамнезе и артериальной гипертензии), антропометрические (рост, масса тела, индекс массы тела - ИМТ, объем талии - ОТ), биохимические (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности - ХС ЛПВП, триглицериды - ТГ, глюкоза) и инструментальные (определение конкрементов в желчном пузыре по данным УЗИ органов брюшной полости) данные [18]. Верификация МС осуществлялась на основании критериев JIS (Joint Interim Societies, 2009); табл. 1 [19]. Статистический анализ проводился в соответствии с поставленной целью. Для оценки нормальности распределение переменных использовался тест Колмогорова-Смирнова. Для числовых переменных были рассчитаны: средний показатель и среднеквадратичное отклонение (M±SD), 95% доверительный интервал (ДИ), а также, учитывая нормальность распределения выборки, был использован тест U Манна-Уитни. Сравнение качественных данных двух групп проводилось с помощью таблиц сопряженности с определением точного критерия Фишера. Для проведения статистического анализа использовалась программа SPSS 22.0 (SPSS Inc, США) для Windows (Microsoft Corporation, США), причем p<0,1 считался статистически значимым. Результаты При оценке распространенности компонентов МС было выявлено, что у пациентов, которые хотя бы раз испытывали приступ боли из-за камней в желчном пузыре, чаще встречаются отдельные метаболические нарушения или МС (см. рисунок). татистически значимое влияние на течение ЖКБОХ оказывали ТГ>1,7 ммоль (p<0,05), ХС ЛПВП<1,03 ммоль (p<0,1), а также МС (p<0,05). Оценка средних показателей количественных данных (табл. 2) показала, что у лиц с ЖКБОХ более высокие показатели массы тела (ЖКБОХ: M±SD=75,6±19,2; 95% ДИ 68,7-82,5 по сравнению с ЖКБЛТ: M±SD=72,9±21; 95% ДИ 67,9-77,9), ТГ (ЖКБОХ: M±SD=1,7±0,5; 95% ДИ 1,5-1,9 против ЖКБЛТ: M±SD=1,4±0,6; 95% ДИ 1,2-1,5), глюкозы (ЖКБОХ: M±SD=5,9±1,7; 95% ДИ 5,3-6,5 по сравнению с ЖКБЛТ: M±SD=5,6±1,5; 95% ДИ 5,2-6) и более низкие значения ХС ЛПВП (ЖКБОХ: M±SD=1,1±0,1; 95% ДИ 1-1,2 против ЖКБЛТ: M±SD=1,3±0,2; 95% ДИ 1,2-1,4). При помощи теста U Манна-Уитни установлено, что повышение в крови уровня ТГ (U=601; Z=-3,80; p=0,001) и снижение содержания ХС ЛПВП (U=550; Z=-4,16; p=0,002) в большей степени способствуют манифестации клинических проявлений острого холецистита у больных ЖКБ. Обсуждение Результаты проведенного исследования показывают, что у пациентов с ЖКБОХ чаще встречается МС (46,8% против 22,5%) и его компоненты по сравнению с пациентами с ЖКБЛТ, что находит подтверждение и в работах других авторов. Так, в исследовании N. Ata и соавт. [13] приводятся данные, свидетельствующие о том, что среди больных ЖКБОХ у более чем 1/2 (53%) диагностируется МС, который статистически значимо является независимым предиктором рецидивирующего и осложненного течения ЖКБ. В исследовании, проведенном M. Ahmed и соавт., также отмечается абсолютное доминирование МС у больных ЖКБОХ [14]. К причинам формирования ЖКБ относят также нарушения метаболизма желчных кислот и моторики желчного пузыря, воспаление и ухудшение функции опорожнения кишечника [20]. В свою очередь, как сам МС, так и его компоненты в отдельности могут повлиять на любой из вышеперечисленных механизмов. На данном этапе развития клинической медицины МС рассматривают как системное заболевание, которое включает не только ожирение, повышение артериального давления (АД), дислипидемию, нарушение толерантности к углеводам и снижение уровня ХС ЛПВП, но и ЖКБ, неалкогольную жировую болезнь печени. Проведенные в последнее десятилетие исследования показали, что у людей с МС определяются высокие уровни маркеров воспаления, таких как фактор некроза опухоли a, интерлейкин-6, моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1, CXCL16, и высокочувствительный С-реактивный белок [21-23]. В связи с этим следует предположить, что хроническое системное воспаление может оказывать воздействие на увеличение печеночной секреции холестерина и на развитие воспалительных механизмов в желчном пузыре, что, вероятно, может увеличивать число осложнений ЖКБ у лиц с МС. В проведенном исследовании пациенты с ЖКБОХ в анамнезе имели более высокие показатели массы тела и ОТ. Положительная корреляция между избыточной массой тела и камнеобразованием зафиксирована во многих исследованиях, в которых была изучена взаимосвязь между МС и ЖКБ [4-12]. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ЖКБОХ чаще встречается артериальная гипертензия, хотя этот отдельно взятый симптом и не носит в настоящем исследовании статистически значимый характер. Вместе с тем в метаанализе, проведенном C. Fairfield и соавт. в 2019 г., анализирующим 14 исследований, была доказана ассоциация между ЖКБ и сердечно-сосудистыми заболеваниями [24]. В работе Р. Liew и соавт. доказана взаимосвязь между артериальной гипертензией и ожирением у лиц с ЖКБ [25]. Заслуживает внимания работа авторов, указывающих на тот факт, что у больных с повышенным АД отмечается активация воспалительных изменений и симпатической нервной системы, которая подавляет моторику кишечника и провоцирует развитие запоров [26]. В результате уменьшается количество выведенного холестерина с калом и повышается его абсорбция в кишечнике, что также является одной из причин развития ЖКБ [27]. У пациентов с ЖКБОХ отмечены более высокие показатели глюкозы, хотя эти изменения и не носили статистически значимый характер. Известно, что нарушение углеводного обмена патогенетически ассоциировано с ЖКБ [4-12]. При этом следует отметить, что восприимчивость к инфекциям у больных сахарным диабетом приводит к фатальным осложнениям, так как высокие уровни глюкозы в сыворотке крови, гиперинсулинемия и сосудистые заболевания в совокупности приводят к нарушению регуляции иммунного ответа организма хозяина, и в конечном итоге - к хемотаксису и внутриклеточной бактерицидной активности, что может способствовать манифестации клинических симптомов ЖКБ. Нами было обнаружено статистически значимое влияние низкого уровня ХС ЛПВП на развитие ЖКБОХ. Подобные же результаты исследования продемонстрированы и в работе M. Ahmed и соавт. [14]. Так, в метаанализе, охватывающем 10 исследований, установлено, что низкий уровень ХС ЛПВП сопровождает МС в 89% случаев (95% ДИ 83-94) [3]. Известно, что ХС ЛПВП выполняет важнейшую функцию в формировании пула желчных кислот, поскольку является основным переносчиком холестерина из кровотока в печень для последующего его выведения с желчью. Более того, исследования показывают, что резистентность к инсулину связана с низкой концентрацией ХС ЛПВП в сыворотке крови [28], что может вызвать высокую скорость катаболизма частиц ЛПВП, что в итоге увеличивает камнеобразование в желчном пузыре. Повышенный уровень ТГ также оказывает статистически значимое влияние на развитие острого холецистита у пациентов с ЖКБ. Как показывают данные ряда авторов, высокий уровень ТГ приводит к снижению моторики желчного пузыря, что является несомненным фактором, влияющим на развитие и течение ЖКБ [29]. Помимо этого, гипертриглицеридемия является активатором лейкоцитов. TГ-опосредованная активация лейкоцитов представляет собой альтернативный провоспалительный и проатерогенный механизм гипертриглицеридемии, частично связанный с генерацией окислительного стресса [30]. Выводы Результаты настоящего исследования показали, что МС, ТГ и ХС ЛПВП связаны с ЖКБОХ. Эти данные свидетельствуют о том, что МС и его компоненты можно рассматривать как факторы риска развития острого холецистита, которые могут привести к рецидиву и последующей холецистэктомии. Своевременная коррекция основных клинических и лабораторных проявлений МС, уточнение показаний к медикаментозной терапии препаратами желчных кислот у пациентов с МС может существенно снизить потребность в оперативном вмешательстве.

About the authors

Mikhail A. Osadchuk

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Ekaterina D. Mironova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

Dmitrii V. Balashov

City Clinical Hospital №52

Email: gp52@zdrav.mos.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Maksim M. Osadchuk

City Clinical Hospital №52

Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

References

Supplementary files