Early detection, differential diagnosis and prevention of complications of chronic inflammatory bowel disease

Full Text

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) по тяжести течения, частоте осложнений и летальности занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта, представляя собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии [1]. В понятие ВЗК обычно включаются язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). ЯК и БК - это болезни северных стран, и они более распространены среди городского населения [2]. К сожалению, поздняя диагностика, зачастую трудная дифференциальная диагностика и неадекватное лечение ВЗК приводят к высокой частоте осложнений, летальности и инвалидизации лиц трудоспособного возраста. По сравнению с ЯК БК трудно поддается лечению. Дифференциальная диагностика этих заболеваний весьма сложна. В отличие от ЯК, при БК поражение прямой кишки встречается в два раза реже, но сопровождается формированием глубоких язв и прерывистостью процесса, развитием осложнений в виде стриктур и свищей. Нередко даже применение всего спектра диагностических возможностей не позволяет однозначно высказаться в пользу одного из ВЗК [3]. Интенсивные исследования ЯК и БК ведутся с 1960-х годов, и уже тогда авторы подчеркивали сложности клинической и морфологической дифференциальной диагностики данных заболеваний. Авторы, серьезно занимающиеся проблемой ЯК и БК, отмечают, что клиника обоих заболеваний часто очень схожа. Указывается, что нередко поставить точный диагноз удается лишь при динамическом наблюдении [4]. К осложнениям БК относятся тонкокишечная обструкция, токсическая дилатация толстой кишки, внутрикишечные и тазовые абсцессы, свищи (перианальные, между терминальным отделом тонкой кишки и мочевым пузырем или влагалищем, внешние тонкокишечные, между петлями тонкой кишки, тонкой и толстой кишки и т.п.), перфорация стенки кишки, массивное ректальное кровотечение, карцинома тонкой или толстой кишки. Сформированная илеостома может вызвать осложнения, связанные с обезвоживанием, в связи с чем появляется необходимость повторной операции для закрытия илеостомы [5]. Предполагаемая операция может проявить себя в последующем несостоятельностью анастомоза и развитием окклюзии тонкой кишки, которую некоторые авторы связывают либо с внутренними грыжами вокруг стомы, либо с появлением спаек в непосредственной близости от стомы [6]. Осложнения, такие как раздражение, перистомальное поражение кожи или выпадение стомы, хорошо описаны в литературе [7]. Закрытие илеостомы связано с более длительной госпитализацией, а некоторые авторы сообщают, что это может увеличить стоимость лечения [8]. Кроме того, сформированный противоестественный анус, даже временный, может влиять на восприятие пациентом своего тела, что может иметь психологические последствия [9]. Возможные осложнения, вызванные постоянной стомой, и связанные с этим изменения в организме, могут негативно сказаться на качестве жизни пациентов. Анкетирование показало, что, несмотря на наличие постоянной стомы, качество жизни было восстановлено у основной массы пациентов после тотальной проктоколэктомии (total proctocolectomy) [10]. Наконец, при сравнении подвздошно-резервуарно-анального анастомоза (ileal pouch-anal anastomosis - IPAA) и тотальной проктоколэктомии относительно функционального статуса после операции обнаружили значительные дополнительные преимущества первой в выполнении повседневной деятельности (занятия спортом, сексуальная и социальная деятельность) [11]. IPAA является процедурой выбора для пациентов с ЯК. Создание J-анастомоза легче и обычно имеет аналогичный уровень осложнений и функциональные результаты, как и при других типах анастомозов. Сформированный анастомоз с помощью сшивающего аппарата IPAA имеет лучшие результаты по сравнению со сшитыми вручную IPAA, а также более низкий риск развития дисплазии или рака. Таким образом, J-анастомоз - наиболее предпочтительная методика для большинства хирургов. У пациентов, которые отказались от повторной операции из-за осложнений после первой, повторная операция с формированием J-анастомоза может быть выполнена с хорошими результатами [12]. На данный момент отмечается тенденция к активизации научных исследований и практического использования комплексной терапии больных ВЗК как в нашей стране, так и за рубежом. Это связано, прежде всего, с тем, что только хирургическое вмешательство не позволяет добиться приемлемых результатов с учетом большого количества таких больных на поздних стадиях заболеваний [13]. Применение хирургического лечения в качестве основной тактики не позволяет достичь удовлетворительных результатов в лечении поздних стадий ВЗК, которые могут иметь признаки малигнизации, так как локальное иссечение пораженного участка может завуалировать клиническую картину и дать временное улучшение, наряду с параллельным распространением метастазов и повышением шансов появления рецидива. Отдавая должное хирургическому методу лечения как основному, все же нет оснований надеяться, что благодаря только его усовершенствованию удастся достичь существенных успехов в плане улучшения отдаленных результатов в лечении поздних стадий ВЗК, при которых проявляются опухолевые процессы. Местное удаление опухоли не исключает развитие рецидивов и метастазов в различные сроки после операции. Так, через 6-18 мес после хирургического вмешательства возникают локальные рецидивы у 24-40% и отдаленные метастазы - в 68-75% случаев, в первую очередь в печень [14]. В настоящее время в большинстве развитых странах мира традиционные рентгенологические методики исследования, ранее считавшиеся «золотым стандартом», такие как исследование тонкой кишки с помощью естественного пассажа бариевой взвеси, контрастная бариевая клизма, одномоментное двойное контрастирование толстой кишки - имеют ограниченное применение в силу скудной и малоспецифичной картины на ранних стадиях заболевания, лучевой нагрузки. Методики достоверны лишь в выявлении очевидных изменений на поздних стадиях заболевания, таких как: сужений просвета кишки, снижения эластичности стенки, грубой деформации рельефа слизистой, изменения анатомического положения, формы и контуров кишки [15]. Применяются также методики энтероклизмы. Энтероклизма является довольно инвазивной и обременительной методикой, которая требует тщательной подготовки кишечника (диетические ограничения, использование слабительных средств). Из-за высокой дозы ионизирующего излучения частое применение рентгенологических методов не подходит для наблюдения в динамике за молодыми пациентами, которые в основном и страдают ВЗК. Качество диагностики ВЗК увеличилось благодаря внедрению видеокапсульной эндоскопии и двойной баллонной эндоскопии. Обе методики позволяют подробно визуализировать слизистую оболочку тонкой кишки. Дополнительным преимуществом эндоскопии является возможность взятия биопсии и проведение терапевтических лечебных мероприятий (например, дилатации стриктуры, прижигания кровоточащих язв). Традиционная илеоколоноскопия с биопсией считается наиболее доступным и ценным инструментом в диагностике и последующем наблюдении пациентов с поражением толстой и подвздошной кишки [15, 16]. Поскольку при ЯК в основном поражается слизистая оболочка толстой кишки, колоноскопии вполне достаточно для диагностики болезни и оценки активности воспалительного процесса. Ограничением выполнения полного обследования является наличие стриктур, осложняющих течение заболевания, и тяжелое течение ЯК, при котором повышается риск развития кровотечений или перфораций. Колоноскопия информативна и при БК с поражением толстой кишки, но в 27,8% случаев не эффективна в диагностике поражения подвздошной кишки [17]. Одним из последних новшеств в визуализации слизистой оболочки толстой кишки стала хромоэндоскопия, позволяющая более детально рассмотреть изменения, благодаря распылению на поверхности слизистой красителей (метиленовой синьки, индигокармина, фиолетового кристаллического). Комбинацию флюоресценции и эндоскопии используют для выявления ранних изменений при БК и ЯК [18, 19]. Ни одна из перечисленных методик не позволяет определить состояние всех слоев стенки кишки и изменений за ее пределами при ВЗК. Наиболее точными в оценке ВЗК (как у пациентов с уже установленным диагнозом, так и при подозрении на БК и ЯК) являются современные неинвазивные методы исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и ограниченно инвазивные, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Они дают возможность получить изображение стенки кишки в продольном и поперечном сечении, оценить просвет и состояние стенки кишки, висцеральной жировой клетчатки, артериальных и венозных сосудов, лимфоузлов. Исходя из материалов последних публикаций, в США отдается предпочтение методу КТ, в Европе более широко используют УЗИ и МРТ. УЗИ является рекомендуемым наиболее доступным, распространенным и недорогим методом первичной диагностики ВЗК тонкой кишки, особенно у детей. К недостаткам метода следует отнести определенную зависимость полученных результатов от опыта и навыков оператора, а также технические сложности выполнения УЗИ у пациентов с метеоризмом, тучных и неподвижных больных. Альтернативный, но более дорогостоящий метод - МР-энтерография, наиболее информативен в определении степени активности воспалительного процесса. КТ-энтерография - точный, повсеместно используемый метод, позволяющий получить отображение стенки кишки и внекишечного распространения заболевания, является наиболее эффективным, быстрым и приоритетным диагностическим тестом в группе соматически тяжелых пациентов. Ограничением в применении КТ-энтерографии является ионизирующее излучение, особенно при многократном использовании методики в динамике ВЗК у молодых пациентов [20]. Следует, однако, заметить, что начальные проявления ВЗК могут быть едва различимы и находиться за пределами разрешающей способности любого из высокотехнологичных методов исследования. Научный поиск в лучевой диагностике ВЗК сконцентрирован на поиске оптимальных методов. В большей степени представляет интерес вопрос последовательности применения КТ и МРТ при постановке диагноза, дифференциальной диагностики и прогнозирования состояния больного в будущем. Прогноз при ЯК определяется тяжестью самого заболевания, наличием осложнений, требующих хирургического вмешательства, а также высоким риском развития рака толстой кишки. Риск малигнизации при ЯК определяется 4 основными факторами: • длительностью заболевания (более 8 лет при тотальном колите, более 15 лет при левостороннем колите); • распространенностью воспалительного процесса (тотальный колит) и тяжестью заболевания; • возрастом первого обострения (моложе 30 лет); • сочетанием с первичным склерозирующим холангитом [21]. Прогноз при БК определяется наличием следующих факторов риска: • осложненная перианальная болезнь; • резекция толстой кишки; • не менее 2 резекций сегментов тонкой кишки; • постоянная стома в течение 5 лет от момента уточнения диагноза; • курение (увеличивает необходимость в стероидах, иммуносупрессантах, хирургии); • протяженная тонкокишечная патология; • дебют в возрасте моложе 40 лет; • необходимость в стероидах в дебюте; • перианальная/ректальная патология; • стриктуры; • потеря массы тела более 5 кг в дебюте; • глубокие и протяженные язвы толстой кишки; • стероидозависимость [22]. Главным признаком ВЗК на КТ является утолщение кишечной стенки. В настоящее время утолщение стенки кишки более 3 мм расценивается как патологическое. Средняя толщина стенки кишки обычно выше при БК (11-13 мм) по сравнению с ЯК (7-8 мм), что может являться диагностическим ключом в дифференциальной диагностике изолированного заболевания толстой кишки. Эксцентрическое утолщение, поражение тонкой кишки и прерывистый характер изменений указывают на БК. Самые ранние проявления ВЗК носят поверхностный характер и не сопровождаются утолщением стенки кишки. Такие изменения могут находиться за пределами разрешающей способности КТ [23]. Степень накопления контрастного вещества стенкой кишки напрямую коррелирует с активностью воспалительного процесса. Признаком активного воспалительного процесса является интенсивное накопление контрастного вещества стенкой кишки после внутривенного контрастного усиления, а также повышение показателей плотности перивисцеральной жировой клетчатки. Выделяют два основных паттерна накопления контрастного вещества стенкой кишки: трансмуральный и слоистый. Трансмуральный паттерн характеризуется повышением показателей плотности всех слоев стенки кишки, слоистый - образованием двух или трех непрерывных утолщенных слоев, с формированием симптома «мишени», вследствие отека или жировой инфильтрации подслизистого слоя [24]. Чувствительность КТ в диагностике изменений тонкой кишки при БК варьирует от 80 до 88% [25]. Поверхностные повреждения (например, афтозные язвы) плохо различимы при КТ, что не позволяет ей занимать приоритетные позиции в диагностике легких форм ВЗК. В этих случаях наиболее информативным методом является колоноскопия, диагностическая точность которой соответствует 69% против 30% при КТ [26]. При этом КТ является общепризнанным «золотым стандартом» в обнаружении экстракишечных изменений, осложняющих течение ВЗК. Диагностика с помощью МРТ также имеет ряд своих особенностей. Толщина стенки кишки свыше 3 мм указывает на наличие патологии. Помимо исходного утолщения стенки, которое является основным критерием активного ВЗК, после внутривенного усиления отмечается патологическое накопление контрастного вещества стенкой кишки, что объясняется ее богатым кровоснабжением. В случае активного воспалительного процесса при ВЗК интенсивное накопление контраста стенкой кишки обусловлено усилением кровотока и повышением проницаемости капилляров в пораженных тканях. Слоистость кишечной стенки хорошо визуализируется при T2-ВИ-режиме с визуализацией доступных для оценки трех слоев стенки кишки: между двумя темными слоями, имеющими пониженный МР-сигнал, слизистой и собственно-мышечной оболочками, виден подслизистый слой в виде яркой полоски повышенного МР-сигнала, обусловленной отеком или жировой инфильтрацией. На T2-ВИ с подавлением сигнала от жира можно определить природу высокоинтенсивного сигнала: его стойкое присутствие указывает на наличие отека в активную фазу заболевания, а полное исчезновение - на жировую инфильтрацию, являющейся маркером ремиссии. Показателями активности воспалительного процесса по данным МРТ, так же как и КТ, являются: утолщение и слоистый вид кишечной стенки, повышение МР-сигнала от кишечной стенки и окружающей жировой клетчатки после внутривенного усиления, регионарная лимфаденопатия и повышенная мезентериальная васкуляризация [27]. МРТ успешно и более эффективно, чем КТ, диагностирует такие экстрамуральные проявления заболевания, как свищи, абсцессы, пролиферацию фиброзной и жировой ткани, увеличенные лимфатические узлы. Благодаря высокому контрастному разрешению после внутривенного введения контрастного вещества абсцессы хорошо визуализируются на T1-ВИ при подавлении сигнала от жира [28]. Кроме того, разнообразие клинической картины, преобладание на определенных этапах заболевания внекишечных проявлений, отсутствие специфических методов диагностики часто приводят к большому количеству диагностических ошибок, что в свою очередь увеличивает продолжительность периода с момента возникновения первых симптомов заболевания до постановки правильного диагноза, к увеличению времени нетрудоспособности, инвалидизации и к смерти. Применение в дифференциальной диагностике ВЗК таких лучевых методов, как КТ и МРТ, может стать перспективным инструментом в оценке прогноза заболевания и тактики терапии [29]. Таким образом, на сегодняшний день дифференциальный диагноз при ВЗК по-прежнему основывается на междисциплинарном подходе, клинической оценке, стандартных маркерах, нижней и верхней эндоскопии, гистопатологии и рентгенологии. Точно так же, как существует постоянно растущая потребность в улучшении фармакологического лечения ВЗК, существует и потребность в разработке протоколов исследования с использованием современных методов визуализации на основе технологий КТ и МРТ с рациональной очередностью их применения, позволяющих своевременно диагностировать ВЗК и прогнозировать вероятность тяжелых осложнений.

About the authors

Sofya E. Dubrova

Moscow Regional Research Clinical Institute Vladimirsky

Email: dubrova.sofya@gmail.com
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

References

Supplementary files