Pathological vaginal discharge: international healthcare standards

Abstract

The article presents modern classifications of physiological and pathological vaginal discharge as well as a questionnaire table for clarification of various factors that resulted in symptoms onset. Diagnostic and treatment methods for urogenital chlamydiosis, trichomoniasis, bacterial vaginosis, and candida infections are presented according to international protocols and Russian guidelines.

Full Text

Дной из основных причин обращения женщин к гинекологу являются жалобы на аномальные выделения из половых путей. Причиной этому могут быть патологические (инфекционные, неинфекционные) и физиологические состояния (табл. 1) [1]. Чаще всего в практике врачи сталкиваются именно с инфекционными причинами, связанными с бактериальным вагинозом (БВ), аэробным вагинитом (АВ), кандидозной инфекцией и инфекциями, передаваемыми половым путем (хламидиоз, трихомониаз, гонорея) [1]. Периодическими выделениями, сочетающимися со жжением в области вульвы, могут проявляться психосексуальные расстройства, однако данный диагноз может быть поставлен только после исключения других причин. Всегда при распространении жалобы на область вульвы необходимо исключать возможную заинтересованность смежных органов: кожи, мышц тазового дна, мочевого пузыря, позвоночника. Для уточнения характера и специфики жалоб важно изначально крайне подробно собрать анамнез заболевания (табл. 2) [1, 2]. После сбора анамнеза проводится осмотр, который в ряде случаев позволяет поставить предварительный диагноз. Точность клинического диагноза зависит от наличия специфических признаков заболевания (табл. 3, 4) [1, 3]. Урогенитальный хламидиоз Термин «урогенитальный хламидиоз» обозначает группу заболеваний и симптомов, вызываемых облигатным внутриклеточным микроорганизмом Chlamydia trachomatis. Частота хламидийной инфекции в популяции достигает 8-15%, ежегодно в мире регистрируется около 90 млн новых случаев. Источником инфекции является человек, болеющий острой или хронической формой с манифестным или бессимптомным течением. Возбудитель урогенитального хламидиоза обитает в эпителии мочеполовых органов, поэтому основным путем передачи инфекции является половой [2, 4]. В 50-70% случаев урогенитальный хламидиоз протекает мало- или асимптомно. Клинические проявления урогенитального хламидиоза: • обильные выделения из половых путей; • умеренная боль внизу живота; • слизистые или гнойные выделения из эндоцервикса; • межменструальные кровянистые выделения; • гиперемия экзоцервикса, истинная эрозия экзоцервикса; • дизурия, диспареуния. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), показаниями для диагностики урогенитального хламидиоза являются [5]: • наличие диагностированной хламидийной инфекции у матери (обследуются новорожденные); • хронический цистит; • хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы; • эктопия шейки матки; • нарушение менструального цикла по типу метроррагий; • самопроизвольные и искусственные аборты в анамнезе; • лечебные и диагностические выскабливания слизистых оболочек шейки и тела матки, другие внутриматочные вмешательства; • использование методов внутриматочной контрацепции; • частая смена половых партнеров; • реактивный артрит; • хронический конъюнктивит; • атипичная пневмония; • лихорадка неясного генеза. «Золотым стандартом» диагностики является полимеразная цепная реакция (ПЦР), контроль проводится через 4 нед после окончания терапии (табл. 5) [5, 6]. Во время беременности препаратами выбора являются макролидные антибиотики. Один из них - полусинтетический антибиотик рокситромицин. Механизм его действия обусловлен нарушением внутриклеточного синтеза белка микроорганизмов. При низких концентрациях препарат оказывает бактериостатическое действие, при высоких - бактерицидное. Рокситромицин активен в отношении грамположительных бактерий: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, метициллинчувствительных штаммов Staphylococcus aureus; в отношении грамотрицательных бактерий: Moraxella catarrhalis и в отношении Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia spp. [5]. Лечебная схема рокситромицина: по 150 мг 2 раза в сутки (каждые 12 ч) или 300 мг 1 раз в сутки за 15 мин до еды или натощак, курс 7 дней. Трихомониаз По данным ВОЗ, заболеваемость в мире трихомониазом составляет более 300 млн человек в год. Заболевание классифицируется на [7]: • свежий трихомониаз: острый, подострый, торпидный (малосимптомный); • хронический трихомониаз (торпидное течение и давность заболевания свыше 2 мес или неустановленная длительность заболевания); • трихомонадоносительство (отсутствие объективных и субъективных симптомов заболевания). У человека паразитируют 3 вида трихомонад: урогенитальные (Trichomonas vaginalis), ротовые (Trichomonas tenax) и кишечные (Trichomonas hominis). Трихомонады являются факультативными анаэробами. У женщин трихомонады поражают большие вестибулярные железы, преддверие влагалища и само влагалище, могут обнаруживаться в полости матки, маточных трубах. Инкубационный период при трихомониазе составляет в среднем 5-15 дней [2]. Острый трихомониаз протекает бурно, с обильными раздражающими кожу выделениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение и болезненность при мочеиспускании. Выделения из половых путей отмечают 50-75%, неприятный запах - 10%, зуд половых органов - 25-80% инфицированных пациенток. В качестве диагностических методов используются микроскопия нативного препарата (выявление подвижных форм трихомонад), микроскопия мазка, окрашенного метиленовым синим, и ПЦР проб из влагалища и уретры. «Золотым стандартом» является бактериологическое исследование, чувствительность которого достигает 95%. Терапию необходимо проводить обоим половым партнерам. По рекомендациям ВОЗ, оптимальным является применение препаратов 5-нитроимидазолового ряда (метронидазол или тинидазол). В последнее время общепринятой является схема однократного приема высокой дозы этих препаратов, эффективность достигает 90%. Однако возможно назначение и альтернативной схемы (метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, тинидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней) [5, 8]. Бактериальный вагиноз БВ - полимикробный невоспалительный синдром, связанный с нарушением микробиоценоза влагалища и характеризующийся снижением количества лактофлоры и увеличением уровня условно-патогенных грамотрицательных анаэробных микроорганизмов [9]. Распространенность БВ составляет от 15 до 80%. БВ не передается половым путем, однако установлено, что существует определенная корреляционная зависимость между его возникновением и сексуальным поведением. Этиологическим фактором БВ является ассоциация анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов. На фоне БВ чрезмерно разрастаются популяции Mycoplasma hominis, U. urealiticum, Mobiluncus spesies, Gardnerella vaginalis, Bacteroides и Prevotella [9]. Ведущий и часто единственный симптом БВ - повышенное количество белей (у 87%): обильные, гомогенные, белого цвета, с резким неприятным запахом тухлой рыбы. Зуд в области наружных половых органов отмечают 26% больных, жжение - 28%, диспареунию - 23%. Дизурические расстройства наблюдаются у 15% женщин, боли в области влагалища или промежности - у 21% [9, 10]. Микроскопия с окрашиванием по Граму является одним из основных методов диагностики заболевания. Для его оценки используют следующие шкалы [5]: 1. Шкала Нугента (Nugent score) основывается на оценке относительной доли бактериальных морфотипов в мазке из влагалища, окрашенном по Граму. 2. Критерии Хея-Айсона (Hay-Ison criteria) позволяют оценить не только бактерии, ассоциированные с БВ, но и другие микроорганизмы. Кроме того, данные критерии гораздо проще для применения в клинической практике: • 0-я степень - признаки БВ и лактобациллы отсутствуют, в мазках определяются только эпителиальные клетки; • 1-я степень (нормальная картина) - преобладают морфотипы лактобацилл; • 2-я степень (промежуточная) - определяется смешанная микрофлора, небольшое количество лактобацилл, присутствуют морфотипы Gardnerella или Mobiluncus; • 3-я степень (БВ) - в микрофлоре превалируют морфотипы Gardnerella spp. и/или Mobilincus spp. и «ключевые» клетки. Лактобациллы могут отсутствовать или определяться в незначительном количестве; • 4-я степень - не имеет отношения к БВ. В мазке определяются грамположительные гонококки, лактобациллы отсутствуют (характерно для АВ). Чаще всего в клинической практике используют критерии Амселя. Для постановки диагноза необходимо наличие трех из четырех признаков: 1. Определяются серовато-белые выделения из влагалища. 2. pH выделений более 4,5. 3. Неприятный рыбный запах. Для усиления и уточнения рекомендуется применять 10% раствор гидроксида калия (KOH-тест). 4. При микроскопии «ключевые» клетки составляют не менее 20% от всех эпителиальных клеток. Препаратами выбора при лечении БВ являются 5-нитроимидазолы: метронидазол, орнидазол, тинидазол, тернидазол и др. (табл. 6) [5, 9]. Кандидозный вульвовагинит Колонизация слизистой оболочки влагалища представителями рода Candida отмечается более чем у 60% здоровых женщин. Ведущей причиной развития вульвовагинального киндидоза у 90% женщин является чрезмерная колонизация слизистой оболочки влагалища Candida albicans (у 10% женщин происходит колонизация другими представителями рода Candida, например Candida glabrata) [11]. К факторам риска данного заболевания относят интенсивную антибиотикотерапию, беременность, первичный и вторичный иммунодефициты (включая таковой при сахарном диабете или на фоне иммуносупрессивной терапии). В настоящее время выделяют неосложненный и осложненный рецидивирующий характер течения кандидозной инфекции. Для неосложненного кандидозного вульвовагинита характерны [11, 12]: • Единичные, нечастые эпизоды (≤3 эпизодов в год). • Легкое течение. • Инфицирование C. albicans. • Заболевание соматически здоровых и небеременных женщин. Выбор терапии при неосложненном кандидозном вульвовагините зависит от предпочтений пациентки. Эффективность как местных, так и системных препаратов высока (табл. 7) [11, 12]. При частоте рецидивов кандидозной инфекции более 4 раз в год и развитии заболевания у пациенток с сахарным диабетом, ожирением или на фоне беременности ставится диагноз осложненного кандидозного вульвовагинита и лечебная тактика определяется с учетом типа возбудителя (табл. 8) [11, 12]. Препаратом первого выбора для системной терапии является флуконазол. Для местной терапии предпочтение отдается клотримазолу. Клотримазол представляет собой противогрибковое средство группы производных имидазола для местного применения. Оказывает действие за счет нарушения синтеза эргостерола, являющегося составной частью клеточной мембраны грибов. Обладает широким спектром действия. Активен в отношении дерматофитов, плесневых грибов, грибов рода Candida, Malassezia furfur, Corynebacterium minutissimum, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., T. vaginalis [5, 11]. Терапия рецидивирующего кандидозного вульвовагинита проводится и системно, и местно, а длительность лечения определяется частотой рецидивов и эффективностью проводимого лечения. Дополнительное обследование должно включать исключение ВИЧ-инфекции, железодефицитной анемии и сахарного диабета. Пациенткам с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом дополнительно рекомендуется отказаться от употребления алкоголя, сахара, продуктов с глютеном [11]. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declare that there is not conflict of interests.